剖宮產術后瘢痕子宮足月妊娠陰道試產的臨床探討

趙志英鄭州大學第五附屬醫院產科，河南鄭州　450000

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剖宮產術后瘢痕子宮足月妊娠陰道試產的臨床探討

趙志英
鄭州大學第五附屬醫院產科，河南鄭州450000

［摘要］目的探討剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠足月產婦陰道試產的安全性及可行性。方法方便選取2012年1月—2015年1月，鄭州大學第五附屬醫院產科收治的70例剖宮產術后瘢痕子宮再次足月妊娠產婦及同時間段70例非瘢痕子宮足月妊娠初產婦行回顧性分析，觀察比較妊娠結局相關指標。結果剖宮產術后瘢痕子宮足月妊娠中陰道分娩成功40例，30例剖宮產，1例先兆子宮破裂，與非瘢痕子宮組陰道試產成功率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組產程時間及新生兒Apgar評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），產時出血量比較的差異有統計學意義（P＜0.05），瘢痕子宮組陰道試產并發癥（20%）高于非瘢痕子宮組（8.33%），但差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組產婦積極治療后預后均良好。結論目前剖宮產術后瘢痕子宮再次足月妊娠中，陰道試產是可行的，鑒于相關風險，應嚴格掌握適應癥，做好溝通工作，嚴觀產程進展，做好急診手術、輸血及急救準備，以盡可能保證母嬰安全。

［關鍵詞］剖宮產術后瘢痕子宮；足月妊娠；分娩方式；陰道試產

剖宮產是解決難產和某些產科合并癥的有效手段，但由于近20余年我國剖宮產率的逐年上升，特別是2011年，高達46.5%，剖宮產術后再次妊娠人數急劇增多［1］。臨床出現諸多相關問題，考慮到陰道試產的風險及成功率，重復剖宮產占據較高比例，美國和澳大利亞的重復剖宮產率亦高達90%和83%［2］。基于子宮瘢痕影響收縮力及組織彈性，且盆腹腔粘連、胎盤粘連及植入等的風險增加，二次手術風險系數增加，患者身心痛苦，經濟負擔加重［3］。隨著圍產醫學的進展，臨床部分瘢痕子宮再次妊娠孕足月經陰道分娩得已實現，且結合國內外大樣本臨床數據的分析［4］，它有效降低了剖宮產率及母兒并發癥，值得進一步推廣［5］。該文對該院2012年1月—2015年1月產科收治的70例要求陰道分娩的瘢痕子宮足月妊娠孕婦作回顧性分析，探討瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的安全性及可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取2012年1月—2015年1月鄭州大學第五附屬醫院產科住院部收治的首次剖宮產術后瘢痕子宮再次孕足月妊娠產婦70例為研究組，均經患者及家屬同意并經倫理委員會批準，均自愿要求陰道試產，具備陰道試產適應癥［6］：瘢痕子宮組產婦再次妊娠與前次手術間隔為2年以上，前次剖宮產指征不再存在，無新剖宮產指征，且前次剖宮產為子宮下段橫切口，切口愈合良好，產前彩超評估子宮下段連續性良好，瘢痕厚度≥3 mm，瘢痕處無胎盤附著，平均年齡（26.65±2.45）歲，平均孕周（38.15±2.72）周。隨機選取同時間段非瘢痕子宮足月妊娠初產婦70例為對照組，平均年齡（28.35±5.60）歲，平均孕周（39.45±1.87）周。兩組產婦超聲估計胎兒體重在2.5～4 kg，均為單胎頭位，具備陰道分娩條件，宮頸Bishop評分≥7分，無妊娠合并癥及并發癥，胎兒良好，有良好母兒監護手段，具備急診輸血、手術和搶救條件，患者和家屬知情同意。兩組平均年齡、孕周比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有孕婦經詳細了解病史和正規全面查體，做好備血及急診手術準備，臨產后嚴密監測產婦宮縮、產程進展及生命體征情況，持續電子胎心監護，宮口開大3 cm以上，常規行分娩鎮痛，注意檢查子宮下段壓痛及尿液，盡早發現先兆子宮破裂。指導患者應用腹壓，盡量縮短第二產程，瘢痕子宮組第二產程禁止加腹壓以防子宮破裂，適當放寬會陰側切和陰道手術助產指征，胎盤娩出后常規經宮腔檢查子宮下段有無裂傷，并稱重法計出血量，出現以下情況，予以終止陰道試產，改急診剖宮產：宮頸擴張停滯＞2 h，或第一產程＞12 h；宮口開全胎頭仍未銜接；持續疤痕疼痛，先兆子宮破裂；胎兒窘迫。

1.3 觀察指標

嚴密觀察兩組孕婦生命體征變化，觀察并記錄以下指標：①總產程時間；②1 min新生兒Apgar評分；③產時陰道出血量；④效果評價；試產成功、試產失敗；⑤分娩并發癥：即陰道試產過程中出現軟產道裂傷、產后出血及產褥感染。

1.4 統計方法

采用SPSS 18.0軟件包統計分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，并采用t檢驗，計數資料采用百分比（%）表示，采用X2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 分娩方式

研究組陰道分娩成功40例，30例急診剖宮產，11例產程異常，10例產婦意愿，8例急性胎兒窘迫，1例先兆子宮破裂；對照組陰道分娩成功48例，22例急診剖宮產，10例產程異常，7例急性胎兒窘迫，5例產婦意愿。研究組陰道分娩成功率（40/70）57.14%，低于對照組（48/70）68.57%，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組陰道分娩產婦產程時間，新生兒Apgar評分、產時出血量、陰道分娩并發癥比較

兩組產程時間及新生兒Apgar評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。產時出血量比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組陰道分娩產婦出現3例產后出血、4例產褥感染，1例軟產道裂傷。對照組陰道分娩產婦中1例產后出血、2例產褥感染，1例軟產道裂傷。研究組陰道試產并發癥高于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1及表2，兩組產婦預后均良好。

表1 兩組陰道試產成功率比較

表2 兩組產婦產程時間、新生兒Apgar評分、產時出血量、陰道試產并發癥比較（±s）

表2 兩組產婦產程時間、新生兒Apgar評分、產時出血量、陰道試產并發癥比較（±s）

研究組（n=40）對照組（n=48）tP組別10.15±1.32 9.56±2.42 1.380 0.054總產程時間（h）9.02±2.13 9.60±1.82 1.375 0.665 320.02±58.75 250.35±32.64 7.933 0.006新生兒Apgar評分　產時出血量（mL）

3 討論

由于近年來剖宮產逐年上升和二胎政策的全面放開，剖宮產術后瘢痕子宮再次足月妊娠分娩方式的選擇，成為臨床面臨的極具爭議性難題，既要確保分娩過程中不發生子宮破裂及難治性產后出血等嚴重并發癥，又要盡可能降低產婦的身心痛苦及經濟負擔，臨床擇期再次剖宮產比例仍較高，主要與當今醫療技術的進步、醫患關系緊張等諸多因素有關。再次剖宮產術帶來了手術及麻醉相應風險，產后出血、盆腔粘連、周圍組織損傷等風險增加，且明顯延長住院時間［7］，由于盆腔粘連及瘢痕，子宮下段暴露不充分，增加了術中的取胎頭困難，新生兒窒息率上升［8］。因此，醫務人員更應嚴格控制剖宮產指征，鼓勵陰道試產，以盡可能保證患者的醫療安全，降低剖宮產率。

該研究顯示，瘢痕子宮陰道試產成功率為57.14%，與美國婦產科學會（ACOG）剖宮產術后的陰道分娩（VBAC）臨床指南中提到的陰道分娩成功率60%～80%［9］，兩者大致相符，與非瘢痕子宮組比較無顯著差異，肯定了瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性，兩組陰道分娩并發癥、產婦產程時間、新生兒出生情況相比，差異無顯著性，肯定了其安全性，但瘢痕子宮組出血量多于非瘢痕子宮組，產后均未達輸血指征，兩組差異有統計學意義，與國內外大多數研究存在差異，考慮與該研究樣本量小及稱重法計量的誤差有關，尚有賴于大數據及更為準確的計量方法進一步證實。統計該研究結果顯示只有1例陰道試產的孕婦因先兆子宮破裂轉剖宮產，術中證實為不全子宮破裂，子宮破裂發生率為0.71%，與郭小燕等［1］報道的0.33%～1.42%基本一致。雖然瘢痕子宮組陰道分娩并發癥及先兆子宮破裂風險略高于非瘢痕組，但通過積極促子宮收縮、抗感染及手術等治療，未給產婦及新生兒帶來嚴重不良預后。但剖宮產術后再次妊娠作為子宮破裂的高危因素［10］，并非所有產婦都可嘗試陰道試產，應嚴格掌握其適應癥，特別是應反復溝通陰道試產風險，征求患者及家屬理解及同意后，給予陰道試產機會［11］。試產過程中嚴密觀察宮縮及產程進展，放寬會陰側切及陰道助產指征，盡可能縮短產程時間，并及時發現先兆子宮破裂征兆，迅速中轉剖宮產以保障母兒健康。

總之，剖宮產術后瘢痕子宮足月妊娠孕婦的分娩方式，應綜合多方面因素考慮，特別是孕晚期超聲對子宮下段瘢痕厚度的評估，并排除瘢痕部位胎盤附著或植入［12］。臨床大部分瘢痕子宮經陰道分娩成功產婦為自然臨產，少部分可行破膜引產，由于子宮破裂的風險，極少應用藥物促宮頸成熟和引產，依據2014年妊娠晚期促宮頸成熟與引產指南，可選擇宮頸管內應用Foley導管等機械方法促宮頸成熟，可選擇縮宮素引產，但國內外仍缺乏相關大數據的研究。綜上所述，目前瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇中，陰道試產是可行的，鑒于其相關風險，應嚴格掌握適應癥，做好溝通工作，嚴觀產程進展，做好急診手術、輸血及急救準備，以盡可能保證母嬰安全。

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Clinical Observation on Vaginal Trial Production of Full-term Pregnancy with Scar Uterus after Cesarean Section

ZHAO Zhi-ying
Obstetrics Department，The Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan Province，450000 China

［Abstract］Objective To observe the safety and feasibility of vaginal trial production of full-term pregnancy with scar uterus after cesarean section. Methods 70 cases of puerperas with full-term repregnancy with scar uterus after cesarean section admitted and treated in our hospital from January 2012 to January 2015 and 70 cases of primiparas with full-term pregnancy with non-scar uterus were retrospectively analyzed，and the relevant indexes of pregnancy outcome were observed and compared. Results In the full-term pregnancy with scar uterus after cesarean section group，successful vaginal delivery occurred to 40 cases，cesarean section occurred to 30 cases，threatened uterine rupture occurred to 1 case，and the difference in the successful rate of vaginal trial production had no statistical significance compared with the non-scar uterus group（P＞0.05），the differences in the birth process time and Apgar score in newborns between the two groups had no statistical significance（P＞0.05），the difference in the blood loss at birth had statistical significance（P＜0.05），the complication rate in the scar uterus group was higher than that in the non-scar uterus，（20%vs 8.33%），and the difference had no statistical significance（P＞0.05），the prognoses of both group were good after active treatment. Conclusion At present，the vaginal trial production is feasible in the full-term repregnancy with scar uterus after cesarean section. Considering the relevant risks，we should strictly master indication，do a good job in communication，strictly observe the evaluation of birth process，do a good job in emergency operation and transfusion and make preparation for first aid in order to ensure the maternal and infant safety.

［Key words］Scar uterus after cesarean section；Full-term pregnancy；Delivery method；Vaginal trial production

［中圖分類號］R719.8

［文獻標識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）04（a）-0010-03

［作者簡介］趙志英（1984.1-），女，河南安陽人，碩士，住院醫師，研究方向：圍產醫學。

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.10.010

收稿日期：（2016-01-16）