臨床路徑在基層醫院減少麻醉并發癥中的應用價值※

葉福才 趙艷平 周錦輝 劉振華 蔡冬梅

臨床路徑在基層醫院減少麻醉并發癥中的應用價值※

葉福才 趙艷平 周錦輝 劉振華 蔡冬梅

【摘要】目的 探討臨床路徑在基層醫院減少麻醉并發癥中的應用價值。方法 選取2014年5月至2015年6月廣東省東莞市石碣醫院收治的88例麻醉下行膽囊切除術的膽結石患者作為研究對象，按隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，各44例。觀察組患者嚴格按照臨床路徑執行麻醉，對照組患者的飲食及護理無特殊規定，均由患者家屬負責照料，比較兩組患者麻醉效果、麻醉前后生理指標變化情況及麻醉并發癥發生情況。結果 觀察組患者的術后蘇醒時間明顯短于對照組，術中需追加麻醉比例明顯低于對照組，對麻醉效果的滿意度明顯高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；麻醉后，觀察組患者的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）均明顯低于對照組，且麻醉后20 min的疼痛視覺模擬量表（VAS）評分顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；觀察組患者心率失常、腦供血不足、低氧血癥、血腫、抽搐并發癥發生率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。結論 臨床路徑應用于基層醫院外科麻醉中，不僅能有效避免患者麻醉前后生理指標大幅變化，而且能降低麻醉并發癥發生，提高患者滿意度。

【關鍵詞】臨床路徑；基層醫院；麻醉；并發癥

廣東省東莞市石碣醫院，廣東東莞 523290

手術是一種有效的治療手段，然而手術治療給患者帶來了劇烈疼痛，因此麻醉術的應用成為了外科手術中必不可少的輔助措施。目前麻醉種類較多，依據麻醉部位分為硬膜外麻醉、腰-硬聯合麻醉、臂叢麻醉、頸叢麻醉等［1-2］，其可以明顯減輕患者痛苦，提高手術治療效果，但在麻醉過程中常因麻醉劑量和藥物選擇隨意性導致患者術后出現并發癥，嚴重影響患者的治療效果及生命安全。臨床路徑是醫務人員需嚴格遵循的治療模式［3-4］，包括患者入院檢查、術前診察、麻醉管理、手術治療、術后隨訪、圍術期護理等全程服務，其可以提高治療效果，減少主觀隨意性操作帶來的負面影響。嚴格執行臨床路徑可有效減輕患者疼痛及額外醫療費用，排除或降低治療過程中的麻醉風險［5］。而我國基層醫院目前缺少先進醫療設備，且醫護人員的專業化水平較差，在外科手術治療中易出現隨意性錯誤，不僅耽誤了最佳治療時間，同時也增加了患者的痛苦和經濟負擔［6］。因此本研究基于大中醫院臨床路徑的應用經驗，就臨床路徑在基層醫院減少麻醉并發癥中的應用價值進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月至2015年6月我院收治的88例麻醉下行膽囊切除術的膽結石患者作為研究對象，按隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，各44例。觀察組患者中，男18例，女26例，平均年齡（44±3）歲，平均病程（5.7±1.2）周；對照組患者中，男20例，女24例，平均年齡（43± 4）歲，平均病程（5.3±2.2）周。所有患者均符合本院醫學倫理委員會相關要求，均簽署了知情同意書。兩組患者性別、年齡及病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 本科依據消化內科膽結石日常護理流程及手術麻醉相關規定，制訂了臨床路徑管理細則，對兩組患者分別實施不同路徑的麻醉管理，術前體檢剔除呼吸疾病患者，確定麻醉路徑：采用硬膜外腔麻醉，即患者采取側臥位，在中腹部胸9～11棘突間隙使用2%利多卡因20 ml進行局部硬膜穿刺麻醉，待患者進入深度麻醉后，在右上腹旁正中部位確定切口，剃毛，消毒并確定切口位置，鋪設創巾，層層切開腹壁肌肉保持切口大小均勻，借用腹腔鏡探查膽囊，防止組織粘連，然后利用止血鉗固定膽囊，確定切口采用順行性切除法排出膽結石，然后嚴格縫合，整理創口，做好消毒和引流完成閉腹。觀察組患者嚴格按照臨床路徑執行麻醉，術前改變飲食習慣，避免食用含鈣類食物如牛奶，戒煙酒、減少鈣鹽及膽固醇攝入等，術后給予保溫護理，飲食方面以流食為主，禁食刺激性食物如辣椒等，并給予肌肉按摩護理以預防褥瘡、局部肌肉僵硬及靜脈血栓。對照組患者的飲食及護理無特殊規定，均由患者家屬負責照料。兩組患者術前均行心電圖、血壓、腹腔有無積水等檢測；均行膽囊切除術，均以1%利多卡因+0.375%羅哌卡因復合液實施硬膜外麻醉。

1.3 指標觀察 比較兩組患者麻醉效果、麻醉前后生理指標變化情況及麻醉并發癥發生情況。生理指標包括心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及疼痛視覺模擬量表（VAS）評分。

1.4 統計學分析 采用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉效果比較 兩組患者進入淺麻醉時間差異無統計學意義（P＞0.05）；但觀察組患者的術后蘇醒時間明顯短于對照組，術中需追加麻醉比例明顯低于對照組，對麻醉效果的滿意度明顯高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較

2.2 麻醉前后生理指標變化情況比較 兩組患者麻醉前HR、MAP及麻醉后1、10、20 min VAS評分差異均無統計學意義（均P＞0.05）；麻醉后，觀察組患者的HR、MAP均明顯低于對照組，且麻醉后20 min的VAS評分顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者麻醉前后生理指標變化情況比較（±s）

表2 兩組患者麻醉前后生理指標變化情況比較（±s）

HR（次/min） 　MAP（次/min）組別 例數 麻醉前 麻醉后 麻醉前 　麻醉后對照組 　44 　84±14 85.6±11.7 12.3±2.7 12.8±4.4觀察組 　44 　84±4 84.7±2.1 12.3±1.2 12.3±1.7 t值 　 　1.093 　3.102 　 　1.021 　6.901 P值 　 　?。?.05 ?。?.05　 ?。?.05 　＜0.05麻醉后VAS評分（分）組別 　　例數 　1 min 　10 min 　20 min對照組 　44 　2.1±0.7 　2.0±0.9 　1.9±0.6觀察組 　44 　2.1±0.6 　1.9±0.5 　1.2±0.3 t值 　 　1.021 　0.987 　6.693 P值 　 　?。?.05 　?。?.05 　　＜0.05

2.3 麻醉并發癥發生情況比較 觀察組患者心律失常、腦供血不足、低氧血癥、血腫、抽搐并發癥發生率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者麻醉并發癥發生情況比較

3 討論

隨著醫療衛生體制改革和福利待遇的提高，很大程度上解決了以往的“看病難、看病貴”等問題［7-8］，目前很多基層醫院在醫療設備的配備上有了很大提升，但基層醫院在外科手術中仍然易出現主觀隨意性或經驗性判斷，如易造成術后麻醉并發癥，不僅降低了治療效果，甚至還會導致患者病死。因此，規范基層醫院診療工作，減少不必要的醫療事故是未來基層醫院工作的重點。

基層醫院盡管面臨技術水平低，設備老舊及醫療人員文化程度低［9］，但是臨床路徑的應用，可提高麻醉前診療規范化，防止主觀性及隨意性麻醉用藥現象，有效減少術中追加麻醉次數，降低過度麻醉導致的心律失常，同時良好的麻醉效果是外科手術執行的基礎，可有效提高患者滿意度和配合度［10］。麻醉及手術流程不能規范化執行，易引發多種并發癥［11］。為了有效提高基層醫院臨床路徑的嚴格執行，需對醫護人員實施專業化培訓，改善其隨意性工作心理，認真做好臨床路徑實施記錄，不僅要記錄路徑中面臨的問題，同樣要記錄患者的反饋，最后綜合評價并完善臨床路徑，將臨床路徑嚴格實施及責任化管理，以提高患者的治療效果及醫護人員的專業素養，從而提高患者的滿意度。

臨床路徑在很多大型醫院得以成功驗證［12-13］，將其作為醫療護理治療的共性化程序，是我國未來大中型醫院及基層醫院必須執行的醫療改革措施［14-15］。本研究結果顯示，觀察組患者的術后蘇醒時間明顯短于對照組，術中需追加麻醉比例明顯低于對照組，對麻醉效果的滿意度明顯高于對照組，麻醉后HR、MAP均明顯低于對照組，且麻醉后20 min的VAS評分顯著低于對照組，心律失常、腦供血不足、低氧血癥、血腫、抽搐并發癥發生率均明顯低于對照組。提示臨床路徑應用于基層醫院外科麻醉中，不僅能有效避免患者麻醉前后生理指標大幅變化，而且能降低麻醉并發癥發生，提高患者滿意度。將臨床路徑引用到我院，實現了基層醫院外科麻醉嚴格臨床路徑的成功先例，為今后臨床路徑在我院其他科室的推廣應用奠定了基礎，也為規范化現代基層醫院麻醉外科操作指明了方向，實踐結果證明臨床路徑在基層醫院可以有效減少麻醉并發癥的發生率，可以在我國基層醫院發展中長期推行。

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Application Value of Clinical Pathway in Reducing the Complications of Anesthesia in Primary Hospital

Ye Fucai Zhao Yanping Zhou Jinhui Liu Zhenhua Cai Dongmei

【Abstract】Objective To investigate the application value of clinical pathway in reducing the complication of anesthesia in primary hospital.Methods Selected June may 2014 to 2015，Guangdong Province，Dongguan City Shijie hospital were 88 cases of anesthesia gallbladder resection surgery in patients with gallstones as the object of study，divided into the observation group and the control group according to random number table method，44 cases in each.Observation group were strictly in accordance with the clinical pathway implementation of anesthesia，the control diet and nursing care of patients without special provisions，by the families of patients with responsible for the care of，compared two groups of patients with anesthetic effect，anesthesia and physiological changes and anesthetic complications.Results But the patients in the observation group postoperative recovery time was significantly shorter than the control group，additional anesthesia was significantly lower than that of the patients in the control group，the anesthesia effect of satisfaction was significantly higher than the control group，the differences were statisticallysignificant（P＜0.05）；after anesthesia，the observation group of patients with heart rate，mean arterial pressure were significantly lower than the control group，pain visual analogue scale and 20 min after anesthesia were significantly lower than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）；the observation group of patients with arrhythmia，cerebral ischemia，hypoxia，blood swelling and convulsion complication rate were significantly lower than control group.The differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusions Application of clinical pathway in primary hospital surgical anesthesia，not only can effectively avoid patients with significant changes in physiological indexes before and after anesthesia，and can reduce the incidence of anesthesia complications，improve patient satisfaction.

【Key words】Clinical pathway；Primary hospital；Anesthesia；Complications

【中圖分類號】R614

【文獻標志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.06.042

基金項目：※2014年廣東省東莞市科技局醫學科研項目，編號：2014105101211