常規超聲聯合超聲造影對頸部淋巴結的定性診斷價值

彭曉瓊，涂　波，劉麗萍，李茂萍，蒲大容

(重慶醫科大學附屬第一醫院超聲科,重慶 400016)

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常規超聲聯合超聲造影對頸部淋巴結的定性診斷價值

彭曉瓊，涂波，劉麗萍，李茂萍，蒲大容

(重慶醫科大學附屬第一醫院超聲科,重慶 400016)

[摘要]目的探討常規超聲聯合超聲造影檢查在頸部良、惡性淋巴結定性診斷中的價值。方法對112例(129枚)頸部淋巴結進行二維、彩色多普勒超聲和灰階超聲造影檢查，根據病理結果分為良性和惡性兩組，比較兩組淋巴結的縱橫比、髓質是否偏心或消失、回聲類型、血供分布、造影增強模式及造影劑分布均勻度等超聲指標。結果良性組縱橫比多大于或等于2，皮質和髓質均勻對稱性增大，無微小鈣化，血供分布多為門型和無血流型，造影多為淋巴門和髓質先增強，呈離心性充盈；惡性組縱橫比多小于2，髓質偏心或消失，部分淋巴結實質呈高回聲，伴有囊性變和微小鈣化，血供以混合型和邊緣型血流為主，造影多呈非淋巴門和髓質先增強模式。兩組間上述超聲指標比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；其中非淋巴門和髓質先增強模式診斷惡性淋巴結的靈敏度和準確率最高，各項指標的陽性預測值也較高，但陰性預測值較低。結論常規超聲聯合超聲造影檢查對頸部淋巴結的定性診斷具有較高實用價值；多個指標綜合判斷可以提高對頸部良、惡性淋巴結的鑒別能力。

[關鍵詞]常規超聲；超聲造影；淋巴結；定性診斷

頸部淋巴結腫大在臨床上極為常見，既可以是獨立性疾病，也可以是全身性疾病的局部表現，正確鑒別腫大淋巴結的性質是臨床采取有效治療措施的關鍵。對于頸部淋巴結，臨床首選超聲檢查。本研究回顧性分析了112例共129枚頸部淋巴結的常規超聲及超聲造影特征，旨在探討超聲檢查在頸部良、惡性淋巴結定性診斷中的價值,現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年2月至2014年12月在本科行超聲檢查并獲得病理結果的112例患者，共129枚頸部淋巴結，患者年齡13～80歲，中位年齡45歲。淋巴結長徑4～59 mm，厚徑3～34 mm。其中反應增生性淋巴結30枚，結核性淋巴結6枚，轉移性淋巴結85枚(甲狀腺癌79枚，肺部鱗癌2枚，鼻咽癌3枚，乳腺癌1枚)，彌漫性大B細胞淋巴瘤7枚，朗罕細胞組織細胞增生癥1枚。所有患者均行二維超聲、彩色多普勒超聲和超聲造影檢查，造影前均簽署知情同意書。

1.2儀器與試劑使用GE Logiq 9和Philips iu22彩色多普勒超聲診斷儀，造影劑采用SonoVue(Bracco公司)，使用前注入生理鹽水5 mL，振蕩混勻后抽取混懸液2.4 mL，經肘靜脈團注，尾隨注射5 mL生理鹽水。

1.3方法患者取仰臥位，充分暴露頸前部。先行二維超聲檢查，觀察淋巴結大小、縱橫比、髓質是否偏心或消失、皮質回聲類型及分布是否均質，有無囊性成分及微小鈣化等。每個淋巴結在最大縱切面上測量其縱徑(L)和橫徑(T)，計算L/T。再行彩色多普勒超聲檢查，評價淋巴結內血供分布模式，并參照文獻[1]將淋巴結內血供分布模式分為：無血流型、淋巴門型(在淋巴門區探及血流信號及其發出的放射狀分支)、邊緣型(在淋巴結周邊探及血流信號及其發出的穿支)及混合型血流(同時顯示淋巴門型和周邊型血流)。最后進入超聲造影模式，連續動態觀察淋巴結內造影劑微泡的走行及分布特征，評價良惡性淋巴結的灌注模式及造影劑分布均勻度等指標。

表1　良惡性淋巴結二維超聲特征比較(n)

淋巴結呈高回聲，伴有囊性變和沙礫樣鈣化。

圖1轉移性淋巴結二維圖

淋巴結呈低回聲，血供豐富，呈樹枝狀血流。

圖2反應增生性淋巴結彩色血流圖

淋巴結呈高回聲，血供豐富，為邊緣型。

圖3轉移性淋巴結彩色血流圖

淋巴結呈極低回聲，血流呈門型。

圖4淋巴瘤腫大淋巴結血流圖

淋巴結內造影劑分布不均勻。

圖5轉移性淋巴結灰階超聲造影圖

淋巴結內造影劑分布均勻。

圖6淋巴瘤腫大淋巴結灰階超聲造影圖

1.4統計學處理使用SPSS13.0統計軟件，計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1二維超聲表現頸部良、惡性淋巴結二維超聲檢查結果見表 1。就淋巴結縱橫比而言，良性組多數 L/T≥2，惡性組多數 L/T<2，二者差異有統計學意義。良性組淋巴結髓質存在、不偏心者占83.3%(30/36)，惡性組髓質偏心或消失者占83.9%(78/93)。兩組淋巴結的皮質回聲類型也有差別，良性組淋巴結皮質呈低回聲，分布多均勻，未見微小鈣化，但3例伴有液性成分，為結核性腫大淋巴結；惡性組皮質仍以低回聲為主，但有25.8%(24/93)的淋巴結皮質呈高回聲，部分淋巴結內可見囊性成分和微小鈣化(圖1)，分別占22.6%(21/93)、33.3%(31/93)，均見于甲狀腺乳頭狀癌轉移性淋巴結，7枚淋巴瘤及1枚朗罕細胞組織細胞增生癥腫大淋巴結均呈極低回聲。

2.2彩色多普勒超聲表現頸部良、惡性淋巴結多普勒超聲檢查結果見表2。兩組淋巴結血供分布類型不同，良性組以無血流型和門型血流(圖2)為主，占83.3%(30/36)，5例表現為混合型，病理均為結核性腫大淋巴結；惡性組以混合型和邊緣型血流(圖3)為主，占74.2%(69/93)，但7例淋巴瘤及1例朗罕細胞組織細胞增生癥腫大淋巴結均呈較豐富的門型血流(圖4)。

2.3超聲造影表現頸部良、惡性淋巴結超聲造影檢查結果見表3。兩組造影劑灌注模式不同，惡性組以皮質先增強或紊亂增強為主，多數造影劑分布不均勻(圖5)，但7枚淋巴瘤及1枚朗罕細胞組織細胞增生癥腫大淋巴結均是淋巴門部先增強，且達峰值時增強均勻(圖6)；而良性組以淋巴結門和髓質先增強為主，呈離心性增強，多均勻分布。

2.4超聲檢查指標對頸部惡性淋巴結的診斷價值其中非淋巴門和髓質先增強模式診斷惡性淋巴結的靈敏度和準確率都最高，各項超聲檢查指標的陽性預測值也較高，但陰性預測值較低(表4)。

表2　良惡性腫大淋巴結彩色多普勒血供分布類型比較(n)

-：表示無數據。

表3　良惡性腫大淋巴結超聲造影特征比較(n)

-：表示無數據。

表4　超聲檢查各指標對頸部惡性淋巴結的診斷價值(%)

3討論

頸部淋巴結腫大臨床上很常見，其發病原因多樣，正確鑒別淋巴結的性質是臨床對相關疾病診治的關鍵。超聲檢查因其較高的分辨力和實時、方便等特點，應用最為廣泛。本研究針對頸部良、惡性淋巴結，首先采用常規超聲檢查。二維超聲結果顯示，兩組在縱橫比、髓質是否偏心或消失及皮質回聲類型幾方面均有顯著不同。良性淋巴結可因多種原因增大，但通常為皮髓質均勻性生長，體積增大但形狀基本保持不變，仍呈橢圓形；轉移性淋巴結因腫瘤細胞于周邊的輸入淋巴管入侵，早期表現為低回聲的皮質層不均勻增厚，繼而失去了正常的形態，髓質變形、變窄、偏心、移位、乃至消失；淋巴瘤及朗罕細胞組織細胞增生癥因異常淋巴細胞及朗罕組織細胞大量增生而致淋巴結腫大，正常形態消失。縱橫比用于評估淋巴結的形態，依據L/T<2和髓質偏心或消失判定為惡性淋巴結，其判斷結果與病理結果符合率分別為81.7%和83.9%，略高于文獻[2]報道的結果。

正常淋巴結皮質與周圍肌肉相比表現為低回聲。多數惡性淋巴結也表現為低回聲。因此低回聲不能作為淋巴結良惡性判定的指標。轉移性淋巴結皮質回聲與原發腫瘤密切相關。文獻[3-5]報道淋巴結皮質呈高回聲、淋巴結囊性變和出現微小鈣化是診斷轉移性淋巴結較特異的指標，尤其常見于甲狀腺乳頭狀癌和鱗癌轉移患者。由于其內癌細胞生長迅速，血供不足，出現壞死液化而無回聲。而淋巴結內微小鈣化和高回聲性質組織學上來源于其內部的砂粒體。惡性淋巴結因癌細胞浸潤、淋巴細胞及朗罕細胞大量增生使淋巴結內細胞成分增多，脂肪成分減少，淋巴結與周圍組織聲阻抗差增大，邊界多清晰銳利[6]。淋巴結結核也可因干酪樣壞死液化出現囊變[7]，但后者常粘連成串，或相互融合成簇狀，且由于周圍軟組織的水腫和炎癥使其邊界模糊，可能有助于鑒別。本研究良性組皮質均為低回聲，無微小鈣化，僅3例出現囊變，均見于結核性腫大淋巴結壞死液化；惡性組有25.8%的淋巴結皮質呈高回聲，22.6%呈囊實混合性改變，33.3%有微小鈣化，均見于甲狀腺乳頭狀癌轉移性淋巴結，而7例淋巴瘤及1例朗罕細胞組織細胞增生癥腫大淋巴結均呈極低回聲，可能因其內以細胞成分為主，間質成分較少，超聲反射較少而形成。

在彩色多普勒方面，良、惡性淋巴結血供分布模式存在不同。良性組以無血流型和門型血流為主，惡性組以混合型和邊緣型血流為主。淋巴結轉移早期，由輸入淋巴管入侵皮質的癌細胞釋放血管生成因子促進新生血管生成，外周血流增加，淋巴結門尚未侵犯，門型和邊緣型血流都存在而為混合型。隨著癌細胞進一步浸潤，淋巴結門被癌細胞取代，門型血流消失，表現為邊緣型血流[1,8]。因此當淋巴結邊緣血流增加或血管走形扭曲、增粗或變細等往往提示局部癌細胞的浸潤。本研究把混合型和邊緣型血供模式判斷為惡性，把無血流型和門型血供模式判定為良性淋巴結，與病理結果符合率為76.7%，說明血供分布模式是一個較好的判定淋巴結良惡性的指標。但值得注意的是結核性淋巴結常因中心部分壞死明顯而導致淋巴結門消失，形態改變，血流限于周邊，極易與轉移性淋巴結混淆；淋巴瘤及朗罕細胞組織細胞增生癥腫大淋巴結血供豐富，很少發生變性壞死及液化，可能與其間質內血管結構未被明顯破壞有關，其內血流多呈門型，與良性腫大淋巴結血流類型有重疊，因此，診斷時需結合二維指標綜合考慮，必要時還需結合穿刺病理學檢查。

超聲造影是近年來興起的一種新型超聲診斷技術，能反映淋巴結的微循環灌注情況。本研究良性淋巴結以均勻增強為主，造影劑主要分布在中央，向周圍發散；轉移性淋巴結主要表現為不均勻的周邊皮質先增強或紊亂增強。這與良惡性淋巴結的病理結構特點相關。良性淋巴結的血供主要由淋巴門進入，表現為中心向周邊的離心性增強。而轉移性淋巴結先是皮質被癌細胞侵犯，腫瘤新生血管生成，所以表現為皮質先增強或紊亂增強，但由于惡性浸潤性生長對周圍組織及新生血管的破壞、血管內血栓或癌栓的形成等均可造成血管分布不均勻[9]，因而造影劑分布不均勻。同時，腫瘤細胞的克隆性增生和腫瘤間質的增生，可使血管受壓，血栓形成，靜脈回流障礙等，血流灌注量較低，并易出現壞死，所以部分惡性淋巴結表現為微弱增強和無增強。本研究把皮質先增強、紊亂增強以及無增強模式判定為惡性標準，與病理結果符合率為82.9%，靈敏度和特異度分別為83.9%和80.6%，但陰性預測值較低。按此標準，6例結核性淋巴結均應考慮為惡性。但結合二維超聲特點，2例淋巴結內部伴有粗大鈣化，2例淋巴結有融合，且邊界模糊，3例淋巴結內部分有囊變，囊變部分邊界不清，形態不規則，內部透聲差，不同于甲狀腺癌的轉移性淋巴結囊變特點，后者囊變部分邊界多清晰，形態較規則，內部透聲好，且往往合并淋巴結實性部分呈高回聲或伴微鈣化，因此超聲最終正確診斷5例，誤診1例。文獻[10]報道，結核性淋巴結內出現對稱性壞死而呈現較特征性的“眼鏡征”增強模式，可以鑒別絕大部分結核性淋巴結。但淋巴結結核有3種基本病理變化：滲出性病變、增生性病變和壞死性病變，3種病理變化常混雜存在，在不同階段，多以某種病理改變為主并可以相互轉化[7]。本研究6例表現為不均勻增強，均未出現較典型的“眼鏡征”造影表現，可能與病變所處不同病理階段有關。惡性淋巴結中，7例淋巴瘤及1 例朗罕細胞組織細胞增生癥腫大淋巴結造影均表現為門部先增強，呈離心性充盈，達峰值時增強均勻，與良性淋巴結灌注模式相同，給二者鑒別診斷帶來困難。但前者淋巴結腫大明顯，以短徑為主，近圓形，門部偏心或消失，實質回聲極低，無壞死液化區，明顯不同于良性腫大淋巴結，可予以鑒別。但因病例數較少，有待進一步探討。

綜上所述，頸部良、惡性淋巴結疾病的常規二維和彩色多普勒超聲以及超聲造影特征有所不同，為其定性診斷和鑒別診斷提供了有價值的依據，但各項指標又有重疊和交叉，診斷時必須多指標聯合應用，綜合分析判斷以提高診斷正確率。

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Value of conventional ultrasound combined with contrast-enhanced ultrasound in qualitative diagnosis of cervical lymph nodes

Peng Xiaoqiong,Tu Bo,Liu Liping,Li Maoping,Pu Darong

(Department of Ultrasound， First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400016,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the value of conventional ultrasound combined with contrast-enhanced ultrasound in qualitative diagnosis of benign and malignant cervical lymph nodes (LNs).MethodsTotally 129 enlarged LNs in 112 cases were performed the 2-dimensional,color Doppler ultrasound,and grey-scale contrast-enhanced ultrasound(CEUS)examinations.LNs were divided into the benign group and malignant group according to pathologic results.The aspect ratio,eccentric medulla or medulla defect,echo type,blood supply distribution,contrast-enhancement pattern and distribution equilibriuym of contrast agent were compared between the two groups.ResultsThe most of aspect ratio in the benign LNs group were ≥ 2,the cortex and medulla were uniform with symmetric increase and without microcalcification,the blood supple was mainly the non-blood flow type or hilar type,in contrast-enhanced ultrasound,the majority were the early hilar and medullar enhancement,showing the centrifugally full filling;the most of aspect ratio in the malignant LNs group were <2,medulla was eccentric or loss,partial of LNs showed the increased parenchymal echo accompanied with cystic lesion and microcalcification,the blood supply was mainly the peripheral and mixed types,and the non-hilar and medulla started enhancement pattern.The ultrasonographic parameters mentioned above were statistically different between the two groups,in which the non-hilar and medulla started enhancement patterns had the highest sensitivity and accuracy for diagnosing malignant LNs,the positive predictive values of these parameters were higher,whereas the negative predictive values were lower.ConclusionThe conventional ultrasound combined with contrast-enhanced ultrasonography has a higher practical value in qualitative diagnosis of cervical LNs;the comprehensive judgment of multiple indicators can increase the differentiating ability for benign from malignant LNs.

[Key words]conventional ultrasound;contrast-enhanced ultrasound;lymph nodes;qualitative diagnosis

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.09.020

作者簡介：彭曉瓊(1976-)，碩士，主治醫師/講師，主要從事淺表器官疾病的超聲造影診斷。

[中圖分類號]R445.1

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)09-1216-04

(收稿日期：2015-09-21修回日期：2015-12-26)