薄型股前外側皮瓣修復術后舌體缺損的效果分析

鮑光輝，裴賽敏，劉　靜，張俊卿

(湖南省常德市第一人民醫院口腔科　415000)

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薄型股前外側皮瓣修復術后舌體缺損的效果分析

鮑光輝，裴賽敏，劉靜，張俊卿

(湖南省常德市第一人民醫院口腔科415000)

[摘要]目的探討薄型股前外側皮瓣修復術后舌體缺損的效果，分析影響患者預后的危險因素。方法選取48例舌癌患者作為研究對象，行舌癌根除術后同期行薄型股前外側皮瓣修復術；觀察薄型股前外側皮瓣存活情況、皮瓣供區愈合情況及受區功能恢復情況，分析影響患者預后的危險因素。結果術后薄型股前外側皮瓣成活率為93.75%，壞死率為6.35%，均為全瓣壞死，手術去除；皮瓣供區均為一度愈合；皮瓣供區術后瘢痕對患者心理創傷小、無明顯并發癥及愈合畸形；術后隨訪6個月，受區功能恢復良好，瘢痕隱蔽，皮瓣外形正常，黏膜化良好，舌體形態正常，舌體功能恢復良好。影響患者預后的術前危險因素：年齡、高血糖、血栓前狀態、吸煙史；術中危險因素：血管蒂過長、吻合血管組數；術后危險因素：術后引流及甾體類激素抗炎治療。結論薄型股前外側皮瓣修復術的療效確切，舌體功能恢復良好，皮瓣供區感覺功能障礙發生少，手術安全性高；但需嚴格把握手術適應證、術前評估、嚴密隨訪及及時處理。

[關鍵詞]舌腫瘤；薄型股前外側皮瓣；舌體缺損；修復

近年來，在致癌因素、神經精神因素及內分泌失調因素等多重作用下，導致舌癌發病率呈上升趨勢。舌癌作為口腔頜面部常見的惡性腫瘤，主要類型為鱗狀細胞癌，其惡性程度高、浸潤生長快及擴散復發風險高，對患者的咀嚼功能、吞咽功能、語言交流、舌體活動度造成顯著影響[1]。舌癌病灶多處于舌緣，呈浸潤性生長，癌細胞易通過頸部淋巴結擴散；在常規放化療的基礎上，主要通過行頸部淋巴結清掃術及腫瘤切除術，從而達到消除病灶及根治舌癌的目的。由于舌癌手術的創傷性大，存在不同程度的舌體缺損，影響患者的咀嚼功能、吞咽功能、語言交流、舌體活動度等，不利于提高患者的生活質量及改善預后。隨著舌體缺損的修復、功能恢復及解剖形態優化作為評價舌癌切除術療效的觀察指標，皮瓣移植成為舌體缺損修復的主流[2]。薄型股前外側皮瓣具有組織量豐富、抗感染、血管數量穩定、口徑大、蒂長、質地薄柔及易塑形等優點，被廣泛用于舌體缺損的皮瓣修復術[3]。本文旨在探討薄型股前外側皮瓣修復術后舌體缺損的效果，分析影響患者預后的危險因素。

1資料與方法

1.1一般資料選取本院2012年4月至2014年4月收治的48例舌癌患者作為研究對象；其中男30例、女18例；年齡42.5～78.0歲,平均 (55.0±4.5)歲；所有患者均確診為鱗狀細胞癌，其中低度分化9例、中度分化28例、高度分化11例；癌變病灶位于左側舌緣19例、右側舌緣25例、舌尖4例；舌體缺損范圍：小于半舌8例、半舌29例、大于半舌7例、全舌4例；所有患者術前均無放化療史。

1.2方法手術分兩組進行，一組行舌癌根除術，沿舌癌病灶邊緣安全邊界整體切除腫瘤組織及周圍結構，清掃頸部淋巴結及備用吻合的血管；另一組制備薄型股前外側皮瓣，根據旋股外側動脈的體表投影：于骼前上棘與骸骨外上緣連線中點和腹股溝韌帶中點連線的下2/3段，圍繞骼前上棘與骸骨外上緣連線中點繪制出皮瓣(圖1A)；從所繪制出皮瓣的外緣作切口、逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜；于股直肌深面的外側緣，骼前上棘與骸骨外上點連線中點周圍尋找穿支動脈，并在闊筋膜深面找到股直肌與股外側肌的間隙，于間隙中發現旋股外側動脈降支，沿著穿支血管追蹤分離深筋膜、肌肉，獲得足夠長且粗的血管蒂后，離斷血管蒂，將所需皮瓣整體切除；根據舌體缺損形態對皮瓣進行精細修整，將皮瓣邊緣與舌體進行對位縫合，修整血管蒂，在顯微鏡的介導下，將皮瓣動靜脈與皮瓣受區的動靜脈進行吻合(圖1B)；檢查皮瓣的供血情況，將負壓引流管置于瓣下及頸部，逐層縫合手術切口。術后給予抗感染、改善微循環、保持頭頸部制動、瓣下及頸部進行負壓引流及觀察皮瓣的形態結構。觀察薄型股前外側皮瓣存活情況、皮瓣供區愈合情況及受區功能恢復情況。

1.3統計學處理采用SPSS12.0軟件對數據進行統計分析，分析術前、術中及術后影響患者預后的危險因素，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1臨床治療情況術后薄型股前外側皮瓣成活45例，成活率為93.75%，術后出現3例皮瓣遠端或邊緣局部壞死，經清創及換藥后愈合、皮瓣存活；術后出現血管危象2例，經及時手術探查及修復缺損皮瓣存活；皮瓣壞死3例，壞死率為6.35%，均為全瓣壞死，手術去除；皮瓣供區均為一度愈合，術后20 d內皮瓣供區下肢均出現不同程度的肌肉收縮強度下降，2～5個月后皮瓣供區下肢運動不受顯著影響；皮瓣供區術后瘢痕對患者心理創傷小、無明顯并發癥及愈合畸形；術后隨訪6個月，受區功能恢復良好，瘢痕隱蔽，皮瓣外形正常，黏膜化良好，舌體形態正常，術后咀嚼功能、吞咽功能、語言交流、舌體活動度恢復良好。

A:取皮部位；B:術后圖片。

圖1取皮部位與術后圖片

2.2影響患者預后的危險因素薄型股前外側皮瓣修復術患者的性別、心力衰竭及腫瘤分期對患者預后無顯著影響(P>0.05)；患者是否并發皮瓣壞死與年齡、高血糖、血栓前狀態、吸煙史、血管蒂過長、吻合血管組數、術后引流及甾體類激素抗炎治療密切相關(P<0.05)；影響患者預后的術前危險因素為年齡、高血糖、血栓前狀態、吸煙史；術中危險因素為血管蒂過長、吻合血管數；術后危險因素為術后引流及甾體類激素抗炎治療(表1～3)。

表1　可能影響患者預后的術前危險因素

表2　可能影響患者預后的術中危險因素

表3　可能影響患者預后的術后危險因素(n)

3討論

舌體缺損的修復原則為恢復舌體的形態結構、愈合創面及恢復舌體咀嚼、吞咽、語言交流及舌體活動度等功能[4]。本研究中，運用薄型股前外側皮瓣對舌體缺損進行修復；薄型股前外側皮瓣的主要供血動脈為旋股外側動脈，其主干動脈恒定且旋股外側動脈的穿支血管易尋找；在顯微鏡的介導下，薄型股前外側皮瓣的動靜脈口徑與舌體受區血管高度吻合；薄型股前外側皮瓣蒂長、質地薄柔及易塑形，用于舌體修復的操作簡便，生物相容性高；同時，皮瓣供區的瘢痕隱蔽、腫瘤切除與皮瓣制備同步進行，節省了手術時間。趙蘇峰等[5]認為薄型股前外側皮瓣修復術的主要優勢為對皮瓣供區的主干血管創傷小，皮瓣供區的恢復程度高，不需植皮而可直接關閉愈合。本研究中，皮瓣供區均為一度愈合，術后皮瓣供區的愈合程度高、不良反應發生少；提示皮瓣供區感覺功能障礙發生少，具有為舌體缺損的修復提供皮瓣的可行性。通過薄型股前外側皮瓣可重塑舌體、重建張力性口底及維持舌體的高度、位置，最大限度地恢復舌體缺損的形態結構。本研究中，行薄型股前外側皮瓣修復術，隨訪6個月，患者的受區功能恢復良好，瘢痕隱蔽，皮瓣外形正常，黏膜化良好，舌體形態正常，術后咀嚼功能、吞咽功能、語言交流、舌體活動度恢復良好；提示薄型股前外側皮瓣修復術的療效確切，舌體功能恢復良好。

本研究中，術后薄型股前外側皮瓣成活率為93.75%，顯著大于皮瓣壞死率(6.35%)；提示薄型股前外側皮瓣修復術的療效確切，手術安全性高。但仍然存在皮瓣壞死的風險，與術前危險因素：年齡、高血糖、血栓前狀態、吸煙史；術中危險因素：血管蒂過長、吻合血管組數；術后危險因素：術后引流及甾體類激素抗炎治療等危險因素密切相關。Maguiea等[6]研究證實，皮瓣壞死的病理機制為血栓形成，與血管內皮損傷、血流動力學紊亂及血栓前狀態密切相關。老年人存在不同程度的血栓性疾病，血液的黏稠度增高及血流緩慢，在長時間全身麻醉的條件下，易并發靜脈血栓，激活凝血系統及增強血液的凝固性。白植寶等[7]研究認為，高血糖可改變免疫細胞的分化行為，抑制血管再生性免疫細胞的形成，增加炎性因子的形成，顯著增加血栓發生的風險。吸煙史不僅是血栓前狀態、動脈粥樣硬化的獨立危險因素，還可進一步增加血栓前狀態，誘發血栓形成[8]。由于血管蒂過長易出現扭曲、打折，影響皮瓣的供血，增加皮瓣出現動靜脈危象的風險；對此，應根據舌體缺損程度，適當地精細修整皮瓣及血管蒂；同時，皮瓣切取及移植過程中，需保持皮瓣的供血及減少創傷，保持皮瓣與受區血管高度吻合，避免管腔狹窄或痙攣。術后局部積液可導致局部炎癥壞死、侵襲皮瓣及皮瓣受區，引發血管危象；但可通過術后引流達到清創的療效；同時，可根據引流量及引流物的性質作為判斷患者預后的指標。術后運用甾體類激素抗炎治療，可抑制炎性反應，減輕血管內皮損傷程度及保護皮瓣的微循環，從而達到預防血管危象及皮瓣壞死發生的療效。

綜上所述，薄型股前外側皮瓣修復術的療效確切，舌體功能恢復良好，皮瓣供區感覺功能障礙發生少，手術安全性高；但需嚴格把握手術適應證、術前評估、嚴密隨訪及及時處理，提高患者預后。

參考文獻

[1]李遠輝，張光明，楊運發，等．股前外側皮瓣移植修復四肢及口腔頜面軟組織缺損[J]．中國組織工程研究與臨床康復，2010，14(44)：8323-8326．

[2]Gargiulo G,Testa G,Cacciatore F,et al.Moderate alcohol consumption predicts long-term mortality in elderly subjects with chronic heart failure[J].J Nutr Health Aging,2013,17(5):480-485.

[3]劉金兵，吳漢江，朱兆夫，等．游離股前外側肌皮瓣修復舌癌連續整塊切除術后缺損[J]．中國修復重建外科雜志，2010，24(1)：82-86．

[4]蔡智強，王杰群，李毅．股前外側肌皮瓣修復惡性腫瘤切除術后頜面部組織缺損30例[J]．中國醫藥指南，2012，10(20)：253-254．

[5]趙蘇峰，唐恩溢，蒲玉梅，等．削薄“L”型股前外側皮瓣修復舌癌術后缺損[J]．口腔醫學研究，2012，28(10)：1053-1055．

[7]白植寶，黃磊，王新亮．應用游離股前外側皮瓣重建舌癌術后組織缺損[J]．口腔頜面外科雜志，2014，24(5)：352-355．

[8]盧明星，孫國文，楊旭東，等．薄型股前外側皮瓣與前臂皮瓣修復舌體缺損的對比性研究[J]．中華整形外科雜志，2014，30(3)：164-167．

doi:·經驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.09.035

作者簡介：鮑光輝(1973-)，學士，主任醫師，主要從事頜面外科腫瘤方面的研究。

[中圖分類號]R739.63

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)09-1267-03

(收稿日期：2015-10-14修回日期：2015-12-27)