強化胰島素治療對重癥顱腦損傷高血糖病人血糖水平與預后的影響

徐　軍，孫祥冬，馮　江，李　鍵，季　列

強化胰島素治療對重癥顱腦損傷高血糖病人血糖水平與預后的影響

徐軍，孫祥冬，馮江，李鍵，季列

上海華東醫院(上海 200040)，E-mail：xujun_26@sina．com

摘要：目的研究強化胰島素治療對重癥顱腦損傷(sTBI)高血糖病人血糖水平與預后的影響。方法選取2013年3月—2015年3月收入我院神經外科重癥監護室(NICU)的重癥顱腦損傷病人90例為研究對象，所有病人均經過MRI、CT 或手術確診為sTBI。隨機數字表法分為治療組和對照組，每組45例。兩組均進行綜合治療，對照組使用普通高血糖治療方法，治療組使用強化胰島素治療法，并對治療后病人胰島素使用天數、住院及機械通氣時間，治療過程中感染率、死亡率及低血糖發生情況，治療前及治療后5 d內兩組血糖水平，隨訪死亡率和存活率及格拉斯哥昏迷(GCS)評分進行比較。結果與對照組相比，治療組胰島素使用天數明顯縮短(P<0．05)，治療組可更快降低血糖；治療組機械通氣時間顯著短于對照組(P<0．05)。但兩組ICU 住院時間及總住院時間無統計學意義。治療后治療組血糖顯著低于對照組(P<0．05)。對病人隨訪6個月，兩組死亡率差異無統計學意義。與對照組相比治療組GCS評分為(3～5)分病人比例顯著降低，兩組差異具有統計學意義(P<0．05)。結論 強化胰島素治療可有效降低重度顱腦損傷病人的感染率，降低血糖發生率，減少胰島素使用及機械通氣時間，提高病人預后。

關鍵詞：重癥顱腦損傷；強化胰島素治療；高血糖；血糖水平；預后

重癥顱腦損傷(sTBI)為常見的臨床危重急癥，隨著科技的進步，工業及交通的快速發展，鈍器及交通致傷的sTBI發生率呈逐年增加的趨勢[1]。其具有發病快、并發癥多的特點[2]，致殘致死率較高[3]等特點。由于創傷及感染的刺激，易伴發高血糖[4]。研究表明[5]，格拉斯哥昏迷(GCS)評分低于8 分的sTBI病人均存在不同程度的血糖升高。本研究選取sTBI病人進行研究，評價強化胰島素治療對病人的臨床意義。

1資料與方法

1．1臨床資料選取2013年3月—2015年3月收入我院NICU的重癥顱腦損傷病人90例為研究對象，均經過MRI、CT 或手術確診為sTBI。男51 例，女39 例；年齡14歲～78 歲；損傷部位：29例腦干損傷，27例廣泛挫裂傷，23 例硬膜下血腫，11 例蛛網膜下腔出血；致傷原因：68例車禍，16例鈍物重擊或打擊，4例墜落，2例摔傷；入院時格拉斯哥昏迷評分(3～8)分(4．7分±1．9分)；62例入院時血糖超過11．1 mmol/L。隨機數字表法分為治療組和對照組，每組45例。治療組男24例，女21例，年齡14歲 ～70 歲(45．7歲±9．2)歲；GCS(5．46±0．68)分；30例入院時血糖超過11．1 mmol/L。對照組男26 例，女19例；年齡19歲～78 歲(41．6歲±8．7歲)；GCS(4．97±0．85)分；33例入院時血糖超過11．1 mmol/L。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0．05)，具有可比性。

本研究符合中國臨床試驗研究法規及赫爾辛基宣言，且經過倫理委員會批準。組內所有病人于入選前簽署知情同意書，知情同意書的獲取過程符合相關要求。

1．2納入排除標準

1．2．1納入標準創傷后8 h入院治療，且經MRI、CT 或手術確診為sTBI；無嚴重器質性疾病、糖尿病及家族史；搶救時未使用含糖藥物或糖皮質激素；簽署知情同意書，能夠配合治療。

1．2．2排除標準存在顱腦損傷等腦部病史；存在慢性臟器功能不全；未簽署知情同意書，不配合治療。

1．3方法入院48 h內，每2 h測定一次血糖，根據血糖水平調整用藥方案。48 h后，每12 h測定一次血糖。入住NICU后，當日靜滴(200～300)g葡萄糖，入住第二日進行全胃腸外營養、胃腸外營養結合腸內營養或全腸內營養鼻飼，以保證正常代謝。兩組均進行綜合治療，包括止血、神經營養、脫水、抑酸、防感染、高壓氧，若需要手術則進行手術治療。高血糖的治療：若對照組血糖水平超過11．0 mmol/L時，使用微量注射泵持續泵注胰島素生理鹽水溶液，保證血糖水平在6．1 mmol/L～11．0 mmol/L。若治療組血糖水平超過6．1 mmol/L時，使用微量注射泵持續泵注胰島素生理鹽水溶液，嚴格控制血糖水平4．4 mmol/L～6．1 mmol/L。胰島素最大劑量為50 U/h。當病人轉出NICU時，使用對照組方法使血糖穩定在6．1 mmol/L～11．0 mmol/L。根據動脈血全血血糖測定結果調整胰島素用量。如果病人出現低血糖( 血糖水平低于3．50 mmol/L)時，則靜注(40～100)mL50%葡萄糖，必要時靜滴100 mg氫化可的松或注射(0．5～1)mg 胰高血糖素。

1．4觀察指標兩組治療過程中胰島素使用天數、住院及機械通氣時間；感染率、死亡率及低血糖發生情況；血糖水平；隨訪6個月死亡率和存活率及病人的GCS[6]評分。

2結果

2．1兩組胰島素使用天數、住院及機械通氣時間比較與對照組相比，治療組胰島素使用天數明顯縮短(P<0．05)；治療組機械通氣時間顯著短于對照組(P<0．05)。但兩組NICU 住院時間及總住院時間未見無統計學意義(P>0．05)。詳見表1。

表1　兩組胰島素使用天數、住院及機械通氣時間比較(±s)

2．2兩組并發癥情況與對照組相比，治療組治療過程中感染率、死亡率均顯著降低(P<0．05)。詳見表2。

表2　兩組并發癥發生情況　 例(%)

2．3兩組血糖水平比較治療后5 d內，治療組血糖顯著低于對照組，兩組相比差異具有統計學意義(P<0．05)。詳見表3。

2．4兩組近期預后隨訪6個月，兩組均無失訪情況。兩組死亡率差異未見統計學意義(P>0．05)，胰島素強化治療未有降低重癥顱腦損傷病人死亡率的作用。與對照組相比治療組GCS評分為(3～5)分的病人比例顯著降低，GCS評分為(6～8)分比例顯著增加，兩組相比差異具有統計學意義(P<0．05)。詳見表4。

表3　兩組血糖水平比較(±s)　mmol/L

表4　兩組近期預后比較　例(%)

3討論

重型顱腦損傷病人頭部受創，超過9成病人會出現機體神經內分泌系統產生應激反應，使激素、細胞因子分泌異常，引發應激性高血糖[7]。高血糖可降低免疫功能，增加并發癥發生率及其他病變，增加死亡率，不利于預后。如何有效控制血糖為搶救重型顱腦損傷病人的重點。2001 年VanDen等[8]對ICU 機械通氣病人進行了研究，正式提出強化胰島素治療應激高血糖反應法，開啟了強化胰島素治療應激高血糖反應的時代。但sTBI后應激性高血糖并不表示腦部糖類供應充足，由于同時伴隨應激性顱內代謝率升高，腦組織能量需求也不同程度的增加，因此，在進行強化胰島素治療時，應將血糖控制在較高的范圍，防止大腦糖類供應不足，對治療和預后產生不良影響[9]。

本研究表明，與對照組相比，治療組胰島素使用天數明顯縮短，兩組相比差異具有統計學意義(P<0．05)，表明治療組可更快降低血糖；治療組機械通氣時間顯著短于對照組(P<0．05)。但兩組NICU 住院時間及總住院時間未見無統計學意義。治療組低血糖發生率高于對照組(P<0．05)，強化胰島素治療易導致低血糖。兩組死亡率差異未見統計學意義，胰島素強化治療未有降低重癥顱腦損傷病人死亡率的作用。與對照組相比，治療組GCS評分為(3～5)分病人比例顯著降低，GCS評分為(6～8)分比例顯著增加(P<0．05)。強化胰島素治療重型顱腦損傷高血糖病人可促進康復。其可能機制為：①血糖升高對胰島B細胞存在毒性[10]，應激初期，可通過強化胰島素治療來使病人血糖保持在正常范圍，保持胰島B細胞的調節血糖功能，待應激反應消弱時，促進機體恢復正常血糖。②高血糖為創傷后損傷引起，控制血糖正常可降低炎性因子及激素水平，預防感染等并發癥[11]。③胰島素有免疫調節和抗炎作用[12]，可有效改善重癥顱腦損傷病人的免疫缺陷，降低感染率及病死率，有利于病人預后。

強化胰島素治療可有效降低重度顱腦損傷病人的感染率、低血糖發生率、減少胰島素使用及機械通氣時間、提高預后，對死亡率無顯著影響。本研究納入病例較少，未能完全排除其他因素，強化胰島素治療對重癥顱腦損傷高血糖病人血糖水平與預后的影響仍需大樣本多中心研究證實。

參考文獻：

[1]莊強，曲春城，梁文芝，等．重癥顱腦損傷術中急性腦膨出 21 例臨床分析[J]．中華醫學雜志，2011，91(9)： 608-611．

[2]陳素嬌，包紅霞，李亞豐．重癥顱腦損傷并發肺部感染原因分析及早期物理治療效果觀察[J]．中華醫院感染學雜志，2013，23(11)： 2622-2624．

[3]馬龍，李娜，吳昆，等．重癥顱腦損傷患者呼吸機相關性肺炎危險因素與病原菌分析[J]．中華醫院感染學雜志，2012，22(2)： 261-263．

[4]Magnoni S，Esparza TJ，Conte V，et al．Tau elevations in the brain extracellular space correlate with reduced amyloid-β levels and predict adverse clinical outcomes after severe traumatic brain injury[J]．Brain，2012，135(4)： 1268-1280．

[5]向鏡芬，楊祥，龔劍鋒，等．重型顱腦損傷患者動態血糖監測的臨床意義[J]．中國中西醫結合急救雜志，2014，21(1)： 31-34．

[6]程燕子，蔡德鴻，鐘吉文，等．可溶性糖基化終末產物受體在重型顱腦損傷患者中的表達[J]．中國現代醫學雜志，2014，24(27)： 46-49．

[7]Haddad SH，Arabi YM．Critical care management of severe traumatic brain injury in adults[J]．Scand J Trauma Resusc Emerg Med，2012，20(1)： 12-27．

[8]Van Den Berghe G，Wouters P，Weekers F，et al．Intensive insulin therapy in critically ill patients[J]．N Engl J Med，2001，345： 1359-1367．

[9]王建偉，王文學．顱腦損傷后高血糖癥及處理[J]．中華內分泌代謝雜志，2013，29(7)： 635-741．

[10]Seaquist ER，Anderson J，Childs B，et al．Hypoglycemia and diabetes： a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society[J]．Diabetes care，2013，36(5)： 1384-1395．

[11]方裕民，蔡菁．重癥顱腦外傷患者血糖控制對腦氧代謝的影響[J]．中華急診醫學雜志，2013，22(2)： 199-202．

[12]Vespa P，McArthur DL，Stein N，et al．Tight glycemic control increases metabolic distress in traumatic brain injury：a randomized controlled within-subjects trial[J]．Critical Care Medicine，2012，40(6)： 1923-1929．

(本文編輯王雅潔)

中圖分類號：R651R255

文獻標識碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．03．036

文章編號：1672-1349(2016)03-0328-03

(收稿日期：2015-10-19)