一期病灶清除術(shù)治療腰椎單椎體結(jié)核

董昭良，姚曉偉，劉豐勝，姚黎明，李葉桐，賈晨光*

(1.河北省胸科醫(yī)院骨科，河北 石家莊 050041；2.河北大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2013級臨床醫(yī)學(xué)本科1班，河北 保定 071000)

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·論 著·

一期病灶清除術(shù)治療腰椎單椎體結(jié)核

董昭良1，姚曉偉1，劉豐勝1，姚黎明1，李葉桐2，賈晨光1*

(1.河北省胸科醫(yī)院骨科，河北 石家莊 050041；2.河北大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2013級臨床醫(yī)學(xué)本科1班，河北 保定 071000)

目的探討一期病灶清除術(shù)治療腰椎單椎體結(jié)核的臨床應(yīng)用價值。方法選取一期病灶清除術(shù)治療的腰椎單椎體結(jié)核患者21例，對其治療方法和療效進行回顧性分析。結(jié)果所有患者均獲得隨訪，平均隨訪18.5個月，21例患者的結(jié)核全部治愈，無復(fù)發(fā)。椎體植骨塊融合時間為3～10個月，平均(5.2±1.3)個月。術(shù)后2周及末次隨訪視覺模擬評分及紅細胞沉降率較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論一期病灶清除術(shù)治療腰椎單椎體結(jié)核，療效肯定，術(shù)后恢復(fù)快，是治療腰椎單椎體結(jié)核的有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

結(jié)核，脊柱；骨移植；治療結(jié)果

脊柱結(jié)核在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中最為常見，典型表現(xiàn)為椎間隙變窄或消失，累及相鄰椎體骨質(zhì)破壞。結(jié)核僅存在于單個椎體的情況較為少見，約占同期脊柱結(jié)核的1.6%[1]。單椎體結(jié)核是脊柱結(jié)核的早期形式[2]，及時手術(shù)治療有助于遏制脊柱結(jié)核進一步發(fā)展，早期治愈結(jié)核[3]。本研究對收治的腰椎單椎體結(jié)核采用一期病灶清除術(shù)治療，取得了良好效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年7月—2014年6月河北省胸科醫(yī)院收治的腰椎單椎體結(jié)核21例，男性12例，女性9例；年齡18～40歲，平均(31.2±5.6)歲；共累及22個椎體(L15例，L24例，L37例，L44例，L52例)；X線或CT示單椎體骨質(zhì)破壞，臨床表現(xiàn)包括腰部疼痛，活動受限21例；合并有不同程度的低熱、盜汗、乏力等癥狀12例。首發(fā)癥狀至就診時間為2～6個月，平均4.6個月。入院時紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)25～75 mm/1 h，平均42.8 mm/1 h，C反應(yīng)蛋白10～30 mg/L，平均20.5 mg/L。合并有椎旁膿腫6例，單側(cè)腰大肌膿腫4例。所有患者術(shù)后均經(jīng)病理證實為腰椎結(jié)核。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均通過胸透、CT等檢查排除開放性肺結(jié)核及粟粒性肺結(jié)核；術(shù)前遵循聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程原則常規(guī)異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)(HRZE方案)抗結(jié)核治療。用藥時間1～4周，一般ESR控制在40 mm/1 h以下，結(jié)核趨于穩(wěn)定。

1.2.2 手術(shù)方式 所有患者常規(guī)氣管插管全身麻醉，根據(jù)椎體破壞程度及是否累及終板采用不同的手術(shù)方式。對17例單椎體破壞較輕且未累及終板者，取側(cè)臥位或斜臥位，C形臂透視下準(zhǔn)確定位，以病椎為中心，L1、L2椎體經(jīng)胸腰聯(lián)合入路、L3～5椎體經(jīng)腹膜外入路，均從椎體破壞嚴(yán)重側(cè)或膿腫側(cè)進入，顯露病椎，徹底病灶清除椎體內(nèi)死骨、膿液及干酪樣壞死肉芽等。取標(biāo)本送結(jié)核菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗及病理檢查。如有腰大肌膿腫者，常規(guī)病灶清除。清除椎體后徹底沖洗，放置利福平后，根據(jù)缺損程度常規(guī)植入帶三面皮質(zhì)骨的同種異體髂骨塊。常規(guī)放置引流，縫合。對4例單椎體破壞較重、累及終板者，病灶清除前先取俯臥位，常規(guī)經(jīng)后路行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)均由同一組醫(yī)護人員操作。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后繼續(xù)給予HRZE方案抗結(jié)核藥物，應(yīng)用廣譜抗生素5～8 d，防止切口感染，加強營養(yǎng)支持等對癥治療。術(shù)后5～10 d，佩戴支具，下床活動。術(shù)后45～90 d結(jié)核菌培養(yǎng)出結(jié)果后，依據(jù)結(jié)果，調(diào)整用藥方案。無耐藥及未培養(yǎng)出結(jié)核菌用藥時間為9～18個月，耐藥者用藥24個月以上。

1.2.4 停藥標(biāo)準(zhǔn) ①無發(fā)熱、盜汗、局部無疼痛、竇道及膿腫形成等全身結(jié)核中毒臨床癥狀；②X線或CT示植骨塊已骨性愈合； ③C反應(yīng)蛋白及ESR降至正常至少持續(xù)3個月；④B超示腰椎無椎旁膿腫或與病灶相通的膿腫。

1.3 隨訪方法及內(nèi)容 術(shù)后前6個月內(nèi)每個月、半年后間隔2個月、1年后3～6個月復(fù)查1次。復(fù)查項目包括ESR、血常規(guī)、肝腎功能、腰椎正側(cè)位或腰椎CT+二維及三維重建等。依據(jù)骨質(zhì)融合情況決定影像學(xué)檢查時間。

1.4 療效評價

1.4.1 植骨塊融合情況 采用骨融合評價標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)示植骨塊與椎體有明確骨小梁通過；②無明顯骨小梁通過，但植骨塊與椎體骨質(zhì)接觸處未見可識別的間隙。

1.4.2 疼痛緩解情況 應(yīng)用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評價疼痛緩解情況，總分共10分，0分代表無痛，10分代表最劇烈的疼痛。

1.4.3 ESR下降情況 觀察術(shù)后2周、末次隨防ESR的變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(QR)]表示，不同檢測時間的比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 手術(shù)時間60～120 min，平均(70±9) min，術(shù)中失血量200～600 mL，平均(400±25)mL，所有患者切口均一期愈合。術(shù)中未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)和重要血管損傷。所有患者均獲得隨訪，隨訪14～24個月，平均18.5個月，所有患者結(jié)核全部治愈，無復(fù)發(fā)。

2.2 骨性融合情況 21例椎體植骨塊全部融合，融合時間為3～10個月，平均(5.2±1.3)個月。

2.3 VAS評分及ESR VAS評分及ESR在術(shù)后2周及末次隨訪較術(shù)前降低，末次隨訪低于術(shù)后2周，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 術(shù)后2周、末次隨訪VAS評分及ESR與術(shù)前療效比較

*P<0.01與手術(shù)前比較 #P<0.01與術(shù)后2周比較(秩和檢驗)

3 討 論

單椎體結(jié)核是非典型脊柱結(jié)核，臨床較為少見，約占河北省胸科醫(yī)院2009—2014年收治脊柱結(jié)核的2.1%(21/1 001)，許多學(xué)者認(rèn)為它是脊柱結(jié)核的早期病變階段[1-2]。由于結(jié)核發(fā)病較隱匿，發(fā)病初期時，無明顯臨床癥狀、X線檢查不易發(fā)現(xiàn)，容易被漏診或者誤診，耽誤單椎體結(jié)核的早期診斷與治療。

3.1 單椎體結(jié)核的成因及診斷 椎體結(jié)核的發(fā)病可能與椎體的解剖生理有關(guān)，椎體以松質(zhì)骨為主、負(fù)重大，滋養(yǎng)動脈多為終末動脈，血流慢，為結(jié)核桿菌在椎體內(nèi)的滯留提供便利條件[4]。本研究患者單椎體結(jié)核均發(fā)于腰椎，這可能與其自身血液供應(yīng)特點有關(guān)。從發(fā)病時間較短和未累及椎間盤來看，單椎體結(jié)核可能是脊柱結(jié)核的早期形式。由于病變較局限，結(jié)核中毒癥狀較輕，主要表現(xiàn)為局部腰部疼痛。在排除常規(guī)的腰疼病因后，應(yīng)考慮本病的可能。本病在休息、臥床后減輕，在勞累、活動后加重，可區(qū)別于惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)。結(jié)合CT顯示椎體出現(xiàn)蟲蝕樣骨質(zhì)破壞、死骨、膿腫等情況，以及結(jié)核菌素試驗、結(jié)核抗體和干擾素釋放試驗、紅細胞沉降率結(jié)果，可進一步確定本病。

3.2 單椎體結(jié)核治療方式選擇 目前隨著脊柱結(jié)核治療理念及手術(shù)方式的不斷改進，脊柱結(jié)核治愈率明顯提高，但脊柱結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證及方式選擇仍存在爭議[5]。從脊柱結(jié)核治愈的角度來看，絕大多數(shù)能夠通過堅持合理用藥治愈[6-7]，尤其對于病史短，局部及全身癥狀輕，未出現(xiàn)竇道、明顯膿腫、較大死骨，無神經(jīng)癥狀功能障礙者效果良好[8]。如結(jié)核菌為多重耐藥菌株或者不能遵守全程規(guī)范、科學(xué)用藥，可能導(dǎo)致結(jié)核病復(fù)發(fā)[9-10]。局部微創(chuàng)置管治療腰椎和腰骶椎結(jié)核具有創(chuàng)傷小、藥物直達病灶的優(yōu)點，也能夠取得良好的效果[11]。但對于椎體骨質(zhì)缺損嚴(yán)重及有神經(jīng)壓迫癥狀者，如非手術(shù)治療會出現(xiàn)病程長、護理困難、骨質(zhì)破壞加重、恢復(fù)率低等情況，不能達到早期改善脊柱穩(wěn)定性的效果。因此，早期手術(shù)干預(yù)單椎體結(jié)核對于患者康復(fù)、治愈結(jié)核尤為重要。2010年甄平等[12]報道了4例經(jīng)抗結(jié)核藥物治療后臨床癥狀雖然緩解，但影像學(xué)上結(jié)核病灶有擴大至椎體外或有侵入椎管的傾向，行病灶清除植骨術(shù)后取得了良好的療效。我們在臨床中曾發(fā)現(xiàn)5例單椎體結(jié)核，行非手術(shù)治療后效果差，由單椎體結(jié)核發(fā)展為椎間隙破壞，變?yōu)榈湫偷募怪Y(jié)核，其中3例出現(xiàn)壓迫神經(jīng)癥狀。給予病灶清除椎間植骨融合術(shù)后，結(jié)核雖然治愈，但由于椎間融合后，脊柱喪失一定的活動度，在一定程度上影響了脊柱功能。本研究患者采用一期病灶清除術(shù)，早期徹底病灶清除，打通病灶血運，為結(jié)核藥物進入病灶處提供了良好條件，同時在術(shù)中取標(biāo)本送結(jié)核菌藥敏檢查，指導(dǎo)合理用藥，尤其對耐藥結(jié)核患者更為重要。對于骨質(zhì)缺損嚴(yán)重者，植入骨塊，能夠快速維持其脊柱穩(wěn)定性，防止脊柱塌陷或病灶波及椎間盤引起感染。

3.3 本術(shù)式適應(yīng)證及手術(shù)方法的選擇 對于單椎體結(jié)核并非均需手術(shù)治療，對于其手術(shù)適應(yīng)證未見國內(nèi)外相關(guān)文獻報道。本研究患者包括進展期和活動期結(jié)核，均有腰部疼痛及活動受限癥狀。由于采用一期病灶清除術(shù)，可能會增加一定的手術(shù)并發(fā)癥，所以在手術(shù)的選擇上應(yīng)慎重考慮。對于本研究患者我們基于以下方面考慮：①CT示病灶破壞大于椎體1/2，且破壞椎體皮質(zhì)骨；② CT示病灶累及上或下終板，有進入椎間盤傾向；③破壞椎體皮質(zhì)且有與病灶相通膿腫形成，浸泡其他椎體造成破壞跡象；④椎體后壁破壞有神經(jīng)癥狀者；⑤非手術(shù)治療時間長，骨質(zhì)破壞有進行性加重傾向。當(dāng)然，對于部分患者無論是否清除病灶及植骨均能達到治愈的目的。李偉等[13]采用經(jīng)后路內(nèi)固定，無須前路病灶清除，治愈結(jié)核。所以，當(dāng)單椎體結(jié)核出現(xiàn)以上情況時，可以考慮行一期病灶清除植骨術(shù)。手術(shù)方法應(yīng)考慮椎體穩(wěn)定程度及是否侵及終板以決定是否加用內(nèi)固定。植骨塊是否融合決定手術(shù)的成敗[14]。本研究對于骨質(zhì)破壞未侵及終板者，病灶清除后，采用單純植入同種異體髂骨塊，未給予內(nèi)固定，術(shù)后椎體均能夠很好融合，未發(fā)生植骨塊脫落、松動、不融合及排斥反應(yīng)等現(xiàn)象；對于骨質(zhì)破壞重、侵及終板者，考慮到椎體塌陷及單純植入骨塊不易融合等因素，采用后路內(nèi)固定，提供病椎的穩(wěn)定性，再行前路病灶清除植骨術(shù)后，椎體內(nèi)植骨塊能夠不被壓縮，為椎體內(nèi)骨塊融合提供了力學(xué)基礎(chǔ)。同時后路內(nèi)固定，結(jié)核治愈后方便取出。

3.4 手術(shù)優(yōu)點和缺點 本手術(shù)優(yōu)點在于：①早期易徹底清除病灶，疼痛癥狀減輕快，能有效遏制結(jié)核進一步加重，尤其對于病灶破壞椎體后壁、有壓迫神經(jīng)癥狀者，效果更為明顯；②結(jié)核治愈后不妨礙脊柱活動度，不會造成相鄰椎體退行性改變；③椎體內(nèi)植骨塊需要量少，創(chuàng)傷小，利于植骨塊與椎體融合；④病灶清除后，有助于抗結(jié)核藥物發(fā)揮作用，縮短用藥時間，減少藥物不良反應(yīng)對身體的損傷；⑤采用同種異體髂骨塊可達到骨性融合的效果[15]，避免了取自體髂骨可能帶來的并發(fā)癥。同時，本手術(shù)也有一定的局限性：①如病灶清除不徹底，部分病例存在不能有效融合的可能性；②對于骨質(zhì)疏松者，如不采用內(nèi)固定，易出現(xiàn)病椎塌陷、植骨塊不融合；③本研究患者由于例數(shù)較少，在一定程度上缺乏與同期非手術(shù)治療的對照組比較，今后將進一步加強對照研究。

總之，一期病灶清除術(shù)治療腰椎單椎體結(jié)核聯(lián)合抗結(jié)核藥物的正規(guī)應(yīng)用，能夠有效抑制病灶進一步蔓延，維持脊柱穩(wěn)定性，減輕患者疼痛癥狀，縮短

用藥時間，效果良好。手術(shù)方法可根據(jù)椎體破壞程度及是否累及終板采取單純前路或前后路+內(nèi)固定術(shù)式。同時，術(shù)后持續(xù)、正規(guī)的抗結(jié)核治療，也是取得腰椎單椎體結(jié)核良好療效的重要因素。

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One stage debridement for the treatment of lumbar vertebral tuberculosis

DONG Zhao-liang1, YAO Xiao-wei1, LIU Feng-sheng1,YAO Li-ming1，LI Ye-tong2, JIA Chen-guang1*

(1.Department of Orthopedics, the Chest Hospital of Hebei Province, Shijiazhuang 050041, China;2.Undergraduate Class Ⅰ, the School of Basic Medical Sciences, Hebei University,Baoding 071000, China)

Objective To evaluate the clinical value of one stage debridement for the treatment of lumbar vertebral tuberculosis . Methods Twenty-one patients with single vertebral spinal tuberculosis were treated by one-stage foci debridement, whose treatment and efficacy were reviewed retrospectively. Results All patients were followed up well for an average of 18.5 months. The spinal tuberculosis of 21 patients were all cured without relapse. The fusion time of intervertebral graft were ranged from 3 to 10 months, with averaged 5.2±1.3 months. After 2 weeks and the last follow-up, VAS score and erythrocyte sedimentation rate were statistically significant(P<0.01). Conclusion The curative effect of one stage debridement for the treatment of lumbar vertebral tuberculosis is positive, and the recovery is fast. One stage debridement treatment of lumbar vertebral tuberculosis is an effective method for treatment of lumbar vertebral tuberculosis, it is worthy of clinical application.

tuberculosis, spinal； bone transplantation； treatment outcome

2016-01-13；

2016-02-01

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題(20150603)

董昭良(1983-)，男，河北晉州人，河北省胸科醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事骨科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:535060780@qq.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.04.009

R529.2

A

1007-3205(2016)04-0404-04

許卓文)