經后路防滑鋼板結合空心釘治療單髁Hoffa骨折的療效分析

閔　競,王群波,馬坤龍

(重慶醫科大學附屬永川醫院骨科　402160)

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經后路防滑鋼板結合空心釘治療單髁Hoffa骨折的療效分析

閔競,王群波△,馬坤龍

(重慶醫科大學附屬永川醫院骨科402160)

[摘要]目的探討經后路防滑鋼板結合空心螺釘治療單髁Hoffa骨折的療效，并系統分析Hoffa骨折的損傷機制、臨床診斷、治療方法及臨床隨訪結果。方法回顧性分析2009年3月至2014年4月該院采用抗滑鋼板結合空心螺釘治療9例單髁Hoffa骨折患者的影像學資料和臨床資料。結果所有骨折均在術后4個月內愈合。患者平均隨訪時間為34個月(24～50個月)。7例獲得解剖復位，2例獲得滿意復位。所有患者均未發現復位喪失及固定失敗。術后早期發現傷口感染1例，抗感染1周內傷口愈合。隨訪中發現1例患者發生膝關節僵硬伴疼痛。按KSSs評分標準，膝關節預后功能優4例，良4例，差1例。結論防滑鋼板結合空心螺釘固定Hoffa骨折可對抗股骨髁承受的強大剪切力，具有固定可靠、可早期負重功能鍛煉等優點。

[關鍵詞]Hoffa骨折；防滑鋼板；空心螺釘

Hoffa骨折是指股骨髁冠狀面骨折，按AO/OTA分型，股骨髁冠狀面骨折分型為33-B3型，單純的Hoffa骨折比較少見，通常伴有股骨髁上、顆間骨折，多為高處墜落傷、車禍傷等高能量損傷時膝關節屈曲剪力所致[1-3]。Hoffa骨折屬于關節內骨折，容易發生移位且不穩定，因此其治療原則為切開復位、內固定，能使患者早期負重活動，避免關節僵硬。目前臨床上常采用2枚或多枚空心螺釘經前路或后路固定，認為采用空心螺釘固定具有創傷少、并發癥少及固定可靠等優點[4-5]。但是單純空心螺釘固定Hoffa骨折穩定有限，臨床上已有固定失敗的臨床報道[6]。本院2009年3月至2014年4月收治的9例單髁Hoffa骨折均采用經后路、防滑鋼板結合空心螺釘固定，該方法固定可靠，患者可早期下床負重，臨床隨訪結果滿意，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧分析本院2009年3月至2014年4月收治的105例手術治療累及股骨髁骨折的病例，19例診斷為Hoffa骨折，其中4例伴有股骨髁上、髁間骨折予以排除，2例伴有股骨近端骨折予以排除，1例伴有雙髁Hoffa骨折予以排除，2例伴有重度骨關節炎予以排除，另1例為病理性骨折予以排除，因此共9例患者納入本次研究(表1)。本組資料，男7例，女2例，平均年齡41歲(28～59歲)。外側髁骨折6例，內側髁骨折3例。致傷原因：摩托車禍傷5例，高處墜落傷2例，重物砸傷2例。膝關節合并傷：半月板損傷6例，其中需要手術修復3例。按Letenneur骨折分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型2例，Ⅲ型3例。所有患者術前均行膝關節正側斜位X線檢查及膝關節三維CT檢查，必要時行膝關節MRI檢查(圖1)。所有患者均行切開復位、防滑鋼板結合空心螺釘內固定術，累及內髁骨折采用膝關節后內側入路，累及外髁骨折采用膝關節后外側入路。術中詳細記錄手術時間、出血量(表2)。

1.2手術方法患者取仰臥位，全身靜脈麻醉成功后，患側大腿根部上氣囊止血帶。股骨外側髁骨折取膝關節后外側入路，膝關節屈曲約30°。在膝關節外側面做一弧形切口，逐層分離，保護腓總神經，暴露股骨外側髁及外側髁近端7 cm。游離腘繩肌腱并將其牽向后方，顯露關節囊后側，縱行切開關節囊和滑膜，顯露關節囊。清除骨折斷端血腫、增生纖維組織，生理鹽水反復沖洗。直視下復位滿意后，采用直徑2.0 mm的克氏針予以臨時固定，逐次擰入半螺紋松質骨空心拉力螺釘，進釘方向由后向前，C臂X線機透視確認螺釘沒有傳出前側關節面后，將擰入的空心螺釘進行埋頭處理，并拔出克氏針。然后選擇長度適中、直徑為3.5 cm的重建鋼板經過塑形后放置股骨近端后側固定，鋼板不超過股骨髁關節面，保證股骨髁遠端至少有1枚螺釘固定。C臂X線機透視骨折復位滿意、內固定在位后，放置橡膠血漿引流管、修復關節囊，逐層關閉切口。對于股骨內側髁骨折取膝關節后內側入路，膝關節屈曲約30°，在膝關節內側面做一弧形切口，略向前凸，逐層分離，顯露股骨內側髁及股骨髁近端7 cm。復位及固定方法同上。

表1　患者一般臨床資料

表2　患者術中、術后臨床資料

A：正位X線片；B:側位X線片；C：CT掃描。

圖1術前膝關節正、側位X線片及CT橫斷面掃描

1.3術后處理術后使用第1代頭孢類抗生素24 h預防感染， 血漿引流管于48 h后拔除。術后第2天即開始使用膝關節CPM機進行限制性的膝關節功能鍛煉，同時鼓勵患者行股四頭肌等長收縮鍛煉及踝關節背伸跖屈活動；術后6周開始患肢部分負重進行膝關節鍛煉，術后8周根據情況進行完全負重鍛煉。患者術后第4、8、12周及第6月、12月來本院門診隨訪，之后每1年隨訪1次。隨訪內容包括膝關節功能檢查及影像學檢查。骨折復位質量及影像學隨訪結果均在膝關節正位片、側位片上進行。膝關節預后功能評分按照Knee Society Clinical Scores(KSSs)標準，在術后第24個月時評定(圖2)。

A：正位；B:側位。

圖2術后膝關節正、側位X線片

2結果

患者平均住院時間為11 d(10～16 d)，所有患者骨折均在術后4個月內愈合。患者平均隨訪時間為34個月(24～50個月)。患者平均手術時間為104 min(80～130 min)，平均出血量為350 mL(250～420 mL)。術前MRI發現6例患者伴有半月板損傷，術中探查發現3例半月板嚴重撕裂，均予以修復。術后早期發現傷口感染1例，抗感染2周內傷口愈合。隨訪中發現1例患者發生膝關節僵硬伴疼痛。所有患者均未發現復位喪失及固定失敗。7例獲得解剖復位，2例獲得滿意復位。按KSSs評分標準，膝關節預后功能優4例，良4例，差1例，優良率達89%。

3討論

Letenneur等[7]按骨折線位置及走向將Hoffa骨折分為3型，分類的初衷是預測哪些類型的股骨髁骨折會進展到缺血性壞死，但是目前沒有充足的文獻證明股骨髁的缺血性壞死的發病率與骨折類型有相關性。Ⅰ型：累及整個后髁并平行股骨后側皮質的垂直骨折，腘肌腱、腓腸肌外側頭或內側頭及交叉韌帶仍然附著于各自的股骨髁起點上；Ⅱ型：與髁基底部平行的骨折，骨折塊可能完全在關節內，而且腘肌腱、腓腸肌外側頭或內側頭及交叉韌帶可能不再附著于各自的股骨髁起點上；Ⅲ型：股骨后髁斜行骨折，上述韌帶或肌腱仍然附著于各自的股骨髁起點上。

Hoffa骨折通常由高能量創傷引起，但是確切的損傷機制尚未明確。有學者認為作用在股骨髁的垂直剪切暴力是其損傷機制[8]。當高處墜落傷或車禍傷時，膝關節會發生高度屈曲，此時股骨髁會受到來自脛骨平臺的軸向作用力，該作用力轉化成股骨髁的垂直剪應力導致Hoffa骨折。但也有學者提出Hoffa骨折是同時受到垂直剪應力及扭曲暴力共同作用的結果[9]。目前，這種損傷機制后者被廣泛接受。此外，由于膝關節的生理性外翻，導致外側髁無論在生物力學方面還是解剖學方面均較內側髁更容易發生骨折。

Hoffa骨折的診斷非常具有挑戰性，而且極易漏診。因為投照重疊的影響，從膝關節正位片及側位片很難確診，尤其是骨折移位不明顯時[10]。在標準正位片上，與未受損的股骨髁相比，受損的股骨髁可能表現出髁內翻或外翻的現象，雙髁排列不整齊；在標準側位片上，兩個股骨髁不再重疊，但是容易受膝關節投照體位的影響。膝關節斜位片可能有助于發現輕微移位的股骨髁骨折。當高度懷疑存在Hoffa骨折而又無法確診時，膝關節CT斷層及矢狀面掃描是其診斷、分類的金標準。在本組資料中，有1位患者曾在當地醫院漏診，但膝關節持續疼痛、活動受限來本院就診，行膝關節CT掃描后得以確診。

Hoffa骨折的手術指針尚未統一，但是切開復位內固定術是骨折獲得穩定的最佳途徑。Hoffa骨折屬于關節內骨折，骨折塊極不穩定，其治療原則應是解剖復位、堅強固定。保守治療常導致骨折繼發移位、畸形愈合及不愈合的風險性[11-12]。目前，Hoffa骨折的手術入路仍具有爭議。一般累及外側髁的骨折采用外側入路，累及內側髁的骨折采用內側入路。膝關節臏旁入路是治療Hoffa骨折最常用的手術入路[13]。膝關節側方入路、膝關節后內側或后外側入路也經常用Hoffa骨折的治療[14]。有學者認為雖然膝關節臏旁入路可以實現前方復位、固定，但對于后方骨折塊粉碎、向后移位明顯的患者很難做到直視下解剖復位。因此他們推薦采用股肌下方前內測入路治療股骨內髁較粉碎的骨折，因為該入路可以廣泛的暴露關節面，并可以直視股骨內髁后方，利于骨折復位、固定，而且該入路利于保護股骨內側髁的血供，潛在性減少了股骨髁缺血壞死及骨不愈合的風險性。在本組病例中，筆者分別采用膝關節后外側入路及膝關節后內側入路治療累及股骨內外側髁的骨折，并取得了滿意療效。這兩種入路都能很好地暴露受累的股骨髁及關節面，與膝關節臏旁入路相比，不會破壞膝關節周圍動脈網及伸膝裝置[15]。

很多臨床研究報道了采用兩枚松質骨空心拉力螺釘由前向后或由后向前固定Hoffa骨折，均取得了滿意的臨床療效[16]。然而生物力學研究發現，螺釘采用后前向固定較前后向固定具有更強的抗剪切能力[13]。采用空心拉力螺釘一般需要埋頭處理，但會損傷軟骨面。因此有學者建議使用無頭加壓螺釘固定Hoffa骨折。然而，無頭加壓螺釘的缺點是直徑小、長度短，因此需要多枚才能達到堅強的固定，但增加了骨質損傷及手術費用。一般認為，采用兩枚直徑為3.5 mm或6.5 mm的空心拉力螺釘固定Hoffa骨折能提供較強的穩定性，但是近來固定失敗的報道使2枚螺釘的固定穩定性受到了質疑。對于Hoffa骨折，受損的股骨髁會持續受到膝關節屈伸時矢狀面產生的生理性剪切應力及內外翻應力。空心螺釘固定能實現骨折塊的加壓，但可能無法對抗較強的生理性剪應力，這也是空心螺釘固定股骨髁失敗的根本原因。因此，在本研究中筆者均采用兩枚直徑3.5 mm的松質骨空心拉力螺釘固定骨折塊，同時在股骨髁及股骨遠端后方放置一塊直徑3.5 mm的重建鋼板用于對抗股骨髁受到的生理性剪應力，防止骨折塊向后滑動。李衛華等通過生物力學研究認為，防滑鋼板結合空心拉力螺釘固定Hoffa骨折的力學穩定性優于單純空心拉力螺釘固定。在本組9例患者，7例獲得了解剖復位，2例獲得了滿意復位，而且在臨床隨訪中沒有發現復位喪失及固定失敗病例。膝關節預后功能獲優6例，良2例，優良率達到89%。瞿杭波等使用空心松質骨拉力螺釘結合支撐鋼板內固定治療Hoffa骨折取得了滿意的臨床療效，認為該固定方式具有固定牢靠、并發癥少、可早期進行功能鍛煉療效好等優點，值得臨床推廣應用。張喜海等亦認為采用螺釘聯合鋼板抗滑固定治療Hoffa骨折，具有顯露直觀、固定堅強、可早期功能鍛煉等優點。

因此，筆者認為采用防滑重建鋼板結合后前向空心拉力螺釘固定Hoffa骨折能夠很好地對抗股骨髁受到的生理性剪應力及內外翻作用力，有效防止骨折斷端再次移位。穩定的固定可以確保患者較早地進行膝關節屈伸功能鍛煉，從而可以防止膝關節粘連僵硬，盡可能獲得良好的膝關節功能。

總之，Hoffa骨折是罕見的關節內損傷，很容易漏診。膝關節斜位片及三維CT對 Hoffa骨折的確診及手術計劃的制訂有很大幫助。膝關節后內側和后外側入路可以避開重要神經血管直視骨折端及關節面，是安全的手術入路。防滑鋼板結合空心螺釘固定Hoffa骨折可對抗股骨髁承受的強大剪切力，具有固定可靠、可早期負重功能鍛煉等優點。

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Analysis on effect of posterior anti-rotation plate combined with cancellous screw for treating unicondylar Hoffa fracturern

Min Jing，Wang Qunbo△， Ma Kunlong

(Department of Orthopedics,Affiliated Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University,Chongqing 402160,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of posterior anti-rotation plate plus cancellous screws for treating unicondylar Hoffa fracture and to systematically analyze its injury mechanism,clinical diagnosis,treatment method and clinical follow up results.MethodsThe imageological and clinical data in 9 cases of unicondylar Hoffa fractures treated by anti-rotation plate plus cancellous screws from March 2009 to April 2014 were retrospectively analyzed.ResultsAll fractures were healed within 4 months.The average follow up time of the patients was 34 months(24～50 months).Seven cases obtained the anatomic reduction and 2 cases got the satisfactory reduction.The reduction loss and fixation failure were not found in all the cases.One cases of wound infection occurred early after operation and healed within 1 week after anti-infection.One case of knee joint ankylosis complicating pain occurred during the follow up period.According to the KSSs scoring standard,the knee joint prognosis function scores were excellent in 4 cases,good in 4 cases and poor in 1 case.ConclusionUsing anti-rotation plate combined with cancellous screws for conducting the Hoffa fracture fixation can confront the strong shear force beard by femoral condyle with the advantages of rigid fixation,reliability fixation and early weight bearing functional exercise.

[Key words]Hoffa fracture;anti-rotation plate;cancellous screws

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.09.019

作者簡介：閔競(1981-)，碩士，主治醫師，主要從事創傷骨科的研究。△通訊作者,E-mail:wqb631113@163.com。

[中圖分類號]R274.1

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)09-1213-03

(收稿日期：2015-09-08修回日期：2015-12-20)