封閉負壓引流技術(shù)聯(lián)合游離皮片植皮在糖尿病足感染創(chuàng)面的應(yīng)用研究*

耿艷俠,盧思英，劉　巖△

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德 067000;2.承德護理職業(yè)學(xué)院，河北承德 067000)

?

封閉負壓引流技術(shù)聯(lián)合游離皮片植皮在糖尿病足感染創(chuàng)面的應(yīng)用研究*

耿艷俠1,盧思英2，劉巖1△

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德 067000;2.承德護理職業(yè)學(xué)院，河北承德 067000)

[摘要]目的評價封閉負壓引流技術(shù)(VSD)聯(lián)合自體游離皮片植皮對于糖尿病足感染創(chuàng)面的治療效果。方法選擇糖尿病足感染需要植皮患者87例，其中對照組患者42例，試驗組患者45例。對照組患者給予非VSD治療，即藥物治療、換藥及外科清創(chuàng)；試驗組患者在清創(chuàng)的基礎(chǔ)上采取VSD治療。兩組患者均待感染創(chuàng)面有肉芽覆蓋時，采用郵票狀植皮或打包法植皮。比較兩組的創(chuàng)面治愈率時間、平均住院時間及平均住院費用等方面的差異。結(jié)果對照組與試驗組比較，創(chuàng)面愈合時間(48.4±5.2) d vs.(22.5±5.1)d,平均住院時間(40.2±5.2)d vs.(22.8±4.2)d、平均住院費用(33 652.8±211.4)元 vs.(24 633.1±142.3)元，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論VSD聯(lián)合游離皮片植皮是治療糖尿病足感染創(chuàng)面的有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]封閉負壓引流；游離皮片；糖尿病足；感染

糖尿病足感染是糖尿病常見并發(fā)癥之一，嚴重者可導(dǎo)致死亡[1-2]。糖尿病足在國外發(fā)病率為5.8%～6.3%，我國為2.8%～4.5%[3]。傳統(tǒng)治療方法是控制血糖，常規(guī)換藥，靜脈給予改善循環(huán)的藥物等對癥治療，但創(chuàng)面愈合慢，住院時間長，治療費用高，患者痛苦。封閉負壓引流技術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)是一種處理復(fù)雜難愈合創(chuàng)面的新技術(shù),被認為是糖尿病足感染創(chuàng)面的里程碑，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。由于糖尿病足創(chuàng)面屬于難愈性創(chuàng)面，足踝部皮膚薄，皮下脂肪及肌肉組織少，加之足部缺損修復(fù)要求高，需要有良好彈性、耐磨性和感覺，因此，植皮的選擇也很重要。本研究對承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手足外科2012年3月至2014年3月住院治療的糖尿病足感染患者共87例，其中45例采用VSD技術(shù)聯(lián)合游離皮片植皮，取得了良好療效,現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手足外科2012年3月至2014年3月住院治療的糖尿病足感染患者87例，分為對照組42例，VSD治療組(試驗組)45例。對照組：男24例、女18例，年齡39～72歲，平均(52.4±9.1)歲，糖尿病足病程1.5～4.5年，平均(3.4±1.9)年，Wagner分級3級5例，4級32例，5級5例；試驗組：男24例、女21例，年齡38～69歲，平均(52.5±7.8)歲，糖尿病足病程1.4～4.8年，平均(3.9±2.1)年，Wagner分級3級6例，4級32例，5級7例。所有患者行患肢彩色多普勒超聲檢查，均有血管內(nèi)膜增厚、節(jié)段性狹窄或閉塞等表現(xiàn)。納入標準：87例糖尿病患者診斷標準為1999年WHO制定的糖尿病診斷標準，糖尿足創(chuàng)面按照Wagner分級標準分為6級。0級：有發(fā)生足潰瘍的危險，皮膚無開放性病灶；1級：表面有潰瘍，臨床上無感染；2級：較深的潰瘍感染病灶，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染；3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；4級：骨質(zhì)缺損，部分趾、足壞疽；5級：足的大部或全部壞疽。本研究所有病例創(chuàng)面均為Wagner 3～5級。

1.2治療方法

1.2.1基礎(chǔ)治療所有病例均進行降糖治療，應(yīng)用胰島素或口服降糖藥，結(jié)合飲食治療控制血糖，空腹血糖控制在5.6～9.7 mmol/L，餐后2 h血糖控制在7.0～11.9 mmol/L。對高血壓、高血脂積極藥物控制，空腹血漿清蛋白大于30 g/L，生化指標基本正常，無酮癥。常規(guī)做創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏實驗，根據(jù)結(jié)果使用抗生素。徹底將創(chuàng)面壞死組織清除，根據(jù)感染創(chuàng)面的深度、面積、滲出量決定用藥量和用藥時間。如分泌物較多或者氣味惡臭時用雙氧水、碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗。

表1　兩組糖尿病足感染患者的基礎(chǔ)資料比較

1.2.2VSD治療在分泌物細菌培養(yǎng)陰性時，準備材料：VSD敷料套裝及中心負壓引流裝置。將VSD敷料剪至與創(chuàng)面形狀相似，覆蓋于創(chuàng)面上，如創(chuàng)面較深，須將VSD敷料填充至底部，將敷料用縫線固定于周圍皮膚上，用生物半透膜封閉覆蓋整個創(chuàng)面，連接中心負壓，根據(jù)創(chuàng)面大小、壞死程度、年齡等調(diào)節(jié)負壓為0.02～0.06 Mpa(-450～-150 mm Hg)[4]，老年、消瘦、凝血功能差的患者負壓值應(yīng)偏低，創(chuàng)面較大時，負壓值應(yīng)偏高。每日更換引流瓶，密切觀察引流液顏色及引流量，若引流出大量新鮮血液，則為小動脈或靜脈破裂，應(yīng)立即拆除VSD，對血管進行結(jié)扎，重新安裝。若塌陷的VSD敷料鼓起或半透膜下有分泌物積聚，則提示密封失效或負壓壓力不夠、消失、引流管受壓、三通未打開，需認真檢查并立即予以處理。

1.2.3游離皮片植皮當創(chuàng)面分泌物少，肉芽鮮艷、結(jié)實無水腫時進行游離皮片植皮：術(shù)前常規(guī)備皮，無菌技術(shù)下在大腿外側(cè)或腹部，用滾軸式取皮刀或鼓式取皮機取刃厚或薄中厚皮片后移植于新鮮肉芽創(chuàng)面上，根據(jù)創(chuàng)面的大小、部位選擇植皮方法，臨床多采用打包法植皮或郵票狀植皮，用無菌紗布加壓包扎，保證移植皮片與肉芽創(chuàng)面緊密貼合。術(shù)后觀察加壓是否有效，5 d左右給予首次換藥，以后根據(jù)游離皮片生長情況2～3 d換藥1次。

2結(jié)果

2.1兩組患者基礎(chǔ)數(shù)據(jù)比較性別、年齡、糖尿病足病程，糖尿病足創(chuàng)面Wagner分級相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表2　兩組糖尿病足感染患者不同治療效果比較±s)

2.2療效比較試驗組與對照組相比，創(chuàng)面愈合時間縮短，平均住院時間縮短，平均住院費用減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3出院隨訪出院后隨訪78例，1例電話號碼更換聯(lián)系不上，其余77例患者隨訪時間3～24個月，平均13個月。其中，對照組4例患者潰瘍復(fù)發(fā)，試驗組1例患者復(fù)發(fā)，均再次住院治療，其余73例患者能獨立或借助助行器、拐杖站立、行走，患者對療效滿意。

3討論

糖尿病足感染創(chuàng)面臨床上多指創(chuàng)面經(jīng)1個月以上治療未能愈合，也無愈合傾向者[5-6]，多發(fā)生于糖尿病、血管硬化、靜脈曲張、截癱長期臥床導(dǎo)致的壓瘡患者,隨著年齡的增加，發(fā)病率呈明顯上升趨勢。因其發(fā)病機制復(fù)雜、病程長、治療困難，也是導(dǎo)致糖尿病非創(chuàng)傷性下肢截肢的關(guān)鍵因素。有研究顯示，約85%的下肢截肢繼發(fā)于糖尿病足感染創(chuàng)面，因此，越早應(yīng)用先進的治療模式，總的預(yù)后越佳[7]。

VSD最先由1993年德國外科醫(yī)生Fleischmann提出，并用于四肢感染性創(chuàng)面的治療[8]。其優(yōu)勢明顯：(1)持續(xù)負壓狀態(tài)下刺激毛細血管再生，有效促進肉芽組織生長；(2)VSD能將創(chuàng)面壞死組織及滲液通過引流管排出體外，清除了影響氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)有效利用的障礙，減輕組織水腫，促進壞死組織和細菌清除[9]；(3)VSD技術(shù)變開放性創(chuàng)面為閉合性創(chuàng)面，能阻止外部細菌進入創(chuàng)面，保證了創(chuàng)面內(nèi)和皮膚的水蒸氣正常透出，有效預(yù)防了常規(guī)換藥和引流導(dǎo)致的感染及院內(nèi)交叉感染[10]；(4)VSD治療還可產(chǎn)生壓迫作用，可對抗負壓吸引力引起的創(chuàng)面滲出過多[11-12]；(5)無需天天換藥，降低了醫(yī)護人員的工作量，一次負壓封閉成功后可保持3～7 d有效，既減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)，又很大程度上緩解了患者的心理壓力。

二期植皮時，手術(shù)時機的選擇和植皮方法的選擇非常重要。術(shù)前要保證局部感染得到有效控制、創(chuàng)面血運良好，肉芽組織紅潤鮮艷，觸之結(jié)實，是植皮術(shù)順利進行的首要條件[13]。本組45例患者中，6例因創(chuàng)面床準備不充分，首次植皮失敗，進行了多次換藥及二次植皮。

在植皮方法的選擇上，對于創(chuàng)面較小、局部條件較好的可采用局部皮瓣及局部筋膜轉(zhuǎn)移皮瓣,且要把握好皮瓣的長寬比,一般控制在1.0∶0.7以內(nèi),否則容易出現(xiàn)遠端部分壞死；筋膜島狀皮瓣設(shè)計方法要嚴格依照點(旋轉(zhuǎn)點)、線(軸心線)、面(供區(qū)面積)的方法，且受蒂部的限制,修復(fù)足遠端的創(chuàng)面較困難。游離皮片植皮克服了上述缺點與不足，可根據(jù)移植的部位、面積、創(chuàng)面情況等進行合理、恰當?shù)倪x擇，彌補了遠端修復(fù)血供不足帶來的局限性，更容易與創(chuàng)面建立血液循環(huán)，生命力強，只要創(chuàng)面肉芽新鮮能良好生長[14]。

糖尿病足感染創(chuàng)面的治療一直是比較棘手的問題，需多學(xué)科綜合治療,VSD技術(shù)的應(yīng)用，減少了換藥次數(shù)，縮短了創(chuàng)面愈合時間和住院時間，降低了住院費用，減輕了患者的痛苦和負擔(dān)，為二期植皮創(chuàng)造了條件。在此基礎(chǔ)上，利用游離皮片移植易成活，供區(qū)取皮薄愈合快，極少發(fā)生感染的優(yōu)點，筆者認為游離皮片植皮對糖尿病足感染治療是一種有效修復(fù)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1]尚凱，王宗儒，萬吉云.負壓封閉引流技術(shù)在足踝部軟組織缺損并骨外露中的療效觀察[J].中國矯形外科雜志，2012，20(8)：759-760．

[2]呂福慶，劉險峰．VSD負壓引流術(shù)應(yīng)用于四肢創(chuàng)傷的療效觀察[J]．吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(7)：1446-1447．

[3]付小兵．糖尿病足及其相關(guān)慢性難愈合創(chuàng)面的處理[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2011．

[4]楊淑盈，單巖，鄭鑫，等．應(yīng)用“創(chuàng)面床準備”方案處理糖尿病足潰瘍的護理[J]．護士進修雜志，2012，27(10)：910-911．

[5]周建國，周亞平，姜興華，等．創(chuàng)面封閉式負壓引流(VSD)對四肢皮膚缺損組織外露創(chuàng)面療效的影響[J]．河南外科學(xué)雜志，2011，17(5)：11-13．

[6]農(nóng)月稠，黃秀祿，譚小燕，等．兩種引流管在糖尿病足難愈性潰瘍負壓創(chuàng)傷治療中的應(yīng)用[J]．中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18(13)：1562-1564．

[7]曾勇，簡華剛，宗建春，等．封閉負壓引流技術(shù)對人慢性創(chuàng)面組織中C-ski及Smad3表達的影響[J]．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2010，7(7)：704-707．

[8]高嵐，周文君，高小華，等．封閉負壓引流(VSD)技術(shù)治療糖尿病足創(chuàng)面的療效研究[J]．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，32(13)：2199-2200．

[9]楊淑盈，單巖，鄭鑫，等．應(yīng)用“創(chuàng)面床準備”方案處理糖尿病足潰瘍的護理[J]．護士進修雜志，2012，27(10)：910-911．

[10]任鵬，陳剛，阿不來提·阿不拉，等．封閉式負壓引流技術(shù)在下肢毀損傷中的應(yīng)用[J]．中國修復(fù)重建外科雜志，2010，24(8)：1021-1022．

[11]陳浩波，陳源，馬儉凡，等．應(yīng)用VSD技術(shù)在治療糖尿病足患者中的臨床療效觀察[J]．中國醫(yī)藥指南，2011，9(30)：290-291．

[12]鄭華，王群波．外固定支架結(jié)合負壓封閉引流技術(shù)治療脛腓骨骨折并骨筋膜室綜合征54例臨床分析[J]．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2013，35(20)：2171,2176．

[13]范啟申，周祥吉，劉玉杰．骨科顯微與微創(chuàng)手術(shù)學(xué)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：211．

[14]唐繼全，甘干達，陶智慧，等.負壓封閉引流后應(yīng)用皮瓣轉(zhuǎn)移治療開發(fā)性骨折創(chuàng)面[J].中華顯微外科雜志，2011，34(2)：154-156.

doi:·經(jīng)驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.09.032

* 基金項目：河北省承德市2012年科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃項目(20123133)。

作者簡介：耿艷俠(1978-)，碩士，主管護師，主要從事護理研究管理。△通訊作者，E-mail:765504470@qq.com。

[中圖分類號]R587.2

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)09-1260-03

(收稿日期：2015-09-18修回日期：2015-12-22)