區域性遠程心電學專業質控體系建設探討

吳岳平　林蘇華　李煜　陳巳楣　葉明才

361004 福建 廈門，廈門大學附屬中山醫院心功能科

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區域性遠程心電學專業質控體系建設探討

吳岳平林蘇華李煜陳巳楣葉明才

361004 福建 廈門，廈門大學附屬中山醫院心功能科

[摘要]心電圖應用于臨床已有110多年，對人類的健康做出了巨大貢獻。鑒于心電學學科在醫學領域的重要地位，有必要對其發展狀況開展質量控制工作。廈門市正在建立的區域性遠程心電學專業質量控制體系是一項系統工程，其目標以區域內最高水平的心電分析診斷能力，結合系統規范的心電學專業質控模式，逐步向整個地區覆蓋。系統工程的關鍵是質量控制。質量控制的主體是建立在區域內三級甲等綜合性醫院的心電診斷中心；質量控制的重點對象是社區衛生服務中心和一級醫療機構；質量控制的手段是實時網絡信息平臺。

[關鍵詞]心電學；質量控制；綜合性醫院

心電圖應用于臨床已有110多年，對人類的健康做出了巨大貢獻。特別是近年來，隨著電子科技在臨床上的廣泛應用和心臟電生理研究的快速發展，與心電學有關的檢查項目和內容日益豐富，使臨床對心電學專業診斷的需求越來越多、要求越來越高。但目前我國絕大多數醫院心電學科的構建十分混亂，人員素質參差不齊，這極大地阻礙了心電學專業的發展，其中最關鍵的問題是由于心電學專業定位不清，造成執業不規范，這在基層醫院和門診部尤為突出。為了進一步加快心電學專業的發展，提高心電學專業診斷水平，規范心電學專業的執業行為，從系統性控制的層面探討一種質量控制模式成為衛生行政部門和專業管理部門共同努力的方向。

1心電學學科在醫學領域的重要地位

心電活動是最重要的生命指征之一，只要有生命，就離不開心電活動。心電活動也是許多疾病的主要觀察指征，其檢測的重要性已有共識。

心電學歷史悠久，從1887年Waller描記出人類第一份心電圖，至今已逾百年，它為醫學學科、為人類的健康事業做出了巨大貢獻。到目前為止，還沒有任何一項檢查技術能完全取代問世百余年的心電圖。隨著科技的發展，不僅心電圖檢測技術本身不斷改進、完善，而且從心電圖衍化、派生出的各種心電活動檢測方法也相繼問世，提高了心臟電生理學的研究水平和心血管病診斷能力。經百余年的不斷發展，心電學已成為一門有豐富內涵的學科，包括無創心電檢查(如常規心電圖、動態心電圖、負荷心電圖、食管心電圖、心室晚電位、心率變異性、心電向量圖等) 和有創心電檢查(如心內心電圖、植入式動態心電圖)及治療(如電復律、心臟起搏、射頻消融術等) 。

醫學臨床對心電學專業診治的需求也越來越高，心電學的服務對象早已超出心血管內科的范圍。心電學專業工作量也不斷增加，幾十年來翻了十幾番甚至幾十番。心電學技術不斷更新。隨著醫學科學的進步，心電學理論的新概念、新學說層出不窮。現在的心電學已不單純是心電圖診斷技術，還衍生了心電治療技術，完全形成了一個涵蓋面很廣的獨立的新的醫學學科。有關的基礎研究已經從大體水平深入到細胞、分子及基因水平，例如：跨膜電位研究、離子通道研究進一步揭示了心律失常的發生機制。

“心電學”在世界上已成為一門獨立的學科，英、美、日等先進國家均有獨立的心電學會，其出版專業刊物、召開學術會議。在我國，心電學界歷來也十分活躍，從事此專業的醫務人員已逾40萬，從鄉村醫院到大城市的醫學院校附屬醫院，都有他們的身影，多年來為人類的身體健康日夜忙碌地工作。我國現在已有公開出版的心電學專業刊物5種以上，讀者遍布全國。心電學技術是各臨床科室都離不開的檢查手段，從胎兒心電圖到臨終監護都在廣泛應用。它也是目前諸多無創的現代化檢查中用途最廣、重復性最好、最可靠和費用最廉價的方法之一。

2心電學學科專業發展現狀需要開展質量控制工作

心電學專業雖在臨床醫療工作中處于重要地位，但長期以來并未受到足夠的重視。2006年，在心血管界和心電學界廣大學者教授的推動下，成立了中國醫藥生物技術協會心電學技術分會，從此，我國心電學專業人員擁有了屬于自己的專業學會。

據衛生部2015年最新統計資料，全國共有約98萬家醫療機構，即便其中1/3有心電圖機，就有至少33萬臺以上；每臺心電圖機平均按1～2名心電學工作者算，則全國至少有40萬名心電學工作者。由于諸多歷史原因，心電學專業人員構成存在一些不足，很多人員專業知識有待加強。從工作所涉及的范疇來看，心電學面對的是整個臨床醫學，其檢查范圍像檢驗科、放射科、超聲科一樣，面對整個醫院的各個科室，成為常規檢查的一部分。由于心電學是一門專業性很強的學科，因此特別需要專門的醫師進行分析、診斷和管理。

心電學要真正發展壯大，應該像放射科、超聲科一樣，設立獨立的學科，而非單純隸屬于心血管內科。目前，許多三級綜合性醫院的心電圖室已脫離心內科，或單獨成立心電科，或歸入功能科，顯示出心電學專業的發展趨勢。具有豐富內容的心電學科，尚有許多問題急待解決。心電記錄分析儀器的性能、檢測方法、操作指南、工作規程、診斷標準、名詞術語、分析編碼等方面，迫切需要制定統一的規范和標準，使之具有科學性、先進性、創新性和指導性。因而有組織地從事有關標準化的研究、收集、制定、發布和解釋等工作，定期召開專項標準化研討會，在學會期刊上開辟專欄、組織稿件，介紹經驗交流成果，定期發布標準化信息是每一位臨床心電學工作者所期盼的。只有這樣，才能促進國內外、各學科和同行之間的交流，推動心電學的發展，從而促進臨床醫學的發展[1-3]。

3心電學專業質管工作的重要性

心電學診斷是常見和危重的心肌梗死和惡性心律失常等疾病診斷與治療的主要依據。心電圖在醫學上應用已經有一百多年的歷史了，因其所含診斷信息豐富、檢查簡便而得以普及，并在臨床發揮了重要作用。目前，完成一例檢查僅需幾分鐘，尤其是12導聯數字心電圖機的出現，給臨床和患者帶來了更大的便利，但也存在一些不容忽視的質量問題和安全隱患，需要引起人們的關注并采取有效措施加以解決。這些措施包括嚴格遵守操作規范，做好心電檢查前的條件準備；心電圖描記過程中進行質量控制，做好機器日常維護、保養和計量檢測等環節的質量保證工作。否則，會影響心電診斷質量，給醫患雙方帶來風險，或者帶來不必要的麻煩，并加重患者的心理負擔。隨著心血管病學和心電學專業的發展，對疾病的認識不斷深入，心電技術發展也日新月異，因此，學科的規范化質量控制工作就更顯得重要了。

為了提高廈門市各級醫療機構常規心電圖檢查項目從業人員的診療水平，規范醫療行為，保障醫療質量，減少醫療安全隱患，2006年年初成立了廈門市醫學會心電學分會，這是全國較早成立的中華醫學會下屬的地方性醫學會心電學專業組織。在中華醫學會和廈門市醫學會的關心和領導下，分會成立后立足于心電學專業的特點，針對心電學專業從業人員水平參差不齊，基礎理論、基本知識薄弱，將工作重點放在提高本市心電圖從業人員的理論水平、診斷水平并規范診斷流程上，同時根據廈門地區醫療布局的特點，逐步建立了基于三甲綜合性醫院的區域心電診斷中心，通過心電信息網絡化管理的模式進一步提高全市各級醫院，特別是基層和社區醫院的心電學診斷水平，既方便了居民的就醫，又降低了醫療風險[4-5]。

4心電學專業的發展現狀

2008年年初，受廈門市衛生局醫政處委托，廈門市醫學會心電學分會由吳岳平主任委員牽頭，組織分會的專家分三個小組，用了三天的時間對全市共87家開設心電圖檢查項目的各級醫療機構進行較全面的心電圖質量控制檢查。此次檢查是迄今為止全國首次進行的有關心電學專業的質量控制檢查。檢查標準為中華醫學會心電生理和起搏分會心電圖學組的三個標準化文件：心電圖機標準化、常規心電圖操作標準化、心電圖測量標準化，廈門市醫學會心電學分會編寫的臨床常規心電圖的檢查和診斷規范以及臨床上常見心電圖的診斷要點[6-7]。

4.1人員配置

人員配置及其資歷見表1。

表1　科室及人員配置和資歷　%

絕大部分三級醫院心電圖室獨立成科，特別是三甲綜合性醫院已發展為擁有常規心電圖室、動態心電圖室、負荷心電圖室、食管調搏實驗室等的心功能科，這也是其他醫院心電學專業今后發展的方向。大多數一級、二級醫院心電圖室非獨立成科，且多與超聲專業合并成科。

大部分二級及以上醫療機構心電圖人員為醫師，具有大專以上學歷，有執業醫師資格。大部分與婦科生殖健康有關的醫療機構心電圖人員兼做腹部B超。多數一級醫療機構工作人員為執業助理醫師、技師，部分為護師，主要從事超聲檢查，兼做心電圖，甚至有檢驗人員在做心電圖。絕大多數工作人員從事心電圖工作前均經過至少三個月的專業心電圖培訓，但從事心電圖工作后相當長時間內未再進行心電圖專業方面的深造。

4.2操作及報告

大多數一級醫療機構心電圖機為單導或三導，少數為12導同步，多數二級及以上醫療機構心電圖機為多導或12導聯同步心電圖機。從全市總體看心電圖機數量與從業人員之比約為1∶1。

大多數一級醫療機構在操作方面存在較大問題，主要是電極位置擺放不標準，很少能根據臨床情況加做導聯或改變體位檢查，極少數操作時未用生理鹽水或導電膏處理電極。

報告方面存在的普遍問題包括：報告內容過于簡單，沒有詳細的心電圖特征描述；診斷格式不規范，部分機構單純依靠心電圖機的自動報告做出診斷，沒有人工分析內容。幾乎所有機構能夠立即出報告，個別醫院夜間急診心電圖不能及時出報告。

4.3報告人員診斷水平

所有醫療機構操作人員同時為報告人員，僅在廈門長庚醫院，操作、報告、審閱分開完成。僅1/3的機構有報告審閱制度，其余2/3沒有審閱制度。二級及以上機構人員能夠掌握基本心電圖知識；大多數一級醫療機構及門診部診斷人員基本心電知識匱乏、概念混淆，有必要進修提高。

這次檢查結果在一定程度上反映了全國心電學專業的現狀。通過這次較全面的檢查，廈門市醫學會心電學分會向中國心電學會、中國心律學會提出了可行性建議：① 要建立心電學專業從業隊伍的人員準入標準；② 有效地開展心電學專業人員的繼續教育；③ 心電學專業獨立成立心功能科或心電學科是學科發展的必然趨勢；④ 建議今后在中心城市成立2～3個基于三級甲等綜合性醫院的心電診斷中心，并逐漸覆蓋各個社區、基層醫院，這將極大提高本地區心電學專業水平。

根據以上思路，廈門市醫學會心電學分會首先在廈門大學附屬中山醫院進行試點，探討建立區域性心電學專業質量控制體系的模式。廈門市于2011年成立了心電專業質控中心，掛靠在廈門大學附屬中山醫院，由吳岳平主任委員任中心主任。中心的成立加快了建立區域性心電學專業質量控制體系的進程，并使遠程區域性心電學專業網絡化質量控制的模式具有一定的行政職能。質控中心成立后立即開展了以下工作：① 建立了完善的組織機構，選舉各主要醫療機構心電圖室的負責人或骨干擔任質控中心委員。② 召開委員大會，經委員討論后制定中心三年工作規劃。中心每年召開兩次委員大會，年初對新一年的工作進行安排，年底就一年的工作做出總結，并對新一年的工作提出設想和計劃。③ 質控中心規范了全市各級醫療機構心電圖室(心功能科)的各項規章制度：心電圖室各級人員工作制度、心電圖室檢查流程、心電圖報告審核制度、疑難病例討論制度、業務學習制度、危急值報告制度等，并下發到各醫療機構，統一進行科室學習培訓。④ 制定并確立了廈門市心電診斷的標準化文件(心電圖機標準化、常規心電圖操作標準化及心電圖測量標準化)、心電質控評價標準表和監測指標，心電學分會的臨床常規心電圖的檢查和診斷規范以及臨床上常見心電圖的診斷要點。上述工作的開展保證了心電質控檢查的順利進行[8-10]。

5建立遠程區域性心電學專業質量控制體系

廈門市正在建立遠程區域性心電學專業質量控制體系，這是一項系統工程，其目標就是以區域內最高水平的心電分析診斷能力，結合系統規范的心電學專業質控模式，逐步向整個地區覆蓋。系統工程的關鍵是質量控制。質量控制的主體是建立在區域內三級甲等綜合性醫院的心電診斷中心；質量控制的重點對象是社區衛生服務中心、一級醫療機構；質量控制的手段是實時的心電網絡信息平臺。整個工作分以下步驟推進：

第一步，首先在全市三級醫院解決心電學專業人員準入問題，以臨床內科執業醫師逐步替代技師或護師，而且執業醫師應注冊在心血管內科或大內科下而不是注冊在醫學影像學專業下。三級綜合性醫院理想的心電學專業從業人員應該是這樣：大學臨床醫學系本科或研究生畢業后進入三級綜合性醫院；前三年在各臨床科室輪轉進行規范化培訓，了解和掌握各大系統常見病的診斷和治療；參加執業醫師考試，取得執業醫師資格。輪轉培訓是對大學所學知識的系統性回顧，是對臨床各專業診療技術的綜合性培訓；三年后如定在心電學科工作，這些臨床知識技能都是今后工作的良好基礎。

第二步，建立以專業學會為基礎的繼續教育平臺，每季度組織1～2次全市性的學術講座，以真正夯實學術基礎、開拓學術視野，并不斷加強與省內外同行的聯系。以三級醫院的心功能科牽頭開展培訓與繼續教育，及時更新基層醫院的從業人員專業知識，提高診斷水平。

第三步，在全市建立2～3個基于三級甲等綜合性醫院心功能科的心電診斷中心，這是整個質量控制模式中最重要的一環。當前臨床醫學的發展日新月異，各學科的分工越來越細，越來越專業。心電圖作為一項常規檢查項目已經涉及幾乎所有臨床科室，但目前絕大多數非心血管專業的臨床醫師所掌握的只是在學校里學到的心電圖基礎知識，他們沒有時間和精力去了解和掌握心電學的新進展，主要依靠心電圖醫師為其提供心電學診斷信息；即便是心血管專業的臨床醫師，也只有從事心律失常診治的臨床醫師精通心電圖，但他們同樣也不可能花大量的時間和精力在常規心電圖診斷上。以廈門大學附屬中山醫院這家擁有2 500張病床的三甲綜合性醫院為例，心功能科一年工作量為15萬份以上常規心電圖報告、1.9萬份以上動態心電圖報告、5 000多份動態血壓報告、 5 000多份活動平板報告、大量急診床邊心電圖、大量的阿托品試驗及普萘洛爾試驗、食管調搏以及其他無創心功能檢查，同時還要安排心電圖室24 h值班以滿足除心血管內科以外的臨床科室的需要。如此繁重的檢查診斷工作就必須由一組心電學專業醫師來完成。為了避免以后與臨床的脫節，有條件的綜合性醫院心電學專業醫師應定期到心內科培訓，參加心內科有關業務學習，參加病例討論。所以建設數字化心電診斷中心的基礎是建立心電學專業醫師團隊：執業醫師+執業注冊為心電學專業+臨床心血管病知識，具有住院醫師—主治醫師—(副)主任醫師三級架構的人才梯隊。

第四步，建立各心電診斷中心的心電信息管理系統，集中存儲全院的心電圖原始數據及心電報告；優化心電檢查流程，滿足醫院數字化要求，心電報告全院共享，隨時隨地調閱和打印；心電數據與臨床資料相結合，進行臨床研究；提高檢查效率，提高全院信息化程度，提升醫院軟實力，實現遠程心電圖會診；建立心電信息資料庫，實現心電圖多媒體教學，總結心電圖教學資料；臨床醫生及時得到患者的檢查報告，節省時間，為患者提供最快速有效的服務。同時，利用此心電信息管理系統分別連接各心電診斷中心直屬的檢查室、分部、社區衛生服務中心。通過遠程心電網絡，居民在社區衛生服務中心做的心電圖可由中山醫院心功能科的專業醫生即時做出診斷并發回社區衛生服務中心，使居民馬上就可以拿到三甲醫院的診斷結果。這樣三級醫院的心電圖專業診斷可直接進入社區，使方便居民就醫、提高醫療水平、降低醫療風險和隱患成為現實。

到2015年年底，廈門市所有的三級醫院均完成了心電信息管理系統的建設。如廈門大學附屬中山醫院心功能科已建立和完善了心電信息管理系統，成為分片區的心電診斷中心。此心電信息管理系統分別連接心功能科各檢查室、兩個分院、兩個分部、五個社區。這樣就為今后全市的心電學專業的質量控制工作打下了堅實的基礎。

心電專業質控中心成立早期，根據廈門地區醫療布局的特點，逐步推進建立基于三甲綜合性醫院的區域心電診斷中心，通過心電信息網絡化管理的模式進一步提高全市各級醫院，特別是基層和社區衛生服務中心的心電學診斷水平。當時這種管理模式的推出只是針對常規12導聯同步心電圖，但是在醫療實踐中我們發現動態心電圖診斷水平的質控遠比常規心電圖重要，因為常規心電圖的檢查操作、圖形傳輸、診斷規范相對來說比較簡單，信息也不會丟失，而動態心電圖則不同。如果操作人員、分析人員責任心不強，專業知識不夠，診斷能力不足，就會使患者大量的心電數據丟失，甚至難以找回。臨床上要培養一位高水平的動態心電圖專業分析診斷醫師，需多年的專業知識培訓、一定的時間積累、適當平臺的實踐，這在基層和社區衛生服務中心是很難做到的，引進這樣的人才也不是其運營成本所能承受的。所以到2011年我們把遠程動態心電質控系統加入到原有的心電信息網絡化管理平臺。2011年廈門大學附屬中山醫院、廈門心臟中心心功能科在DMS公司的支持下建立了福建省第一家衛星動態心電診斷服務中心。廈門遠程動態心電質控系統模式的重點在于，選擇將遠程動態心電分析服務中心建立在在可輻射區域內具有最強動態心電診斷分析能力的醫院，并逐步向私人醫療機構、外資醫療機構、體檢機構進行輻射。此創新的目標就是以區域內最高水平的動態心電分析診斷能力，結合系統、規范的心電學專業質控模式，逐步向整個地區覆蓋。廈門市醫療衛生主管部門很早就意識到利用網絡平臺可以讓三甲醫院的心電學專業診斷直接進入社區，這種管理模式使方便居民就醫、提高醫療水平、降低醫療風險和隱患成為現實。目前，廈門市衛生局正為各社區衛生服務中心購買衛星動態心電記錄盒，使其擁有連接衛星動態心電診斷服務中心的硬件條件。因為廈門市內絕大多數社區衛生服務中心均掛靠在幾家三級甲等綜合性醫院下，所以社區居民在社區衛生服務中心佩帶動態心電圖機，就能便捷地獲得來自三甲醫院的專業診斷。一旦在廈門市衛生主管部門主導下，佩帶動態心電圖機的基層醫院與做出診斷的三級醫院之間的收益比確定下來，今后其他私人醫療機構、外資醫療機構、體檢機構等就可以參照這種模式。如果該模式能覆蓋到全市90%以上的基層和社區醫院，就形成了區域性遠程動態心電圖專業質控體系[11-13]。社區遠程心電質控的優勢：① 有醫保政策的支持；② 解決了一直存在的患者佩戴難、就診難的問題；③ 報告快捷、效率較高；④ 報告具有權威性；⑤ 疑難病例能真正實現遠程會診；⑥ 減少了社區醫療風險和安全隱患；⑦ 降低了社區的人員運營成本。

第五步，通過廈門市心電專業質控中心組織的日常定期和不定期的針對全市心電診斷質量的檢查和督導，特別是對基層醫療機構的檢查，逐步提高其診斷水平。不具備心電圖和動態心電圖診斷條件的醫療機構，讓其加入廈門市心電專業質控中心確認的心電診斷中心的網絡系統，因為不管是考慮到心電診斷質量水平、質控方面的管理要求，還是基層醫療機構的經濟利益，這種遠程心電信息網絡化管理模式都具有特別重要的意義。對于基層醫療機構，該模式不僅保證了醫療質量、醫療安全，而且明顯降低了用人成本(按照廈門地區目前的工資福利水平，聘用一名心電專業醫師一年要投入15萬元以上的人力成本)。

6構建遠程區域性心電學專業質控模式的體會

構建遠程區域性心電學專業質控體系符合國家醫改的方向。該體系的構建需要政府主管部門的支持。同時，需要構建一個政府滿意、市民放心、心電診斷中心與社區等醫療機構利益均沾的多贏局面，也需要通過各種媒體向市民宣傳，以提高市民對該體系的認知度和信任度。

參 考 文 獻

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(本文編輯：李政萍)

Investigation on quality control system construction of regional remote electrocardiology major

WuYue-ping,LinSu-hua,LiYu,ChenSi-mei,YeMing-cai

(Department of Cardiac Function, Zhongshan Hospital Affiliated to Xiamen University, Xiamen Fujian 361004, China)

[Abstract]Electrocardiogram(ECG) has a history of more than one hundred years for clinical application, which makes great contribution to the health of human beings. In view of its important role in the area of medicine, the development quality of electrocardiology as a subject requires to be controlled. At present, Xiamen is engaged in building a quality control system of regional remote electrocardiology major, a systematic engineering which aims to gradually cover the whole area with a combination of regional top-level ECG diagnostic ability and systematic and normalized quality control pattern of electrocardiology major. The key of system engineering is quality control. The main body of quality control is the ECG diagnosis center in regional general hospitals of the first grade. The objects of quality control are mainly community health service centers and primary medical institutions. The method of quality control is the real-time network information platform.

[Key words]electrocardiology; quality control; general hospital

作者簡介：吳岳平，主任醫師、教授，主要從事無創心電學工作和心源性猝死無創心功能預測指標的研究，E-mail：daniu0322@sina.com

[中圖分類號]R540.41

[文獻標志碼]A

[文章編號]2095-9354(2016)02-0084-06

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2016.02.003

(收稿日期：2016-02-20)