腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管切開取石T管引流術后結石復發相關因素的 Logistic回歸分析

呂運海,張煥常,宋朝陽,申林杰

(河南省安陽市第五人民醫院普外科　455000)

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腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管切開取石T管引流術后結石復發相關因素的 Logistic回歸分析

呂運海,張煥常,宋朝陽,申林杰

(河南省安陽市第五人民醫院普外科455000)

[摘要]目的觀察腹腔鏡膽囊切除(LC)聯合膽總管切開取石T管引流術(LCHTD)后結石復發情況，探討影響LC+LCHTD后結石復發的相關因素。方法回顧性分析2007年1月至2014年1月在該院行LC+LCHTD術治療的247例膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床及隨訪資料，對可能影響LC+LCHTD后結石復發的相關因素進行單因素和多因素分析。結果247例患者中共有37例復發，復發率為14.98%；單因素分析顯示：術后結石復發與患者年齡、結石數量、膽總管直徑、是否行碎石術、膽總管擴張、膽囊管擴張、合并炎癥等因素有關(均P<0.05)；Logistic多因素回歸分析顯示：膽總管直徑大于或等于1.5 cm、膽總管擴張、膽囊管擴張、合并炎癥是術后結石復發的獨立危險因素。結論LC+LCHTD術治療膽囊結石合并膽總管結石后結石復發受多種因素影響，應認真評估患者術后復發的風險，并積極采取干預措施以降低術后結石復發率。

[關鍵詞]膽囊結石；膽總管結石；腹腔鏡膽囊切除；膽總管切開取石T管引流術

目前，腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)聯合膽總管切開取石T管引流術(laparoscopic video choledochoiberscopic hepatocholangiolithotomy T-tube drainage，LCHTD)因其創傷小、術后感染率低、恢復快等優點，已被廣泛應用于膽囊結石合并膽總管結石治療，并取得較滿意的近期療效，但術后仍存在部分患者出現結石再發，需再次行手術治療，增加了患者身心痛苦及經濟負擔[1-2]。目前，關于膽囊結石合并膽總管結石行LC+LCHTD治療后結石復發的影響因素的研究尚無統一定論，故本研究旨在探討膽囊結石合并膽總管結石患者行LC+LCHTD治療后結石復發的影響因素，以期為術后結石復發的防治提供參考性意見,現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2007年1月至2014年1月在本院行LC+LCHTD治療的247例膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床及隨訪資料，其中男135例，女112例；年齡19～78歲，平均(57.28±7.63)歲。所有患者術前均經臨床表現、實驗室檢查及腹部超聲、CT等影像學檢查明確診斷為膽囊結石合并膽總管結石，均具有LC+LCHTD適應證，臨床及隨訪資料完整。

1.2方法入院后常規記錄患者性別、年齡、并發癥等一般情況及臨床表現、輔助檢查結果等情況。所有患者均在腹腔鏡下切除膽囊，切開膽總管前壁，插入纖維膽道鏡，結石較小的直接網籃取石，結石較大的則行碎石術后取出。退出纖維膽道鏡后，于膽總管內放置T型管引流，并注入造影劑觀察是否有殘余結石，無結石殘余者采用4-0可吸收線間斷縫合膽總管切口，治療6周后行T管造影檢查均未見結石殘余。所有患者術后均接受隨訪，觀察患者結石復發情況，隨訪時間為1～5年。結石復發標準為術后 6 個月以上，患者出現相關臨床表現并經腹部超聲、CT等影像學檢查證實為結石復發。

1.3統計學處理采用SPSS17.0統計軟件進行分析，單因素分析采用χ2檢驗，對單因素分析具有統計學意義的相關因素行Logistic多因素回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1LC+LCHTD術后結石復發情況247例患者中，術后共有37例患者結石復發，復發率為14.98%。其中1年累積復發率為2.43%(6/247)，3年累積復發率為8.10%(20/247)，5年累積復發率為14.98%(37/247)。

2.2LC+LCHTD術后結石復發的單因素分析單因素分析顯示，術后結石復發與年齡、結石數量、膽總管直徑、是否行碎石術、膽總管擴張、膽囊管擴張、合并炎癥等因素有關(均P<0.05)；性別、病程、膽總管結石類型、結石直徑等因素與術后復發無相關性(均P>0.05)，見表1。

表1　LC+LCHTD術后結石復發相關因素的單因素分析[n(%)]

2.3LC+LCHTD術后結石復發的Logistic多因素回歸分析膽總管直徑大于或等于1.5 cm、膽總管擴張、膽囊管擴張、合并炎癥是LC+LCHTD術后結石復發的獨立危險因素，而結石數量、膽總管擴張、膽囊管擴張與術后結石復發無關，見表2。

表2　LC+LCHTD術后結石復發的Logistic多因素回歸分析分析

3討論

近年來，隨著人們飲食習慣和生活方式的轉變，膽囊結石和膽總管結石作為消化系統常見和多發疾病，其發病率呈升高趨勢[3]。膽囊結石合并膽總管結石的發病率約為15%，與單純性膽囊結石或單純性膽總管結石相比，其病因、發病機制及病情均較復雜，增加了LC+LCHTD的治療難度，術后更易復發[4]。LC+LCHTD術后結石復發的原因復雜多樣，往往同時存在多個因素，且多個因素相互作用，導致臨床術后結石復發的防治存在一定的難度，故分析膽囊結石合并膽道結石行LC+LCHTD治療后結石復發的影響因素，尋求有效的防治方法，對減少術后結石復發具有十分重要的意義。

目前，關于膽囊結石合并膽總管結石術后結石復發影響因素的研究結論不一[5-7]。年齡對LC+LCHTD術后復發影響的爭議較多，一般認為老年患者因病程較長，機體膽管長期處于炎癥狀態，導致膽管乳頭炎性狹窄、管壁毛躁，使膽汁引流不暢，易形成結石，且老年患者大多合并各種基礎疾病，器官功能出現退行性變化，術后易出現膽囊炎、膽管炎、結石復發等并發癥[8-9]。本研究結果顯示，年齡大于或等于60歲的患者術后結石復發率明顯高于年齡低于60歲者，提示60歲以上患者LC+LCHTD術后結石復發的風險相應增多。但本研究多因素分析顯示年齡與術后結石復發無明顯相關，故年齡對LC+LCHTD術后結石復發的影響仍有待于深入研究。本研究結果顯示，膽總管直徑大于或等于1.5 cm、膽總管擴張、膽囊管擴張均為LC+LCHTD術后結石復發的獨立危險因素，與國外多項[10-12]研究結果一致，分析其原因可能與膽總管直徑增大、膽總管擴張、膽囊管擴張均可導致膽管的正常運動功能下降或喪失有關[13]，亦可能與其可降低膽汁的流體靜力，使膽汁流速緩慢或引流不暢，導致膽汁中的有形成分更易發生沉積有關。此外，本研究發現合并膽囊炎、膽管炎等炎癥亦是LC+LCHTD術后結石復發的獨立危險因素，可能與膽囊和膽管處于慢性炎癥狀態時其吸收、分泌膽汁的功能減弱，導致膽汁淤積，增加細菌逆行感染的風險，而膽汁中細菌大量繁殖可使膽汁成分和構成發生一系列變化，進而促進膽固醇結石形成有關[14]。本研究結果顯示，結石數量大于或等于10個、術中碎石術的患者行LC+LCHTD術后結石復發率顯著升高，分析其原因可能為結石多發的患者膽汁中膽固醇較易析出結晶和成核，本身具有結石形成的傾向和體質，故術后仍較易形成結石，而術中行碎石術的患者術后結石復發率高的原因可能是碎石術后形成的微小碎石易在膽管管壁上黏附，術中較難觀察，故易存在殘留，且碎石術可對膽管壁造成一定的機械損傷，均可能成為術后結石復發的潛在因素。

綜上所述，LC+LCHTD治療膽囊結石合并膽總管結石后結石復發是多種因素共同作用的結果，應認真評估患者術后復發的風險，并積極采取干預措施以降低術后結石復發率。

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doi:·經驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.09.033

作者簡介：呂運海(1963-)，學士，副主任醫師，主要從事肝膽外科方面的工作。

[中圖分類號]R575.6

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)09-1262-03

(收稿日期：2015-09-22修回日期：2015-11-02)