不同呼吸末正壓水平對急性呼吸窘迫綜合征病人腦血管自動調節功能的影響

李國智

不同呼吸末正壓水平對急性呼吸窘迫綜合征病人腦血管自動調節功能的影響

李國智

四川省江油市九○三醫院( 四川江油 621700)，E-mail：2855954884@qq．com

摘要：目的 探討急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)病人不同呼吸末正壓(PEEP)水平對腦血管自動調節功能的臨床影響。方法 選擇2013年6月—2014年4月收治的47例ARDS病人作為研究對象，采用前瞻性研究的方法觀察不同PEEP水平時病人經顱多普勒檢查結果、肺部指標等變化情況。結果PEEP調整至(14．1±2．3)cmH2O后，病人氧合指數(PaO2/FiO2)、氣道峰壓(PIP)、氣道平分壓(Pplat)、中心靜脈壓(CVP)均顯著升高，差異有統計學意義(P<0．05)；調整前后病人心率、平均動脈壓(MAP)、最大血流速度(Vmax)、最小血流速度(Vmin)、平均血流速度(Vmean)、屏氣指數(BHI)、血氧分壓(PaO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2)比較差異無統計學意義(P>0．05)。結論 PEEP水平適當升高有助于改善ARDS病人肺部功能，且未加重病人腦血管自動調節功能損害。

關鍵詞：急性呼吸窘迫綜合征；呼吸末正壓；腦血流；腦血管調節功能

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)指的是機體在中毒、感染、休克或者受到創傷時出現的以肺毛細血管彌漫性損傷和急性肺間質性炎為主的臨床綜合征，ARDS起病急，病情進展迅猛，病人死亡率高達50%以上[1]。ARDS病人臨床表現主要有漸進性低氧血癥、呼吸困難、通透性肺水腫等，導致死亡率和致殘率均較高。因此，加強ARDS發生與進展的相關研究對改善病人預后具有重要意義。傳統治療方案是擴張病人氣道肺泡使得功能殘氣量明顯增加，糾正低氧狀態以及減少肺內分流，雖然具有一定的臨床療效，但當呼吸末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)水平過高時，病人腦血容量可能會顯著升高，對病人預后造成不良影響[2]。本研究分析ARDS病人不同PEEP水平對腦血管自動調節功能的臨床影響，旨在為臨床治療提供參考依據。

1資料與方法

1．1一般資料采用前瞻性研究的方法選擇2013年6月—2014年4月我院重癥醫學科收治的47例ARDS病人作為研究對象，均符合中華醫學會重癥醫學分會制定的急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南中規定的診斷標準[3]，病人年齡≥18歲，均簽署知情同意書，自愿參加本次研究。排除長期飲酒、吸煙，合并頸動脈狹窄、妊娠、腦卒中、腦出血、顱內感染以及側顳窗透聲差等較差病人。47例病人中男27例，女20例；年齡21歲～68歲(44．6歲±10．3歲)；基礎病情：膿毒癥11例，重癥肺炎14例，重癥胰腺炎7例，急性中毒3例，多發性創傷12例；APACHEⅡ評分11分～34分(23．2分±4．2分)。

1．2方法

1．2．1治療方法病人入院后均給予鎮痛、鎮靜、機械通氣治療，必要時給予加腎上腺素治療。

1．2．2PEEP選擇將病人入組時PEEP水平作為研究的基礎值，參照氧合法PEEP-FiO2調整PEEP，均采取控制性肺膨脹法進行肺復張，每隔4 h進行1次。PEEP-FiO2詳見表1。

表1　PEEP-FiO2調整表

1．2．3血流動力學和肺機械力學監測47例病人均給予橈動脈置管，采用心電監護儀對心率、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)等血流動力學指標進行監測；通過呼吸機對病人的氣道平臺壓(Pplat)、氣道峰壓(peak inflation pressure，PIP)值進行監測；抽取病人靜脈血5 mL，通過血氣分析儀檢測病人動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of arterial carbon dioxide，PaCO2)、血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)，并計算氧合指數(PaO2/FiO2)。

1．2．4經顱多普勒檢查病人取平臥位，采用GE Vivid 3彩色多普勒血流顯像儀進行檢查，探頭頻率為2 MHz，檢測腦血流速度(cerebral blood flow velocity，CBFV)和大腦中動脈最佳血流信號，準確記錄病人大腦中動脈收縮期的平均速度、舒張期速度、峰值速度、經皮血氧飽和度和血壓。將病人入組時的PEEP水平作為研究基線值，通氣5 min后，記錄即刻CBFV值，取樣容積深度和探頭位置保持不變，吸氣保持15 s，恢復呼吸，重復3次記錄吸氣末CBFV。按照許菲瑤等[4]的方法計算病人屏氣指數(breath holding index，BHI)；病人PEEP水平達到最佳值之后，重復上述步驟再次計算BHI。

2結果

2．1不同PEEP水平對病人肺部指標的影響PEEP調整后，病人PaO2/FiO2、PIP、Pplat均顯著升高，差異有統計學意義(P<0．05)；調整前后病人PaO2、PaCO2水平比較差異無統計學意義(P>0．05)。詳見表2。

表2　不同PEEP水平對病人肺部指標的影響(±s)

2．2不同PEEP水平對經顱多普勒檢查結果的影響PEEP調整后，病人CVP水平顯著升高，差異有統計學意義(P<0．05)；調整前后病人心率、MAP、Vmax、Vmin、Vmean、BHI比較差異無統計學意義(P>0．05)。詳見表3。

表3　不同PEEP水平對經顱多普勒檢查結果的影響(±s)

3討論

ARDS是一種非心源性急性缺氧性呼吸衰竭綜合征，具有起病急、病情進展快、死亡率高等特點，尤其是近幾年的HAN1、H7N9禽流感以及重癥急性呼吸綜合征等流行疾病中，ARDS是引發病人死亡的主要原因。臨床研究顯示[5]，適當的PEEP可以使得肺內分流明顯降低，有助于改善病人氧合情況。在本研究當中，將PEEP調整至(14．1±2．3)cmH2O后，病人的PaO2/FiO2、PIP、Pplat均顯著升高。其中PaO2/FiO2既是ARDS診斷指標，又反映了機體肺部損傷和肺部換氣、通氣功能障礙程度，PaO2/FiO2越高表示病人肺部功能恢復越好。PIP、Pplat是肺機械力學的重要指標，其水平高低反映ARDS病人肺部功能恢復情況，適宜的PIP、Pplat不僅可以為病人帶來滿意的氧合，而且有助于防范病人出現缺氧缺血性腦器官細胞和氣道黏膜損傷[6]。PEEP調整至最佳后，病人的肺部有顯著改善，表明PEEP水平適當升高有助于改善ARDS病人肺部功能。

隨著研究的逐步深入，研究學者發現，如果PEEP水平過高會導致病人腦灌注壓、顱內壓升高，可能會引起腦血管自動調節功能和腦血流發生改變，加重病情，對預后造成不良影響[7]。腦血管自動調節功能是機體內在保護機制，其主要作用在于當腦灌注壓或動脈血壓發生改變時，在腦血管自動調節功能作用下可以使得機體腦部血流動力學仍能維持相對穩定狀態，從而有效預防機體出現缺血性繼發性損傷。臨床研究顯示[8]，腦血管平滑肌張力與PaCO2水平、不同血管跨壁壓密切相關。通過經顱多普勒檢查可以清晰顯示機體顱內大血管血流、二維結構以及大動脈血流速度等情況，在屏氣試驗等刺激下觀察腦血流的變化情況，從而評估病人腦血管自動調節功能是否受損。

王紅軍等[9]研究報道，當BHI≥1．0時表明機體腦血管舒縮反應性較好，當BHI下降時頸動脈狹窄病人出現腦缺血事件的風險顯著升高。本研究中，PEEP調整前47例病人的BHI為0．87±0．21，表明ARDS病人存在腦血管自動調節功能不同程度受損。目前ARDS病人伴腦血管自動調節功能受損的機制尚未完全明確，可能與發生ARDS時病人血液循環障礙、血管緊張素Ⅱ升高、血管內皮功能障礙和肺血管內皮細胞損傷等有關[10]。將PEEP調整至14．1±2．3 cmH2O時，病人的BHI雖然出現一定程度降低，整體水平與PEEP調整前基本一致，同時，病人心率、MAP、Vmax、Vmin、Vmean與調整前比較差異無統計學意義，表明PEEP水平適當升高未加重病人腦血管自動調節功能損害。在臨床治療中有必要對ARDS病人腦血管自動調節功能、腦灌注壓進行監測，減少腦缺血事件的發生。

PEEP水平適當升高有助于改善ARDS病人肺部功能，且未加重病人腦血管自動調節功能損害。在隨后的研究中，可擴大樣本量，延長觀察時間，尋找不同疾病程度的ARDS病人最佳的PEEP水平，從而為臨床治療提供理論依據，以改善ARDS病人預后。

參考文獻：

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(本文編輯王雅潔)

中圖分類號：R563R255

文獻標識碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．03．029

文章編號：1672-1349(2016)03-0310-03

(收稿日期：2014-11-21)