建“航母”病理中心，助萎縮學(xué)科突圍

黃祺

在全國各家醫(yī)院病理科嚴(yán)重缺人的大背景下，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理中心做到了“不缺人”，讓同行感到驚奇。

沒有福爾馬林的氣味，也沒有人體組織發(fā)散的異味，白色日光燈將房間照得十分明亮，淺棕色的地板一塵不染。一切井然有序，就像是走進(jìn)一家大型醫(yī)藥企業(yè)的實(shí)驗(yàn)室。

這里是上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理中心，位于上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院醫(yī)技樓8層。1000多平方米的空間被隔離成若干功能不同的工作室，身穿白大褂的醫(yī)生們要么匆匆從一個房間穿梭到另一個房間，要么埋頭在實(shí)驗(yàn)臺上工作。各種儀器設(shè)備整齊有序地擺放著，反射出寧靜的光澤。

來這里參觀的病理科同行都會感嘆，沒想到病理科可以如此“高大上”。

學(xué)醫(yī)的人都知道，病理科醫(yī)生，是“醫(yī)生的醫(yī)生”，至少在外科領(lǐng)域，病理科的診斷直接影響外科醫(yī)生的手術(shù)方案。對于患者而言，盡管很多人從未與病理科醫(yī)生謀面，甚至從未聽說過病理科，但如果患者所患疾病是腫瘤，那么一定會關(guān)心一份叫“病理報告”的東西。這份報告，直接決定了接下來患者將接受何種治療。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對病理科的依賴越來越強(qiáng)，但在中國，病理科在醫(yī)院中的地位，與這種重要性形成強(qiáng)烈反差。在很多醫(yī)院里，病理科往往是最薄弱的科室，孤單地蜷縮在醫(yī)院一角，人員少、設(shè)備簡陋、逐漸萎縮。

一個重要的科室卻得不到發(fā)展，這是一個不正常的現(xiàn)象，如何突圍？

2013年12月8日，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理中心暨病理學(xué)系成立揭牌，這個由高校與醫(yī)院聯(lián)合共建的病理中心，以突破病理科發(fā)展瓶頸為目標(biāo)。兩年多過去，病理中心走上了良性發(fā)展的道路。集醫(yī)療、教學(xué)、科研功能于一體的病理中心平臺，不僅在臨床服務(wù)上提高了效率，更重要的是為病理科未來發(fā)展培養(yǎng)和留住了人才。

病理科醫(yī)生培養(yǎng)時間長，病理科建設(shè)難，上海交大醫(yī)學(xué)院病理中心創(chuàng)新機(jī)制、集中優(yōu)質(zhì)資源，在突破“最難”學(xué)科發(fā)展瓶頸上走出了自己的路。

嚴(yán)重萎縮的病理科

病理科醫(yī)生是干什么的？

抽血的？驗(yàn)?zāi)虻模繉?shí)驗(yàn)室怪人？

病理中心副主任、婦乳亞專科主任張建兵用一個故事，回答了這個問題。

2015年12月，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江院區(qū)一個手術(shù)中，病理科接到術(shù)中樣本要求做冰凍快速病理診斷。患者有一處卵巢腫塊，病理醫(yī)生在顯微鏡下觀察后，考慮是卵巢黏液腺癌。但這位醫(yī)生有點(diǎn)拿不準(zhǔn)，立即將冰凍切片圖像掃描傳送到上海交大醫(yī)學(xué)院病理中心。張建兵與同事會診討論，最終的結(jié)論認(rèn)為，這位患者得的是黏液腺癌，有可能是轉(zhuǎn)移性的，建議探查闌尾、胃腸道等。幾十公里外的手術(shù)醫(yī)生得到信息，馬上按提示探查，果然在患者闌尾發(fā)現(xiàn)一腫塊，再送冰凍病理檢查，診斷為闌尾黏液腺癌，進(jìn)而推斷卵巢部位是轉(zhuǎn)移性黏液腺癌。

是轉(zhuǎn)移性癌而非原發(fā)性癌對于患者來說有什么意義？張建兵醫(yī)生解釋，如果是原發(fā)性癌，就要切除雙側(cè)卵巢，這對于中年女性患者來說，會嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。而如果是轉(zhuǎn)移性癌，只需要切除有腫瘤的一側(cè)卵巢。“病理醫(yī)生的準(zhǔn)確診斷，避免了錯誤的擴(kuò)大手術(shù)方式，確保病人得到最佳治療方案。”

病理學(xué)就是醫(yī)學(xué)中尋找證據(jù)的那個重要環(huán)節(jié)，病理科醫(yī)生通過觀察發(fā)生病變的樣本，來判斷疾病的種類和進(jìn)程，為醫(yī)生的治療提供直接指導(dǎo)。

100多年前，顯微鏡技術(shù)出現(xiàn)后，病理學(xué)正式誕生，這個學(xué)科推動現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入了新的階段——醫(yī)生看病治病不再是僅憑肉眼的觀察，而是從微觀尋找可靠的證據(jù)。當(dāng)時，病理醫(yī)生擁有崇高地位，“病理學(xué)就是醫(yī)學(xué)”“病理醫(yī)生是醫(yī)生的醫(yī)生”這些說法被廣泛認(rèn)可。100多年過去，醫(yī)學(xué)各個領(lǐng)域發(fā)生了翻天覆地的變化，但病理診斷依然主要根據(jù)顯微鏡觀察和經(jīng)驗(yàn)。

多頭顯微鏡，是資深病理醫(yī)生手把手教學(xué)生的工具。

記者在上海交大醫(yī)學(xué)院病理中心參觀體驗(yàn)，顯微鏡下，被放大若干倍的病理樣本，像藝術(shù)品一樣絢麗，病理醫(yī)生，就是要像偵探一樣從千差萬別的樣本中尋找可以用于診斷的證據(jù)。病理學(xué)可以說是“最難”的醫(yī)學(xué)學(xué)科，它要求醫(yī)生掌握各種疾病的相關(guān)知識，并且要通過實(shí)踐積累海量的經(jīng)驗(yàn)，才能夠做出正確的判斷。

特別是腫瘤的診斷和治療，對病理學(xué)的依賴越來越大。

病理學(xué)博士沈煒煒，曾赴世界著名的腫瘤醫(yī)院——美國梅奧腫瘤中心進(jìn)修。第一次踏入醫(yī)院，讓沈煒煒深感震撼的是，梅奧腫瘤中心病理科是一整幢大樓，大樓每一層是不同的病理亞專科。

但在中國國內(nèi)，病理科醫(yī)生出走、科室萎縮卻是普遍存在的現(xiàn)狀。

在大型醫(yī)院林立的上海，即便是三級醫(yī)院，也不是每家都有自己的病理科，就算有，很多醫(yī)院的病理科只有寥寥幾人，病理科設(shè)備陳舊。由于收入低，在醫(yī)院不受重視，事業(yè)發(fā)展空間小，病理科人才流失嚴(yán)重。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源豐富的上海尚且如此，全國基層的各級醫(yī)院，病理科的萎靡不振更加嚴(yán)重。在一些基層醫(yī)院，外科手術(shù)干脆就“省略”了病理診斷這個步驟，醫(yī)生全憑自己的判斷決定治療方案。

根據(jù)國家衛(wèi)計委統(tǒng)計，全國病理注冊醫(yī)生約9800人，上海約800人。按照每100張病床配備1—2名病理醫(yī)生計算，全國病理醫(yī)生缺口可能達(dá)到3萬-4萬人。

病理科人才出逃，科室萎縮，首先影響的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷水準(zhǔn)。在接受《新民周刊》采訪時，上海交通大學(xué)副校長、醫(yī)學(xué)院院長陳國強(qiáng)說：“對于很多疾病，特別是腫瘤的治療來說，病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，不管醫(yī)學(xué)怎么發(fā)展，最終都要依靠病理學(xué)的發(fā)展。重治療、輕診斷是國內(nèi)醫(yī)療的過程中的常見弊端，要避免過度治療，就要提高診斷的準(zhǔn)確性。而病理學(xué)科的水平，嚴(yán)重約束了精準(zhǔn)治療的進(jìn)步。”

眼前病理學(xué)科的萎縮，還會帶來更加深遠(yuǎn)的影響。

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院院長王興鵬向《新民周刊》介紹，病理科醫(yī)生培養(yǎng)時間非常長，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)后，進(jìn)入病理科還要經(jīng)過漫長的學(xué)習(xí)。通常，只有工作時間在十年以上的病理醫(yī)生，才被允許獨(dú)立出具診斷報告。

“病理醫(yī)生的報告，決定一個器官去還是留，決定一個手術(shù)開還是不開。病理醫(yī)生的診斷要盡量避免差錯，經(jīng)驗(yàn)的積累對病理醫(yī)生來說是非常重要的。”病理中心主任傅國輝說。因此，現(xiàn)在病理醫(yī)生的出逃，意味著人才培養(yǎng)的斷檔，病理科萎縮的狀況只會越來越嚴(yán)重。

“未來，誰給我們看病？現(xiàn)在不培養(yǎng)病理科醫(yī)生，我真的擔(dān)心未來誰給我們正確診斷進(jìn)而合理治療。”陳國強(qiáng)院長憂慮地說。

合二為一，助推學(xué)科升級

盡管病理科萎縮引起醫(yī)療界廣泛的擔(dān)憂，但至今，很少有成功的例子突破發(fā)展瓶頸。在這樣的情況下，上海交大醫(yī)學(xué)院決策層決定創(chuàng)新機(jī)制，探索自己的改革之路。

經(jīng)過一段時間的準(zhǔn)備，2013年底，“上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理中心”掛牌成立。中心由上海交通大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理教研室和上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院病理科共建，人員來自兩個單位。

要搭建一個平臺，首先需要硬件環(huán)境。王興鵬院長介紹，盡管第一人民醫(yī)院位于虹口區(qū)的院區(qū)場地非常有限，醫(yī)院還是辟出一層樓1500平方米的面積，作為病理中心的工作基地，醫(yī)院還投資4000萬元，搭建起一個全新的病理中心平臺。

當(dāng)然，人才與技術(shù)、管理，是比硬件設(shè)施更加重要的要素，病理中心面對的第一個問題，就是如何搭建完整的人才框架。

在全國各家醫(yī)院病理科嚴(yán)重萎縮的背景下，病理中心卻在快速發(fā)展。

原有的醫(yī)院病理科，基本上由病理醫(yī)生和技術(shù)人員構(gòu)成;而原上海交大醫(yī)學(xué)院病理教研室，則主要由教師、科研人員和少數(shù)有臨床資質(zhì)的教師構(gòu)成。病理中心成立后，兩個單位合二為一，中心也擁有了醫(yī)、教、研綜合功能。

如果追溯歷史，這次合并其實(shí)也算是一種回歸。早期，上海各家醫(yī)院都沒有病理科，到上世紀(jì)80年代，醫(yī)學(xué)院將病理教研室人員拆分到各家附屬醫(yī)院，逐漸建立起病理科室。但30年后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院病理科在脫離了教學(xué)、科研功能后，自己的發(fā)展受到很大的束縛，淪落成按部就班的工序，學(xué)科未能得到發(fā)展，人才也難有自己的成長空間。

現(xiàn)在，上海交大醫(yī)學(xué)院病理中心，將臨床工作與科研、教學(xué)融為一體，打破了臨床病理與基礎(chǔ)病理的界限，三者相互促進(jìn)。

病理學(xué)被稱為臨床與基礎(chǔ)研究之間的“橋梁學(xué)科”，大量的臨床標(biāo)本本身就是基礎(chǔ)研究寶貴的資源，而基礎(chǔ)研究又可以促進(jìn)臨床病理技術(shù)的發(fā)展，為患者帶來直接的好處。但過去，由于缺少科研支撐，病理科技術(shù)多年停滯不前，逐漸被邊緣化。

伍均原本是上海交大醫(yī)學(xué)院病理教研室的科研人員，主攻方向是分子病理學(xué)，分子病理學(xué)是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。進(jìn)入病理中心后，他可以每天與臨床病理樣本打交道，從最一線的臨床病例中獲取信息，為自己的科研做積累。同時，他的科研成果，也可以最快地在臨床中得到驗(yàn)證。

為了讓病理學(xué)科突破顯微鏡技術(shù)進(jìn)入新的技術(shù)階段，病理中心成立后，將前沿的分子病理診斷技術(shù)融入常規(guī)病理診斷之中，讓病理報告由原來的僅有組織學(xué)診斷發(fā)展到組織學(xué)診斷加上DNA診斷的“大病理報告”，使病理診斷更加精準(zhǔn)，臨床醫(yī)生的治療也更有的放矢。

經(jīng)過兩年多的傳統(tǒng)組織學(xué)與新興分子生物學(xué)的交叉，病理醫(yī)生們不光接受了分子診斷，而且還積極與臨床醫(yī)生合作，主動引入新的分子病理診斷項(xiàng)目和技術(shù)。

除了提供事業(yè)發(fā)展空間，病理中心還根據(jù)實(shí)際情況提高人員收入水平，吸納兩家單位原有人才之外，病理中心成立后面向社會引進(jìn)人才，目前已經(jīng)形成了由50多名專業(yè)人員組成的完整人才隊(duì)伍。

陳國強(qiáng)院長強(qiáng)調(diào)，病理中心更重要的意義，是面向未來培養(yǎng)病理學(xué)人才。因此，病理中心建立了病理醫(yī)生規(guī)培體系，每年約有6名規(guī)培生進(jìn)入病理中心基地，正常情況下會有18人在病理中心接受規(guī)培，學(xué)員來自全國各地。

“不缺人”的奧秘

經(jīng)過兩年多的推進(jìn)，上海交大醫(yī)學(xué)院病理中心的順利運(yùn)轉(zhuǎn)，效果甚至比推動者們最初的預(yù)期還要好。

王興鵬院長告訴《新民周刊》，在全國各家醫(yī)院病理科嚴(yán)重缺人的大背景下，病理中心做到了“不缺人”，讓同行感到驚奇。所謂的“不缺人”，是指同樣多的醫(yī)生，在不增加工作時間的情況下，完成了更多的工作量，臨床服務(wù)效率大大提高，而醫(yī)生的工作壓力反而小了。

袁琳醫(yī)生在第一人民醫(yī)院病理科工作了十多年，是病理科的青年骨干，她對這種改變有切身的體會。之前病理科的工作方式是，每名醫(yī)生負(fù)責(zé)一天的所有病例樣本，從接收樣本到最后出診斷報告，跟蹤到底。上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院每年手術(shù)量7萬多例，加上其他鏡下檢查，病理樣本量突破10萬，而且樣本量逐年上升。

一名醫(yī)生每一批接收的樣本有200多個，這些樣本可能來自患者身體的任何部位——從頭到腳、從里到外。從接收到出報告的周期在3-5天。這種工作方式，要求醫(yī)生精通各個專科，工作量大，精神壓力也大，生怕出錯。袁琳醫(yī)生說，醫(yī)生們每天疲于完成手上工作，經(jīng)常要加班到晚上七八點(diǎn)，完全沒有時間學(xué)習(xí)和從事科研。

醫(yī)療、教學(xué)、科研三個動能有機(jī)融合，病理學(xué)科展現(xiàn)出新的活力。

袁琳醫(yī)生描述的工作狀態(tài)，是國內(nèi)醫(yī)院病理科的普遍狀況。病理中心成立后，袁琳醫(yī)生工作時長比過去減少，加班減少，完成的工作量卻沒有少，工作更加精專，而且，她終于有精力重新?lián)炱鹱约焊信d趣的科研課題。“以前覺得做科研是一種奢侈的想法，我博士研究階段的研究方向是大腸癌的分子分型，現(xiàn)在可以撿起來了。”

病理中心是怎樣做到“不缺人”的？傅國輝主任介紹，病理中心成立后做的第一件事是劃分病理亞專科。

“綜合醫(yī)院的疾病種類繁多，病理亞專科的分化是必然的發(fā)展趨勢，著名的美國MD安德森醫(yī)學(xué)中心就是設(shè)立亞專科的成功典范。病理中心劃分了消化、胸部、頭頸、婦科及乳腺、泌尿及男生殖、淋巴造血及軟組織與骨、分子病理六個亞專科。每個專科都有主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師形成梯隊(duì)層次，都有碩士以上學(xué)歷，主任醫(yī)師都有二十年以上豐富的病理診斷經(jīng)驗(yàn)，部分醫(yī)生有海外留學(xué)經(jīng)歷，幾乎每個專科都有PI合作的科研團(tuán)隊(duì)，因此每個專科在診斷和科研方面都有較高的水平和可持續(xù)發(fā)展能力。”王興鵬院長說。

劃分亞專科后，病理醫(yī)生不再從頭看到腳，而是專注于自己的專業(yè)領(lǐng)域，可以更好地跟進(jìn)新的學(xué)術(shù)成果和技術(shù)，提升診斷水平。診斷的準(zhǔn)確性上升，醫(yī)生的精神壓力也小了很多。

除此之外，病理中心優(yōu)化了工作流程。比如，常規(guī)的樣本，由住院醫(yī)進(jìn)行初步的判斷和篩查，住院醫(yī)將拿不準(zhǔn)的樣本交給上級醫(yī)生復(fù)核。就像各級醫(yī)院之間分級診療一樣，病理中心內(nèi)部實(shí)現(xiàn)了分級病理診療，不同資質(zhì)的醫(yī)生各盡其能，既讓年輕醫(yī)生得到鍛煉學(xué)習(xí)的機(jī)會，又讓高年資醫(yī)生從繁瑣的工作中解脫出來。

所以說，病理中心“不缺人”的奧秘，并非簡單地增加人手，而是亞專科化改革、工作流程和人員結(jié)構(gòu)調(diào)整等綜合改革后的結(jié)果。

病理中心成立短短兩年時間就取得如此巨大的變化，這讓陳國強(qiáng)院長感到非常欣喜。“我們一開始就相信這個模式能夠成功，因?yàn)樗蠈W(xué)科發(fā)展客觀的規(guī)律，現(xiàn)在看來，效果比我們想象的還要好。”

病理“航母”的輻射作用

從建立之初，推動者對病理中心就寄予了厚望，對病理中心的改革前景充滿信心。

陳國強(qiáng)院長表示，3-5年后，上海交大醫(yī)學(xué)院病理中心，有望成為一個輻射和服務(wù)整個上海市范圍的病理中心平臺，部分解決上海市各家醫(yī)院的病理診斷問題。

醫(yī)院對病理技術(shù)服務(wù)的現(xiàn)實(shí)需求一直存在，上海市很多醫(yī)院，由于自己沒有病理科或者病理科能力弱，經(jīng)常需要將樣本送到其他醫(yī)院病理科。上海交大醫(yī)學(xué)院病理中心的遠(yuǎn)期目標(biāo)，就是在完成醫(yī)院自身的臨床業(yè)務(wù)之外，還能為其他醫(yī)院提供服務(wù)，成為一個公共的病理服務(wù)平臺。

病理中心成立后，已經(jīng)開始為搭建“中央廚房”式的服務(wù)平臺進(jìn)行準(zhǔn)備。王興鵬院長介紹，病理中心首先投資200萬元架設(shè)了一條信息專線，連接起第一人民醫(yī)院虹口院區(qū)和松江院區(qū)。有了這條專線，松江南院只需要留一位病理醫(yī)生，病理醫(yī)生將制作好的樣本經(jīng)過圖像掃描，發(fā)送到病理中心，病理中心醫(yī)生會對圖像進(jìn)行處理，然后將診斷結(jié)果發(fā)送回南院。這個形式，將成為未來病理中心為其他醫(yī)院服務(wù)的樣本。“不久后，病理中心的專業(yè)服務(wù)功能將不僅能夠輻射上海地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還可以為全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)，提升整個專業(yè)的水準(zhǔn)，為中國醫(yī)療診斷水平的提高發(fā)揮重要作用。”王興鵬說。

當(dāng)然，作為病理學(xué)科“航母”，病理中心還將輻射“未來”。

作為上海交大醫(yī)學(xué)院院長，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)后繼之力，是陳國強(qiáng)眼中最重要的事。陳國強(qiáng)告訴《新民周刊》記者，把病理中心放在醫(yī)院比放在學(xué)校要好。“醫(yī)學(xué)院跟普通的高校完全不同，我們醫(yī)學(xué)院本身就是職業(yè)教育，就是需要在實(shí)踐中學(xué)習(xí)。醫(yī)學(xué)院的老師，要有醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)才教得好。”病理學(xué)科有了科研空間，專業(yè)吸引力強(qiáng)了，才能夠吸引年輕人學(xué)習(xí)這個學(xué)科，加入這個科室。“如果要說供給側(cè)改革，我們現(xiàn)在做的就是醫(yī)學(xué)人才的供給側(cè)改革。”

上海交大醫(yī)學(xué)院病理中心成立之初，將五年規(guī)劃目標(biāo)，確定為打造一個擁有一定國際影響力、國內(nèi)領(lǐng)先、優(yōu)勢特色鮮明、集醫(yī)、教、研為一體的病理學(xué)平臺。現(xiàn)在兩年時間過去，病理中心正在向著這一目標(biāo)順利邁進(jìn)。已有的成績給了病理中心推動者更大的信心。“幾年后，我們會看到一個在國際上有一定知名度、引領(lǐng)中國病理學(xué)學(xué)科發(fā)展的病理中心平臺。”陳國強(qiáng)院長說。