4種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)胃癌根治術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

晏　佳，王亞旭

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院消化中心，重慶 401331；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸外科，重慶 400010)

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4種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)胃癌根治術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

晏佳1，王亞旭2△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院消化中心，重慶 401331；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸外科，重慶 400010)

[摘要]目的比較生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)(POSSUM)、p-POSSUM、o-POSSUM、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ) 4種評(píng)分系統(tǒng)在對(duì)接受胃癌根治術(shù)后患者的并發(fā)癥率和病死率中的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法通過使用POSSUM、p-POSSUM、o-POSSUM及 APACHEⅡ 4種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)306例術(shù)前或術(shù)中病理診斷已明確并接受胃癌根治術(shù)的患者進(jìn)行評(píng)估。對(duì)評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)能力將使用受試者特征面積(ROCs)、Hosmer-Lemeshowχ2 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果并發(fā)癥率總體為33.99%，POSSUM系統(tǒng)的預(yù)測(cè)并發(fā)癥率平均值為36.61%[總體實(shí)際值/預(yù)測(cè)值(O/E)=0.93，P>0.05，AUCs=0.79，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)P>0.05]。病死率總體為2.94%，p-POSSUM的預(yù)測(cè)病死率平均值為3.22%(總體O/E=0.91，P>0.05，AUCs=0.76，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)P>0.05)和o-POSSUM的預(yù)測(cè)病死率平均值2.32%(總體O/E=1.26，P>0.05，AUCs=0.88，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)P>0.05)相當(dāng)，與POSSUM的平均病死率預(yù)測(cè)值8.51%(總體O/E=0.34，P<0.05，AUCs=0.63，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)P>0.05)和APACHEⅡ的平均預(yù)測(cè)值10.31%(總體O/E=0.28，P<0.05，AUCs=0.63，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)P<0.05)相比，在預(yù)測(cè)病死率中有較高的價(jià)值。結(jié)論預(yù)測(cè)胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥率時(shí)POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)價(jià)值較高；預(yù)測(cè)病死率時(shí)p-POSSUM和o-POSSUM的預(yù)測(cè)價(jià)值較高。

[關(guān)鍵詞]胃癌切除術(shù)；評(píng)分系統(tǒng)；受試者工作特征曲線；受試者工作特征曲線下面積

全世界范圍內(nèi)最常見惡性腫瘤中，胃癌居第4位[1]。中國(guó)胃癌發(fā)病率存在明顯的地區(qū)和城鄉(xiāng)差別[2]。目前，胃癌的最有效治療方法仍為手術(shù)治療。在臨床診療活動(dòng)中對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)更顯重要。本研究將應(yīng)用生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)(physiological and operative severity score for enumeration of mortality and morbidity,POSSUM)、portsmouth-POSSUM(p-POSSUM)、oesophagogastric-POSSUM(o-POSSUM)、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)4種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)接受胃癌根治術(shù)的306例患者進(jìn)行分析。因上述4種評(píng)分系統(tǒng)中僅有POSSUM評(píng)分系統(tǒng)能對(duì)術(shù)后并發(fā)癥率進(jìn)行評(píng)估，故此研究?jī)H檢測(cè)POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的術(shù)后并發(fā)癥率的準(zhǔn)確性；在預(yù)測(cè)胃癌根治術(shù)后的病死率中作者將比較以上4種評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料對(duì)306例在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸外科接受胃癌根治術(shù)(D2術(shù)式)患者的資料進(jìn)行回顧性分析，以上患者的主刀醫(yī)師和一助均為同一組醫(yī)師，并在術(shù)前或術(shù)中行病檢確診為惡性腫瘤。將入院24 h內(nèi)因穿孔、出血、梗阻等原因接受手術(shù)的患者分為急診組，其他為擇期組。兩組患者手術(shù)方式等基線資料比較，見表1。

表1　兩組患者手術(shù)方式等基線資料比較

1.2方法

1.2.1圍術(shù)期處理術(shù)前對(duì)所有患者的生理學(xué)指標(biāo)進(jìn)行糾正、控制血糖、血壓，并留置胃管及尿管。術(shù)后所有患者均到ICU監(jiān)護(hù)24 h或更長(zhǎng)時(shí)間，并給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防感染和控制血糖、血壓等治療，待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房。

1.2.2評(píng)分系統(tǒng)POSSUM[3]評(píng)分系統(tǒng)由12個(gè)生理學(xué)指標(biāo)及6個(gè)手術(shù)學(xué)指標(biāo)組成，可預(yù)測(cè)手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥率及病死率；p-POSSUM[4]和專為胃食管癌設(shè)計(jì)的o-POSSUM在POSSUM的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，糾正POSSUM評(píng)分系統(tǒng)高估術(shù)后病死率的現(xiàn)象[4-5]，p-POSSUM通過不同的計(jì)算公式計(jì)算病死率[5-6]，o-POSSUM[7]通過重新篩選計(jì)算指標(biāo)和計(jì)算公式計(jì)算病死率；APACHE Ⅱ[8]評(píng)分系統(tǒng)包括12個(gè)急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分，并有研究證明可用于預(yù)測(cè)術(shù)后病死率。本次研究的評(píng)估數(shù)據(jù)是術(shù)前最新的檢查結(jié)果。

1.2.3術(shù)后評(píng)估術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥定義為手術(shù)并發(fā)癥。包括由手術(shù)切口引起但無(wú)全身系統(tǒng)反應(yīng)的局部并發(fā)癥和影響了全身系統(tǒng)或需再次手術(shù)的系統(tǒng)并發(fā)癥(表 2)；術(shù)后30 d內(nèi)的死亡即為手術(shù)死亡。共有9例因肺部感染、消化道出血、敗血癥等導(dǎo)致多器官功能衰竭的死亡患者，總體病死率為2.94%。

1.2.4評(píng)估方法評(píng)價(jià)評(píng)分方法效能的兩個(gè)特異性指標(biāo)包括分辨度(discrimination，DIS)和校準(zhǔn)度(calibration，CAL)。DIS 是指某一評(píng)價(jià)系統(tǒng)將可能死亡的患者與可能存活的患者區(qū)分開來(lái)的能力。臨床上通常用受試者工作特征曲線(ROC)下面積(AUCs)反映真陽(yáng)性率和假陰性率之間的關(guān)系。AUCs 越大，表明該評(píng)分方法的DIS 越大，AUCs≥0.8，模型有非常好的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，0.7≤AUCs<0.8，有臨床應(yīng)用價(jià)值；CAL 是指某一危重癥評(píng)價(jià)系統(tǒng)預(yù)計(jì)的院內(nèi)病死率(PHM )與患者實(shí)際病死率之間的吻合程度，通常用Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)(good of fit test)進(jìn)行評(píng)價(jià)，Hosmer-Lemeshowχ2擬合優(yōu)度檢驗(yàn)中P<0.05認(rèn)為預(yù)測(cè)校準(zhǔn)度不佳。如果一個(gè)病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)的DIS和CAL 均較高，說(shuō)明其特異性越高。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1POSSUM預(yù)測(cè)并發(fā)癥率情況POSSUM的總體預(yù)測(cè)并發(fā)癥率平均值為36.61%，實(shí)際并發(fā)癥率為33.99%，實(shí)際值/預(yù)測(cè)值(O/E)=0.93(P>0.05)，在各個(gè)亞組中并發(fā)癥率的O/E差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)并發(fā)癥率的AUCs=0.79，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，χ2=15.61，自由度7，P=0.46。POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)并發(fā)癥率的ROC，見圖1。

表2　術(shù)后并發(fā)癥分布情況(n)

表3　POSSUM預(yù)測(cè)不同亞組的并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

圖1　POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)并發(fā)癥率的ROC

2.24種評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)病死率情況實(shí)際病死率為2.94%(n=9)，POSSUM、p-POSSUM、o-POSSUM、APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)病死率分別為8.51%、3.22%、2.32%、10.31%。POSSUM和APACHEⅡ均過高預(yù)測(cè)各個(gè)亞組中的術(shù)后病死率(P<0.05)，p-POSSUM，o-POSSUM未過高預(yù)測(cè)術(shù)后病死率(P>0.05),見表4。p-POSSUM和O-POSSUM 的AUCs分別為0.76、0.88，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性較好，POSSUM和APACHE Ⅱ 的AUCs分別為0.63、0.63，有臨床應(yīng)用價(jià)值； Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)校準(zhǔn)度時(shí)，APACHE Ⅱ預(yù)測(cè)校準(zhǔn)度不佳(P<0.05)，其余3項(xiàng)評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)校準(zhǔn)度較高(P>0.05)，見表5、6，圖2。

表4　不同亞組中的實(shí)際病死率與預(yù)測(cè)病死率[n(%)]

表5　各評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)病死率的AUCs

圖2　4種評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)病死率的ROC

檢測(cè)結(jié)果變量χ2自由度PPOSSUM6.7770.45p-POSSUM4.4980.81o-POSSUM14.6850.51APACHEⅡ6.2470.03

3討論

雖然新型藥物的研發(fā)和手術(shù)方式及設(shè)備的改進(jìn)不斷減小了麻醉和手術(shù)過程中出現(xiàn)危險(xiǎn)性的風(fēng)險(xiǎn)。但患者自身的某種危險(xiǎn)因素不會(huì)隨著技術(shù)的進(jìn)步迎來(lái)太大的改變，如患有慢性疾病患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。所以選擇有預(yù)測(cè)價(jià)值的評(píng)分系統(tǒng)將在降低圍術(shù)期的并發(fā)癥率及病死率中起到明顯的指導(dǎo)作用。

在臨床使用過程中，POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的并發(fā)癥率及病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值有較好的表現(xiàn)。分析術(shù)后并發(fā)癥率時(shí)，本文發(fā)現(xiàn)POSSUM評(píng)分系統(tǒng)總體的預(yù)測(cè)值與實(shí)際值相似(O/E=0.93，P>0.05)、AUCs=0.79、Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)P>0.05，以上統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)均提示較好預(yù)測(cè)價(jià)值，同時(shí)在年齡、TNM分級(jí)和手術(shù)急緩的各個(gè)亞組中也有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。本文結(jié)果與文獻(xiàn)[9-10]利用POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)胃癌根治術(shù)后的并發(fā)癥率的結(jié)果相似(O/E值分別為0.99、0.83)，但與德國(guó)和英國(guó)報(bào)道的并發(fā)癥率(O/E值分別為0.52、0.40)結(jié)果相反[11-12]。作者認(rèn)為地區(qū)差異可能導(dǎo)致了上述結(jié)果的偏差，在預(yù)測(cè)亞洲患者的術(shù)后并發(fā)癥率中POSSUM可能有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

在術(shù)后病死率的預(yù)測(cè)中，POSSUM評(píng)分系統(tǒng)總體過高預(yù)測(cè)了病死率發(fā)生(O/E=0.34，P<0.05)。在中青年組中，術(shù)后病死率預(yù)測(cè)值過高的情況(O/E=0.10，P<0.01)與國(guó)外的結(jié)果相似[9,11-13]，提示該系統(tǒng)在預(yù)測(cè)低危人群時(shí)高估了病死率的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在TNM分級(jí)和手術(shù)急緩分組中，POSSUM預(yù)測(cè)低危人群和高危人群術(shù)后病死率時(shí)均出現(xiàn)過高估計(jì)現(xiàn)象(AUCs=0.63,Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)P>0.05)，以上指標(biāo)提示該系統(tǒng)的分辨度較差，校準(zhǔn)度尚可。出現(xiàn)以上差異，作者認(rèn)為可能原因是該系統(tǒng)的設(shè)計(jì)是用于預(yù)測(cè)接受普通手術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)性。但在胃癌根治術(shù)中，該系統(tǒng)中的手術(shù)嚴(yán)重程度分值過高，而該分值與病死率的預(yù)測(cè)值呈正相關(guān)；同時(shí)該評(píng)分系統(tǒng)的部分項(xiàng)目，如胸片，心電圖及Glasgow評(píng)分等，并不能較好反映接受胃癌根治術(shù)時(shí)可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)性。上述過高或過低的分值組成均可能造成POSSUM評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)術(shù)后病死率時(shí)的偏差。在預(yù)測(cè)各亞組和總體術(shù)后病死率中，p-POSSUM和o-POSSUM均有較高預(yù)測(cè)價(jià)值，從表4和表5中可得知p-POSSUM和o-POSSUM的預(yù)測(cè)分辨度較好(AUCs分別為0.76,0.88，P>0.05)，且o-POSSUM分辨度高于p-POSSUM，二者漸進(jìn)95%CI無(wú)重疊，提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)以上兩種評(píng)分系統(tǒng)均提示P>0.05，表明二者預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度較好。Gocmens等[13]在對(duì)接受胃癌根治術(shù)患者使用P-POSSUM預(yù)測(cè)術(shù)后病死率時(shí)出現(xiàn)過高預(yù)測(cè)上述風(fēng)險(xiǎn)的情況(O/E=0.70，P<0.05，AUCs=0.70)，而o-POSSUM卻有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值(O/E=0.90，P>0.05,AUCs=0.880)。以上差異作者考慮原因如下：(1)本次研究中的預(yù)測(cè)率與實(shí)際率差異雖然較大，但受樣本量較小的限制，相應(yīng)人數(shù)之間在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)差異分析時(shí)并無(wú)明顯差異。(2)本次評(píng)分系統(tǒng)中采用的數(shù)據(jù)均來(lái)源于最靠近手術(shù)時(shí)間的經(jīng)過術(shù)前糾正異常結(jié)果后的數(shù)據(jù)，與既往入院即采集數(shù)據(jù)的要求不同，術(shù)前經(jīng)過對(duì)生化指標(biāo)、血紅蛋白、白細(xì)胞、血糖等進(jìn)行糾正后，評(píng)分系統(tǒng)中的相應(yīng)加權(quán)分值有降低，故使得本次研究的術(shù)后預(yù)測(cè)病死率與國(guó)外相比更接近實(shí)際值，同時(shí)也解釋在急診組中術(shù)后病死率的預(yù)測(cè)值均較擇期組大的現(xiàn)象。本次研究中APACHE Ⅱ在預(yù)測(cè)接受胃癌根治術(shù)患者的術(shù)后病死率時(shí)表現(xiàn)較差，在任何亞組和總體分析中，其O/E值均較低，均P<0.05， AUCs=0.63，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)P<0.05，以上指標(biāo)綜合提示該評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)分辨度和預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度均較低，過高估計(jì)了本次接受胃癌根治術(shù)患者的術(shù)后病死率。以上現(xiàn)象的產(chǎn)生可能系該系統(tǒng)組成項(xiàng)目中未包括可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，如心血管方面的急性缺血性心電圖改變，嚴(yán)重哮喘的存在，患者當(dāng)前的營(yíng)養(yǎng)狀況和有無(wú)急性心肌梗死的病史[14]。同時(shí)，使用APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)要求使用數(shù)據(jù)應(yīng)為初入ICU時(shí)24 h內(nèi)最差的結(jié)果，該要求也同樣增加預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的偏差。

在本次調(diào)查接受胃癌根治術(shù)的患者中，POSSUM評(píng)分系統(tǒng)在術(shù)后并發(fā)癥率的預(yù)測(cè)中有較高價(jià)值；在預(yù)測(cè)術(shù)后病死率中，p-POSSUM和o-POSSUM有較高預(yù)測(cè)價(jià)值，其中o-POSSUM較p-POSSUM有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值，POSSUM和APACHEⅡ預(yù)測(cè)價(jià)值較差。但本次調(diào)查樣本量較小，需要更大量的樣本量來(lái)評(píng)價(jià)POSSUM和APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)在術(shù)后病死率預(yù)測(cè)中的價(jià)值。

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Predictive value of four kinds of scoring system to operative risk of gastric cancer radical operation

YanJia1,WangYaxu2△

(1.DigestionCenter,AffiliatedUniversity-TownHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing401331China;2.DepartmentofGastrointestinalSurgery,SecondAffiliatedHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

[Abstract]ObjectiveTo compare the values among the four scoring systems of physiological and operative severity score for enumeration of mortality and morbidity(POSSUM),portsmouth-POSSUM(p-POSSUM),oesophagogastric-POSSUM(o-POSSUM) and acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ(APACHEⅡ) in predicting the postoperative complications rate and mortality rate in the patients undergoing gastric cancer radical operation.MethodsA total of 306 adult cases of gastric cancer diagnosed by preoperative electronic gastroscopy or intraoperatively pathologic examination and undergone radical gastrectomy were evaluated by using the POSSUM,p-POSSUM,o-POSSUM,APACHEⅡ scoring systems.The area of under curve in receiver operating characteristic(ROCs) curve,Hosmer-Lemeshow χ2 test of goodness of fit,t-test and χ2-test analyses were used to evaluate the predictive ability of these scoring systems.ResultsThe overall complication rate was 33.99%,the mean predictive complication rates by POSSUM was 36.61%(O/E=0.93，P>0.05，AUCs=0.79，Hosmer-Lemeshow test P>0.05).The overall mortality rate was 2.94%,the mean predictive mortality rate of p-POSSUM was 3.22%(O/E=0.91，P>0.05；AUCs=0.76，Hosmer-Lemeshow test P>0.05) and which of o-POSSUM was 2.32%(O/E=1.26，P>0.05，AUCs=0.88，Hosmer-Lemeshow test P>0.05),showing that their predictive mortality rates were similar and these two scoring systems had higher value for predicting mortality rate compared with 8.51% in POSSUM(O/E=0.34，P<0.05，AUCs=0.63，Hosmer-Lemeshow test P>0.05) and 10.31% in APACHE Ⅱ(O/E=0.28，P<0.05，AUCs=0.63，Hosmer-Lemeshow test P<0.05).ConclusionThe POSSUM scoring system has a higher value for predicting the complication rate following radical surgery of gastric cancer.And both the p-POSSUM and o-POSSUM scoring systems have a higher value in predicting postoperative mortality than the other two scoring systems.

[Key words]radical gastrectomy;scoring system;receiver operating characteristic curve;area under the curve

作者簡(jiǎn)介：晏佳(1985-)，住院醫(yī)師、助教，碩士研究生，主要從事消化系統(tǒng)疾病的診治研究。△通訊作者，Tel:13640588378；E-mail：269606450@qq.com。

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.017

[中圖分類號(hào)]R730.56

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)06-0775-04

(收稿日期：2015-06-22修回日期：2015-10-11)