醫師多點執業

鄧揚敏

摘 要：醫療資源分配不合理是造成社會看病貴看病難的主要原因，分級診療的提出無疑為解決看病難看病貴開出藥方，但如何讓優秀的醫生走向基層是急需思考的問題。放開醫生自由執業，讓基層醫生能夠留住患者，專家愿意到基層提供診療服務。推進醫師多點執業模式，配備相關法規、政策，嚴格考核多點執業過程。合理布局醫療服務資源，實現分級有序就醫和資源配置的優化。

關鍵詞：多點執業；分級診療；資源配置

一、醫師多點執業成分級診療探索之路

（一）醫師多點執業國外現狀

由于地域文化差異、歷史變遷、政治制度、經濟發展速度的不同，各國醫療管理體制與方式各有差異，對于醫生在多個地點執業的對策和方法都有區別。

美國文化歷來崇尚民主，公平自由的原則使醫師多點執業成為全國普遍且正常的現象。美國以州為單位進行醫生行醫資格的合法認證注冊，醫生注冊成功后就可以在本州內不同的醫療機構行醫。其具體規定醫師在離本院5小時路程區域內可開展多點執業，醫師多點執業情形是常態。

德國理念先進，設備技術發達。醫療體制中設立醫師的“巡診制度”。絕大多數德國醫生都至少在兩家醫療機構出診行醫。為確保醫療體系的穩定性，德國衛生部門對醫生外出執業分院外醫師制度、急救值班制度、開業醫師代理制度，并在多點執業時間上有確切的相關規定。

英國對待醫師的執業情況和相關政策比較寬松，醫生和醫院之間不存在嚴格的行政隸屬關系。只要醫生具備一定的資格，經驗豐富，即進入NHS系統的醫師工作7年后就能到其他醫療機構行醫。針對不同級別及資歷的醫生會有不同的規定，但只要完成所屬醫療機構的工作，遵守相應秩序，其余時間可自由支配。

（二）醫師多點執業與分級診療

1.醫師多點執業內涵

醫師多點執業是指符合標準的醫生，合法注冊兩個及以上執業機構，并在上述機構按照所注冊的執業類別，在所規定的執業范圍內從事行醫活動。目的在于讓有資格的醫生充分發揮自身潛力，也能在服務過程中獲得合理的報酬[2]。衛生部在《關于醫師多點執業有關問題的通知》中對醫師多點執業的類別做了明確規定，分為政府指派醫生完成任務、醫療機構合作以及主動受聘的醫師個人行為三類[3]。政府指令任務包括支援災區和急救中心站、醫療機構對口支援等；醫療機構合作是為合理醫療資源配置，實現各地區就醫的可及性，在多個醫療機構之間通過協議等方式開展醫療合作；醫師個人行為是指符合一定條件的醫師經有關衛生行政部門同意后，在兩個以上醫療機構坐診。

2.醫師多點執業的原因及必要性

（1）實現醫生行醫自由

按照傳統的觀念，醫生職位屬于事業單位編制，只能在一家醫院執業，沒有太多的行醫自由。隨著政策的頒布，多點執業制度開始實行，醫生可以在不同醫療機構之間自由流動，合理自由行醫。

（2）提升醫生勞務價值

以往，我國醫院體制執行“以藥養醫”，醫院的大部分收入是靠藥品和相關輔助檢查所獲得的，而醫生的勞務收入所占比例不多。醫生工作強度大，風險高，待遇卻偏低，服務價值沒有很好的體現，勞動與收獲不成正比。新醫改提倡醫藥分家，這意味著“以藥養醫”將成為歷史，然而，醫院的收入受到影響后，醫生的收入也將受到很大的影響。多點執業機制能夠較好的將醫生的技術水平與工作價值相結合，產生相得益彰的效果。

（3）促進基層醫療機構和民營醫院的發展

各類科室的名醫、專家大多集中在大城市的公立三甲醫院，導致基層醫療機構（如社區醫院）和民營醫院的醫療技術人才稀缺，即使民營醫院科技設備先進，由于缺乏名醫坐診，仍然可能門可羅雀。通過醫師多點執業機制的實施，基層醫療機構和民營醫院可以合法聘請名醫、專家坐診，發揮積極外部效應，帶動全院醫務人員執業水平和服務質量。

二、醫師多點執業現狀及困境

（一）醫師多點執業現狀

2015年為了促進優質醫療資源平穩流動和科學配置，更好提供醫療服務，國家衛計委公布《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》，規定推進醫師合理流動及促進醫師多點執業有序規范開展。在國家公布《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》后，各省市也相繼制定出配套規則，但這一政策落實情況卻并不理想。作為全國試點最早的廣東省，醫師多點執業已推行6年，截至2014年年底廣東約4000多名醫師辦理多點執業注冊；北京約3000多名醫師申請多點執業，不到醫師總數量的5%[4]。并且在廣東等地方辦理多點執業登記的醫師中，大部分是退休醫生。（見表1）

（二）醫師多點執業困境

2015年政府試圖開放“多點執業”途徑，關閉“走穴”之窗，但效果卻并不理想，究其根本原因在于醫師多點執業政策不完善，醫生擔心影響自身發展。

1.醫院支持度較低

對醫院而言，提供機會與平臺將一名醫生培養成技術人才是需要許多資源與時間的，這種情況下，醫院自然不愿意辛苦培養出的醫生到別的醫院執業，為別的醫院服務，影響大醫院依靠優秀醫生壟斷醫療資源格局[5]。

對于醫生而言，由于現在大部分地區在落實醫師多點執業政策時仍采取注冊管理，醫生如果申請多點執業，有可能會引起領導不滿，進而影響績效考核與職務晉升。故這種醫師自由執業制度的落實與醫院支持力緊密相關，沒有醫院的大力支持，醫生出于理性經濟人考慮不會輕易到基層醫院執業。

2.醫療風險無法歸責

大部分醫院在出現醫療事故，病人要求賠償時，采取醫院與科室共同分擔的辦法，并且責任醫師承擔科室大部分費用。這種歸責模式下，一旦多點執業醫師在執業點出現醫療糾紛，如何確定責任，是否要承擔所有費用，這些問題還沒有具體規定，更沒有措施能保障執業醫生的權益。這種情況意味著醫師多點執業面臨更多風險，無法充分保證自身權益，減少醫師多點執業積極性。

3.缺少到基層執業的動力

醫生在不同層級醫院就診費用不同，有可能專家在省醫院出診費用為60元，但到基層卻只能收5元。醫生在基層醫院的就診費用完全有可能少于大醫院，并且醫生到其他地方執業更多是利用休息時間，對醫生而言是超負荷狀態，到其他醫院就診更多是處于經濟因素考慮，這種情況下醫生缺乏到基層執業的動力，影響醫生在基層醫院的服務熱情。

三、建議

（一）完善醫師多點執業相關法規政策

對于醫師多點執業試點過程中遇到的實際問題，國家相關機構應該引起重視。完善相關法律規定，適時出臺相應政策，規范、保障多點執業模式。降低醫師多點執業的風險，保障醫生權利義務，明確責任劃分。

（二）規范醫生收入，規避醫療風險

為防止醫生追逐利益或者發生漏稅行為，多點執業醫生的收入可以由所屬醫院進行統一管理、分配管理和納稅管理[6]。醫生在多點執業過程中，必須與每個工作機構簽訂一份合同，并且履行各機構的工作職責和規定。只有保證服務質量過后，才能獲得相應的報酬[7]。國家立法機構以及衛生部門應制定有針對性的規章對醫多點執業行為進行約束，避免醫師多點執業時職責不清，責任混淆，甚至發生趨利行為導致醫療環境混亂。

（三）加強醫院內部管理

1.建立高標準醫師多點執業準入制度

醫師在多點執業環節中既有權力更有義務。醫師必須嚴格審視自身實際醫療水平能否勝任多點執業的工作，這就需要相關部門建立多點執業醫師準入制度，并且各地方政府根據自身實際情況靈活制定相應的多點執業醫師準入制度，以實現資源的優化配置和良好的發展趨勢。

2.明確醫師多點執業的考核制度

申報多點執業的醫生需定期參與各執業機構的績效考核。全國范圍內建立多點執業醫師考核信息庫，內容包括考核的醫療機構名稱、考核方式、考核內容、考核獎懲處理結果等，并將考核情況向醫生參與的各個執業機構以及患者公開，全面監督考核多點執業的醫生。

參考文獻：

[1]李顯文.對我國分級診療模式相關問題的思考[J].衛生經濟研究，2015（3）：18-20.

[2]周琳，方邦榮，江揚等.醫師多點執業發生醫療糾紛的風險及預[J].解放軍醫院管理雜志，2012（12）：1121-1123.