俯臥位手術(shù)壓瘡評分與手術(shù)時間的相關(guān)研究

牛彥斌　趙　晨　陸　利.山西醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室，山西太原　0000；2.山西大醫(yī)院手術(shù)室，山西太原　0002；.太原市公安局小店分局刑偵大隊，山西太原　0002

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俯臥位手術(shù)壓瘡評分與手術(shù)時間的相關(guān)研究

牛彥斌1，2趙晨3陸利1
1.山西醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室，山西太原030001；2.山西大醫(yī)院手術(shù)室，山西太原030032；3.太原市公安局小店分局刑偵大隊，山西太原030032

[摘要]目的總結(jié)分析脊柱后路俯臥位手術(shù)的Waterlow壓瘡風(fēng)險評估量表中關(guān)于患者皮膚情況、手術(shù)時間、術(shù)前術(shù)中的壓瘡風(fēng)險評估量表評分并進(jìn)行相關(guān)的研究分析。方法隨機選擇2014年1月～2015年1月進(jìn)行嘗試性脊柱后路手術(shù)患者40例，均行脊柱后路俯臥位手術(shù)體位，并合理使用手術(shù)室相關(guān)醫(yī)療器械，觀察是否手術(shù)過程發(fā)生壓瘡并記錄手術(shù)時間、入手術(shù)室前、手術(shù)中的風(fēng)險評估量表評分。結(jié)果40例手術(shù)進(jìn)行順利，手術(shù)時間1.5～6.0 h；其中≥2 h為32例；術(shù)中壓瘡出現(xiàn)前額1例，下頜l例，均為I期壓瘡，且在5 h以上，無其他期壓瘡，壓瘡發(fā)生率為5%，小于等于4 h為37例，均無壓瘡存在。女性患者在術(shù)前和術(shù)后4 h內(nèi)的壓瘡量表的評分增加幅度為58.0%，高于男性患者的51.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論術(shù)前積極進(jìn)行積極合理的評估和有針對性地采取合理的措施，對預(yù)防壓瘡具有重要的意義。

[關(guān)鍵詞]脊柱后路俯臥位；壓瘡；手術(shù)時間；Waterlow量表評分；手術(shù)室相關(guān)醫(yī)療器械

壓瘡的發(fā)生是多種原因引起的結(jié)果，凡是存在活動能力、移動能力減退或喪失和（或）組織耐受性降低的患者都是壓瘡的高危人群[1]。在手術(shù)過程中由于無法改變手術(shù)患者體位而使患者較長時間處于同一種體位，屬于移動能力減退或喪失的狀態(tài)，所以手術(shù)患者是術(shù)中術(shù)后壓瘡發(fā)生的高危人群，有研究報道表明醫(yī)院手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率高達(dá)5%～10%[2]，有延緩患者的康復(fù)時間、加重患者的病情、增加痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等危害[3]。因此，圍手術(shù)期采取合理的評估、必要的護(hù)理措施對壓瘡進(jìn)行預(yù)防，是手術(shù)室臨床工作迫切需要解決的問題[4]。我院采用的是Waterlow壓瘡風(fēng)險評估量表，該量表具有較高的靈敏度（85%～100%），但是特異度卻不理想（14%～32.9%），容易造成過度預(yù)測進(jìn)而導(dǎo)致過度預(yù)防[5]。近年來Waterlow、Braden、Norton等國外使用的危險因素評估表已在國內(nèi)得到廣泛應(yīng)用，對預(yù)測壓瘡發(fā)生的危險性發(fā)揮了巨大的作用[6]。我院采用的是Waterlow壓瘡風(fēng)險評估量表，下面就脊柱后路俯臥位手術(shù)的Waterlow壓瘡風(fēng)險評估量表中關(guān)于患者皮膚、手術(shù)時間、術(shù)前術(shù)后的量表評分進(jìn)行相關(guān)的分析，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2015年1月我院手術(shù)室40例行脊柱后路手術(shù)的俯臥位體位患者為研究對象，進(jìn)行調(diào)查和研究，其中男22例，女18例，平均年齡52.75歲。本研究對術(shù)前術(shù)后的量表評分、出現(xiàn)術(shù)中壓瘡與手術(shù)時間的關(guān)聯(lián)進(jìn)行總結(jié)分析。入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前前額、下頜、膝部等無壓瘡存在；未患有影響觀察皮膚的疾??；患者術(shù)前四肢活動良好，術(shù)后將患者翻轉(zhuǎn)為仰臥位后即對患者的前額、下頜、膝部等部位進(jìn)行觀察，手術(shù)室相關(guān)醫(yī)療器械[7]為俯臥位墊、硅膠馬蹄形頭托、硅膠足跟墊、帶有蓬松棉的軟墊、防壓瘡體位用物（泡沫敷料、棉墊、硅膠墊）。

1.2方法

手術(shù)時間計算方法為從麻醉后翻轉(zhuǎn)為俯臥位開始至患者離開手術(shù)臺止。手術(shù)體位為麻醉成功后，由醫(yī)護(hù)人員共同配合，采用軸線翻身法將患者安置于俯臥位支撐用物上，將頭部置于硅膠馬蹄形頭托上，選擇前額、下頜作為支撐點保持頸椎呈中立位，將前胸、肋骨兩側(cè)、髂前上棘、恥骨聯(lián)合作為支撐點，胸腹部懸空，避免男性會陰部，女性乳房受壓；將雙足踝部置于帶有蓬松棉的軟枕上，足尖自然下垂并懸空，雙膝部使用防壓瘡體位墊進(jìn)行保護(hù)，并在雙膝關(guān)節(jié)上3～5 cm處墊上足跟墊；將雙上肢沿關(guān)節(jié)生理旋轉(zhuǎn)方向和活動度自然向前放于頭部兩側(cè)或置于托手架上，關(guān)節(jié)處墊防壓瘡體位墊保護(hù)。

1.3壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)

分為Ⅰ～Ⅳ期、不可分期、可疑深部組織損傷期。其中：Ⅰ期（StageⅠ）是指皮膚完整、出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑；Ⅱ期（StageⅡ）是指表皮和部分真皮缺損，表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的血清性水皰；Ⅲ期（StageⅢ）為全層皮膚組織缺失，皮下脂肪層可見但是肌肉、肌腱、骨骼不能探查到或尚未暴露；Ⅳ期（StageⅣ）為全層皮膚組織缺失并伴有肌腱、骨骼或肌肉的暴露，會深及筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊等支持系統(tǒng)；可疑的深部組織損傷（subspected deep tissue injury）：局部皮膚完整，主要是由于壓力和（或）剪切力造成皮下軟組織受損，皮膚會出現(xiàn)顏色改變，會出現(xiàn)紫色或者褐紅色的局部變色區(qū)域，或形成充血性水皰；不可分期壓瘡（Unstageable）為缺損涉及到組織全層，但潰瘍的創(chuàng)面上實際完全被焦痂（黃色、灰色、黑色、灰綠色或棕褐色）和（或）壞死組織所覆蓋，不能夠判定潰瘍的深度和分期[8]。

1.4觀察指標(biāo)

手術(shù)室壓瘡專業(yè)組對脊柱后路俯臥位手術(shù)患者一般情況依據(jù)Waterlow壓瘡風(fēng)險評估量表從11個大的方面包括性別、年齡、皮膚、體型、控便能力、組織營養(yǎng)不良、食欲、運動能力、神經(jīng)系統(tǒng)缺陷、手術(shù)和特殊藥物等共45個子條目進(jìn)行調(diào)查，總分為110～114分。評分總分10分為危險，大于15分為高度危險，大于20分為非常危險，該量表分值越高，表示發(fā)生壓瘡的危險系數(shù)就越高[9]。其中：增加幅度=（術(shù)中評分-入院評分）/術(shù)中評分。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，以入院評分、術(shù)中評分、手術(shù)時間為變量，采用t檢驗，呈正態(tài)分布，以手術(shù)時間為自變量，以術(shù)中評分為因變量，做回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)一般資料

40例患者手術(shù)進(jìn)行順利，手術(shù)時間為1.5～6.0 h，其中≥2 h為32例；手術(shù)結(jié)束后出現(xiàn)壓瘡前額1例，下頜l例，都為I期壓瘡，且在5 h以上，無其他期壓瘡，壓瘡發(fā)生率為5%（2/40），手術(shù)時間≤4 h為37例，均無壓瘡存在，并且術(shù)中評分的平均值為13.49分，其中2～4 h的評分已達(dá)16.34分。通過分析可知手術(shù)時間與壓瘡評分呈正相關(guān)（r=0.511），并且在4 h以上出現(xiàn)術(shù)中壓瘡陽性率明顯高于手術(shù)時間4 h及以下患者，見表1。

表1　不同手術(shù)時間患者發(fā)生壓瘡例數(shù)比較（n，%）

2.2壓瘡量表評分與性別關(guān)系

入院時和術(shù)后4 h內(nèi)的壓瘡量表的評分女性患者增加幅度為58.0%，高于男性患者的51.6%，見表2、3。

表2　40例手術(shù)評分與性別的定量資料

表3　4 h內(nèi)不同性別患者評分比較

3　討論

本研究以脊柱手術(shù)俯臥位患者為對象，以Waterlow量表為研究工具，歐潔梅等[10]認(rèn)為相當(dāng)一部分脊柱外科患者，其精神狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、體質(zhì)、行動和自理能力通常低于常人，甚至有些患者長期有感覺或功能障礙，本身就是壓瘡的好發(fā)人群。在這類患者當(dāng)中，有糖尿病、血管疾病、凝血功能障礙等基礎(chǔ)病的老年患者更容易發(fā)生壓瘡。

3.1圍手術(shù)期俯臥位壓瘡的部位

部位主要為前額、下頜、膝部。其原因分析主要是垂直壓力施加于骨突出部位，而此處皮下組織較少、皮膚薄[11]，這種垂直的壓力易造成受壓部位的缺血、缺氧。

3.2術(shù)中壓瘡與手術(shù)時間的關(guān)系

手術(shù)時間＞4 h出現(xiàn)術(shù)中壓瘡陽性率明顯高于手術(shù)時間≤4 h的患者，因此對于年齡越大、手術(shù)時間＞4 h的患者的壓瘡發(fā)生率會顯著升高，同時每增長0.5 h壓瘡發(fā)生率會相應(yīng)上升33%左右[12]。

3.3手術(shù)時間和術(shù)中壓瘡與術(shù)中評分的關(guān)系

從直線回歸結(jié)果顯示，隨著手術(shù)時間延長，Waterlow壓瘡風(fēng)險評估量表的評估分值就越大，受壓組織處于低灌注或缺血狀態(tài)的時間越長，患者表皮的溫度就越低[13]，皮膚受損的發(fā)生率就越高，越易導(dǎo)致術(shù)中壓瘡的發(fā)生。

3.4俯臥位患者填寫評估表時間點的問題

對于手術(shù)時間在2～4 h的患者有29例，占總?cè)藬?shù)的72.5%，評分均值為16.34分，已經(jīng)大于15分，屬于非常危險，但是均無壓瘡的發(fā)生，說明本院脊柱后路俯臥位的手術(shù)時間主要集中于2～4 h之間，并且發(fā)生壓瘡的機率也很低，因此對壓瘡管理制度中＞2 h要填寫壓瘡評估量表在本類手術(shù)中不適用，本研究認(rèn)為＞4 h為填寫量表的時機，這既可以減輕手術(shù)室護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)，也可以關(guān)注更需要關(guān)注的患者。

3.5手術(shù)時間和手術(shù)評分與性別的關(guān)系

女性患者在術(shù)前和術(shù)后4 h內(nèi)的壓瘡量表的評分增加幅度約為58.0%，高于男性患者的51.6%，發(fā)生的2例壓瘡也均為女性患者，可以看出女性的壓瘡評分更高，發(fā)生壓瘡的機率就更大。據(jù)德國的研究人員研究發(fā)現(xiàn)，膠原蛋白是存在于真皮中的一類重要的蛋白質(zhì)，它像彈簧一樣，能使皮膚保持很好彈性，能有效緩解皮膚的壓力，但是隨著年齡的增長，在皮膚中女性膠原蛋白的流失率比男性要高很多[14]。因此，除要對高危因素進(jìn)行防護(hù)外，還應(yīng)對女性患者更多地進(jìn)行壓瘡的預(yù)防。

通過對圍手術(shù)期患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)并結(jié)合Waterlow量表，可以發(fā)現(xiàn)壓瘡與量表評分、手術(shù)時間、垂直壓力、性別、年齡、表皮溫度等呈正相關(guān)，因此盡量縮短手術(shù)時間、合理使用手術(shù)室相關(guān)醫(yī)療器械、術(shù)中使用溫水沖洗及對女性患者更多的關(guān)愛可以大大降低手術(shù)壓瘡風(fēng)險，有效降低圍手術(shù)期壓瘡的發(fā)生率。本次研究也正好符合循證護(hù)理的特點，將護(hù)理理論與護(hù)理實踐相結(jié)合的過程[15]，能夠最大限度地滿足患者的需要，將壓瘡的預(yù)防工作真正落到實處，也能夠全面提高手術(shù)室護(hù)理人員觀察問題、分析問題及解決問題的能力。

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The study of the prone position surgery scoring for pressure ulcer and the operation time

NIU Yanbin1,2ZHAO Chen3LU Li1
1.Department of Anatormy, Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China; 2.Department of Operating Room, Da Hospital in Shanxi Province, Taiyuan 030032, China; 3.Taiyuan City Public Security Bureau Police Brigade Store Branch, Taiyuan 030032, China

[Abstract]Objective To summarize Waterlow of spinal posterior prone position surgery in patients with pressure ulcer risk assessment scale of skin condition, operation time, perioperative risk of pressure ulcers in preoperative evaluation rating scale for analysis of the related research. Methods From January 2014 to January 2015, a tentative study of random selection of 40 patients with spinal posterior surgery, were performed spinal posterior position prone position surgery, and the rational use of the operating room related medical apparatus and instruments, whether the operation process of pressure ulcers and recording time of operation, into the operating room before, operation risk assessment of the rating scale were observed. Results 40 cases of smooth operation, operation time l.5-6.0 hours. More than and equal to 2 hours for 32 cases; Medium pressure sores appear 1 case of forehead, jaw l example, for stage I pressure ulcers, and in more than five hours, no other period of pressure sores, the incidence of pressure ulcers was 5%, less than or equal to 4 hours for 37 cases there were no pressure sores. Women in preoperative and postoperative patients with pressure ulcers within 4 hours and scale of the score rose to about 58.0%, higher than the 51.6% of the male patients, the difference was statistically significant (P＜0.05). Conclusion Preoperative positive and reasonable assessment and targeted take reasonable measures, have important sense to prevention of pressure ulcers.

[Key words]Posterior spine prone position; Pressure sores; The operation time; Waterlow rating scale; Related medical equipment in operating room

[中圖分類號]R472

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）03-0086-04

收稿日期：（2015-10-27）