215株腸球菌的臨床分布與耐藥性分析

宋丹丹，張群智（大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南大理　671000）

?

215株腸球菌的臨床分布與耐藥性分析

宋丹丹，張群智*
（大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南大理671000）

［摘要］目的：了解近兩年我院腸球菌的臨床感染特點(diǎn)及其耐藥情況，為臨床用藥提供更好的依據(jù)。方法：采用VITEK 2 Com?pact全自動(dòng)微生物分析儀做細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)，K-B紙片法做藥敏試驗(yàn)及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：共檢出糞腸球菌78株和屎腸球菌116株，主要來自于尿液、分泌物、口痰。屎腸球菌的整體耐藥率明顯高于糞腸球菌。在受試抗生素中，腸球菌對(duì)替加環(huán)素的耐藥率最低，均為0，其次為利奈唑胺和萬古霉素。結(jié)論：臨床上腸球菌感染以屎腸球菌、糞腸球菌為主。屎腸球菌對(duì)大多數(shù)抗生素耐藥率高于糞腸球菌；替加環(huán)素、利奈唑胺、萬古霉素是對(duì)腸球菌敏感率最高的抗生素，但已經(jīng)出現(xiàn)耐萬古霉素和耐利奈唑胺的腸球菌。因此臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腸球菌的檢測(cè)，以減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

［關(guān)鍵詞］腸球菌；臨床感染；抗菌藥物；耐藥性

［DOI］10. 3969/j. issn. 1672-2345. 2016. 02. 014

在革蘭陽性球菌中，腸球菌是僅次于葡萄球菌重要的醫(yī)院感染病原菌。腸球菌具有天然固有耐藥和獲得性耐藥的特點(diǎn)，最主要的兩個(gè)菌種是屎腸球菌和糞腸球菌，其耐藥特征復(fù)雜且耐藥性不斷增高，使臨床用藥棘手。為了更好地了解腸球菌臨床感染特點(diǎn)及其耐藥情況，通過收集本院2013年1月至2015年6月份臨床分離的215例腸球菌標(biāo)本進(jìn)行分析，以指導(dǎo)臨床用藥。

1　材料與方法

1.1材料

1.1.1菌株來源收集2013年1月至2015年6月我院臨床分離的各類標(biāo)本共分離到腸球菌215株。分離到腸球菌的標(biāo)本類型包括尿液、分泌物、痰液、血液、腹水、膿液、膽汁等。各類標(biāo)本所占比例分別為：尿液52.1%（112/215）、分泌物22.8%（49/215）、口痰9.3%（20/215）、血液4.7%（10/215）、深靜脈尖端3.7%（8/215）、腹水3.3%（7/215）、膿液3.3%（7/215）、膽汁0.8（2/215）。其中尿液標(biāo)本比例所占比例最高（52.1%），其次為分泌物（22.8%）、口痰（9.3%）。

1.1.2儀器與試劑VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物分析儀、GP陽性細(xì)菌鑒定卡、藥物敏感試驗(yàn)的GP-67卡、抗菌藥敏紙片和藥敏試驗(yàn)用MH瓊脂。

1.1.3質(zhì)控菌株糞腸球菌ATCC29212、金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25933和銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.2方法

1.2.1菌株的分離與鑒定將患者送檢的尿液、口痰、分泌物、膿液、血液、腹水、膽汁等標(biāo)本接種于麥康凱、血平板，放入普通溫箱37℃培養(yǎng)24 h，挑選灰白色可疑菌落，通過革蘭染色證實(shí)后，轉(zhuǎn)種于血平板進(jìn)行分純，純化后的細(xì)菌采用GP卡經(jīng)VITEK 2 Compact微生物分析儀進(jìn)行鑒定。

1.2.2藥物敏感試驗(yàn)①VITEK 2 Compact測(cè)定用GP-67卡直接檢測(cè)對(duì)各種抗生素的敏感性。挑取純化并鑒定正確后的白色菌落于含無菌生理鹽水的玻璃試管中，在VITEK比濁儀上將菌液濃度調(diào)至0.5麥?zhǔn)蠞岫?，?.28 mL菌液加入含有3.0 mL生理鹽水的玻璃試管中混勻，充入GP-67卡內(nèi)，然后將卡放入VITEK 2 Compact微生物自動(dòng)分析儀讀卡獲得細(xì)菌對(duì)各種抗菌藥物的敏感度。②K-B瓊脂擴(kuò)散法的原理是：將含有抗生素的藥敏紙片貼在已接種試驗(yàn)細(xì)菌的瓊脂平板上，通過紙片中抗生素的彌散作用形成相應(yīng)的濃度梯度，試驗(yàn)細(xì)菌的生長(zhǎng)在距離紙片一定范圍內(nèi)受到抑制，抑菌環(huán)的直徑與細(xì)菌對(duì)抗生素的敏感性相關(guān)。因此可采用K-B法檢測(cè)部分抗菌藥物的敏感性。

2　結(jié)果

2.1菌種分布在檢出的215株腸球菌中，菌種分布以屎腸球菌54.0%（116/215）和糞腸球菌36.3% （78/215）為主，其次為鶉雞腸球菌3.3%（7/215）和鳥腸球菌3.3%（7/215），見表1。

表1　腸球菌屬菌株的分布

2.2腸球菌在臨床各科室分布情況檢出的這215株腸球菌中，泌尿外科腸球菌檢出率最高，占19.1%（41/215），其次依次為呼吸內(nèi)科16.7%（36/ 215）、骨外科12.1%（16/215）、ICU 7.0%（15/215）、腎內(nèi)科6.0%（13/215）、肝膽外科5.6%（12/215）。其余還有婦產(chǎn)科、消化內(nèi)科、血液科、燒傷整形外科等。

2.3腸球菌的耐藥情況屎腸球菌的整體耐藥率較糞腸球菌明顯增高，其中對(duì)青霉素、氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、諾氟沙星、莫西沙星的耐藥率≥84.8%，明顯高于糞腸球菌≤22.2%。而屎腸球菌對(duì)達(dá)福普汀的耐藥率為10%，糞腸球菌為87.5%。兩種細(xì)菌對(duì)紅霉素、四環(huán)素、克林霉素均顯示較高的耐藥率≥79.7%。糞腸球菌對(duì)萬古霉素的耐藥率為1.4%，而屎腸球菌為5%。糞腸球菌對(duì)呋喃妥因的耐藥率為0，屎腸球菌為15.2%，屎腸球菌對(duì)利奈唑胺的耐藥率為0，糞腸球菌為1.4%，兩者對(duì)替加環(huán)素的耐藥率均為0。見表2。

表2　屎腸球菌和糞腸球菌對(duì)常用抗生素的耐藥情況（例，%）

3　討論

腸球菌屬于腸道正常菌群，異位寄生可致泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、傷口感染及心內(nèi)膜炎和腦膜炎等。本院分離到的215株腸球菌中，屎腸球菌占54%，糞腸球菌占36.3%，其中屎腸球菌高于糞腸球菌。但臨床分離的腸球菌標(biāo)本中最常見的為糞腸球菌，占80%～90%。屎腸球菌占5%～10%，其他腸球菌菌種很少分離到〔1〕。這與本研究不一致。但是很多研究表明，近年來出現(xiàn)了向屎腸球菌偏移且不斷擴(kuò)大的現(xiàn)象〔2-3〕。檢出腸球菌最高的科室是泌尿外科且送檢標(biāo)本類型最高的是尿液，這可能與泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、尿道機(jī)械操作、留置導(dǎo)尿管等因素密切相關(guān)。我院呋喃妥因?qū)κ耗c球菌和糞腸球菌的耐藥率分別為15.2%和0，且該藥血藥濃度低，吸收差，尿中藥物濃度高，可作為尿路感染經(jīng)驗(yàn)性用藥的首選藥物。另外，有研究顯示〔4〕，引起腸球菌感染的高危因素包括：基礎(chǔ)疾病、病情危重、白蛋白<30 g/L、住院時(shí)間長(zhǎng)、侵入性操作和前期應(yīng)用抗生素，這可能是呼吸內(nèi)科、骨外科、ICU、腎內(nèi)科和肝膽外科腸球菌的檢出率也不低的原因。

近年來由于抗生素的不合理使用，腸球菌特別是屎腸球菌，對(duì)大部分常規(guī)抗菌藥物都產(chǎn)生了不同程度的耐藥性，且耐藥率有不斷上升的趨勢(shì)。從表2可以看出，屎腸球菌和糞腸球菌對(duì)紅霉素、四環(huán)素、克林霉素均顯示較高的耐藥率≥79.7%，說明這幾種抗生素對(duì)兩種腸球菌已基本失去了抗菌作用，臨床上不宜使用。屎腸球菌的整體耐藥率較糞腸球菌明顯增高，其中對(duì)青霉素、氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、諾氟沙星、莫西沙星的耐藥率≥84.8%，明顯高于糞腸球菌≤22.2%。這可能與屎腸球菌產(chǎn)生6-乙酰轉(zhuǎn)移酶，產(chǎn)生的青霉素結(jié)合蛋白（PBPS）使之親和力降低導(dǎo)致耐藥。對(duì)糞腸球菌引起的感染可選用β-內(nèi)酰胺類藥物（青霉素、氨芐西林或喹諾酮類），而對(duì)屎腸球菌則基本無抗菌作用。臨床上常采用β-內(nèi)酰胺類藥物和氨基糖苷類的藥物合用來治療腸球菌的感染，但一旦出現(xiàn)耐高濃度慶大霉素腸球菌，其可產(chǎn)生多種氨基糖苷類修飾酶從而導(dǎo)致協(xié)同作用消失。我院近兩年屎腸球菌和糞腸球菌對(duì)高濃度慶大霉素耐藥率分別為65.8%和65%，因此β-內(nèi)酰胺類藥物和氨基糖苷類的藥物聯(lián)合治療腸球菌效果不佳。對(duì)于耐高濃度慶大霉素腸球菌，特別是耐高濃度慶大霉素屎腸球菌，臨床用藥困難，加上其檢出率的不斷升高應(yīng)該引起重視。

本研究顯示，我院已出現(xiàn)了耐萬古霉素腸球菌，屎腸球菌和糞腸球菌對(duì)其耐藥率分別為5%和1.4%，這與報(bào)道〔5-8〕未檢出耐萬古霉素腸球菌不一致，且我院張群智教授2003年研究報(bào)道〔9〕亦未檢出耐萬古霉素腸球菌，說明近年來我院耐萬古霉素腸球菌開始出現(xiàn)并呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)，且屎腸球菌耐藥率高于糞腸球菌。研究顯示〔2〕：VRE為CC17克隆群屎腸球菌，常攜帶與致病力有關(guān)的esp毒力因子基因，除對(duì)萬古霉素耐藥外，對(duì)青霉素、氨芐西林、呋喃妥因、大環(huán)內(nèi)酯類及喹諾酮類抗生素耐藥性增強(qiáng)，使臨床選藥困難。對(duì)于耐萬古霉素的腸球菌（VRE）可以根據(jù)體外藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果使用達(dá)福普汀和（或）利奈唑胺治療，以防止VRE菌株的擴(kuò)散。我院屎腸球菌對(duì)達(dá)福普汀和利奈唑胺的耐藥率分別為10%和0，而糞腸球菌對(duì)這兩種抗菌藥物的耐藥率分別為87.5%和1.4%。糞腸球菌對(duì)達(dá)福普汀的耐藥率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于屎腸球菌，這是由于糞腸球菌存在lsa基因編碼的蛋白，對(duì)達(dá)福普汀有天然耐藥性〔5〕，因此，對(duì)于糞腸球菌引起的感染應(yīng)避免使用，但可用于屎腸球菌引起的感染。利奈唑胺是人工合成的惡唑烷酮類抗生素，為細(xì)菌蛋白合成抑制劑，不易與其他抗菌藥物發(fā)生交叉耐藥，我院尚未檢出對(duì)利奈唑胺耐藥的屎腸球菌，糞腸球菌對(duì)其耐藥率也僅為1.4%，利奈唑胺可作為腸球菌感染治療的有效藥物之一。

替加環(huán)素是新型甘酰胺環(huán)素類抗生素，作用機(jī)制是與細(xì)菌核糖體30S亞基結(jié)合，抑制蛋白質(zhì)合成。替加環(huán)素可以克服或限制細(xì)菌的外排泵和核糖體保護(hù)兩種耐藥機(jī)制產(chǎn)生的作用，其廣泛的組織分布和較長(zhǎng)的清除半衰期的藥動(dòng)學(xué)性質(zhì)令人樂觀〔10〕。我院尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)替加環(huán)素耐藥的菌株，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致〔3，7-8〕。腸球菌對(duì)多種抗菌藥物天然耐藥，但是對(duì)替加環(huán)素敏感。替加環(huán)素向醫(yī)生們提供了一種新的供選擇的廣譜抗生素，但是替加環(huán)素的適用范圍還有待更多臨床資料的證實(shí)。

腸球菌的耐藥情況非常嚴(yán)重，特別是屎腸球菌整體耐藥率明顯高于糞腸球菌，并且出現(xiàn)了耐萬古霉素腸球菌，給臨床選藥帶來了困難。因此，微生物檢驗(yàn)中需將腸球菌細(xì)分到種，臨床用藥時(shí)應(yīng)根據(jù)不同種的腸球菌及藥敏結(jié)果合理選用抗生素，有效治療感染，減少或延緩耐藥菌株的產(chǎn)生和播散。

［參考文獻(xiàn)］

〔1〕倪語星，尚紅.臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：90.

〔2〕劉春林，徐紅云，張志鵬，等. 2009-2013年腸球菌屬臨床感染及耐藥性分析〔J〕.中國(guó)感染與化療雜志，2015，15 （2）：142-145.

〔3〕鄒自英，劉媛，朱冰，等. 2011-2013年屎腸球菌和糞腸球菌的檢出特點(diǎn)和藥物敏感性分析〔J〕.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，35（18）：2446-2447.

〔4〕涂昕睿，褚云卓，閻東莉，等.腸球菌屬醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素與耐藥性分析〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25 （7）：1457-1458.

〔5〕王蓉，吳農(nóng)欣，陳端，等.腸球菌的耐藥特征及高水平慶大霉素耐藥基因流行分布〔J〕.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，35（6）：693-694.

〔6〕吳海鵬，潘國(guó)宏.腸球菌的臨床分布及耐藥性分析〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥指南，2015，13（23）：77-78.

〔7〕余群秀.342株腸球菌的臨床分類及耐藥性分析〔J〕.大理學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，13（10）：64-66.

〔8〕李宗良，馬均寶，梁敏鋒，等.住院患者腸球菌屬感染的臨床分布及耐藥性分析〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（3）：552-553.

〔9〕張群智，孔山，劉曉琍.204株腸球菌鑒定及藥敏試驗(yàn)研究〔J〕.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2003，26（1）：55.

〔10〕許明，林陳水，付水星.替加環(huán)素的抗菌作用及藥理學(xué)性質(zhì)〔J〕.國(guó)外醫(yī)藥抗生素分冊(cè)，2006，27（6）：250-253.

（責(zé)任編輯董杰）

Clinical Distribution and Drug Resistence of 215 Strains of Enterococcus

Song Dandan, Zhang Qunzhi*
（Clinical College, Dali University, Dali, Yunnan 671000, China）

〔Abstract〕Objective: To understand the clinical infection and drug resistance of enterococcal patients in our hospital in recent two years and provide a better basis for clinical medication. Methods: VITEK 2 Compact was used for bacterial identification and drug sensitivity test, K-B method for drug sensitivity test and data analysis. Results: 116 strains of Enterococcus faecium and 78 strains of Enterococcus faecalis from the urine, secretions and sputum were detected. The overall resistance rate in Enterococcus faecium was significantly higher than that in the Enterococcus faecalis. In the subjects of antimicrobial agents, the drug resistence rate of Enterococcus to tigecycline was zero, followed by linezolid and vancomycin. Conclusion: Clinically, the main infections of Enterococcus were the feces and the fecal. The drug resistance rate of Enterococcus faecium to most of the antibiotics was higher than that of the Enterococcus faecalis. Tigecycline, linezolid and vancomycin were the most sensitive antibactarials to Enterococcus, but there has been Enterococcus resistant to vancomycin and linezolid. The clinical detection of Enterococcus should be strenghtened to reduce the generation of drug-resistant strains.

〔Key words〕Enterococcus; clinical infection; antibiotics; drug resistance

［中圖分類號(hào)］R446.5

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B

［文章編號(hào)］1672-2345（2016）02-0048-04

［基金項(xiàng)目］云南省科技廳科研基金資助項(xiàng)目（2010ZC146）

［收稿日期］2015-10-28［修回日期］2015-12-09

［作者簡(jiǎn)介］宋丹丹，碩士研究生，主要從事臨床檢驗(yàn)診斷、微生物研究.

*通信作者：張群智，教授．