冠狀動脈內應用替羅非班在急性心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入治療中的應用效果

羅長軍,張 敬,馮紅兵

·藥物與臨床·

冠狀動脈內應用替羅非班在急性心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入治療中的應用效果

羅長軍,張 敬,馮紅兵

545007廣西柳州市柳鐵中心醫院心內科

【摘要】目的探討冠狀動脈內應用替羅非班在急性心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)中的應用效果。方法選取2013年1月—2015年1月柳鐵中心醫院收治的急性心肌梗死患者96例，按照隨機數字表法分為觀察組及對照組，每組48例。兩組患者均行急診PCI，對照組患者常規靜脈內應用替羅非班，觀察組患者冠狀動脈內應用替羅非班。比較兩組患者PCI手術前后TIMI血流分級，PCI術后二磷酸腺苷(ADP)、花生四烯酸(AA)、膠原(COL)誘導的血小板聚集率和左心室功能指標〔左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室收縮末期內徑(LVESD)〕以及近期不良心血管事件(包括PCI術后30 d內發生的心絞痛、心功能不全加重、再梗死、心源性死亡)發生率。結果兩組患者PCI術前TIMI血流分級比較，差異無統計學意義(u=0.189，P>0.05)；觀察組PCI術后TIMI血流分級優于對照組(u=5.965,P<0.05)。觀察組患者PCI術后ADP、AA、COL誘導的血小板聚集率均低于對照組(P<0.05)。觀察組患者PCI術后LVEF大于對照組，LVEDD、LVESD小于對照組(P<0.05)。觀察組患者近期不良心血管事件發生率為14.59%，低于對照組的39.59%(P<0.05)。結論冠狀動脈內應用替羅非班有助于改善急性心肌梗死患者急診PCI術后TIMI血流分級，優化心肌再灌注情況，降低血小板聚集程度，改善左心室功能，減少近期不良心血管事件的發生。

【關鍵詞】心肌梗死；血管成形術，氣囊，冠狀動脈；替羅非班；治療結果

羅長軍,張敬,馮紅兵.冠狀動脈內應用替羅非班在急性心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入治療中的應用效果[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(4)：108-110.[www.syxnf.net]

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急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是治療急性心肌梗死最有效的方式，其能早期恢復冠狀動脈血流再灌注，但由于多數急性心肌梗死患者處于高血小板復合狀態，PCI術后易發生遠端血管栓塞及微循環障礙，從而導致冠狀動脈無復流、再發心肌梗死等嚴重并發癥[1]。替羅非班屬于血小板抑制劑，其可阻斷纖維蛋白原與血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結合，最終阻止血小板聚集[2]。常規靜脈滴注替羅非班后，最終循環到冠狀動脈病變處的藥物有限，且所需時間較長，而冠狀動脈內給藥后冠狀動脈病變處的血藥濃度會成倍增加，可有效降低PCI術中及術后遠端血管栓塞發生率，從而有效保障冠狀動脈血供的恢復[3]。本研究旨在探討冠狀動脈內應用替羅非班在急性心肌梗死急診PCI中的應用效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月—2015年1月柳鐵中心醫院收治的急性心肌梗死患者96例，均符合急性心肌梗死的相關診斷標準[4]。按照隨機數字表法將所有患者分為觀察組及對照組，每組48例。對照組中男28例，女20例；年齡47～72歲，平均年齡(67.8±4.0)歲；基礎疾病：高血壓15例，糖尿病5例。觀察組中男25例，女23例；年齡46～71歲，平均年齡(66.5±4.9)歲；基礎疾病：高血壓16列，糖尿病5例。兩組患者性別(χ2=0.379)、年齡(t=1.424)、基礎疾病(χ2=0.048)比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經柳鐵中心醫院倫理委員會批準，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準納入標準：(1)發病至治療時間<12 h；(2)年齡<75歲；(3)心電圖檢查示相鄰兩個導聯ST段抬高；(4)肌酸激酶同工酶(CK-MB)>26 mmol/L。排除標準：(1)出血性疾病、腦血管意外患者；(2)收縮壓>180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)患者；(3)原發性血小板計數減少患者。

1.3方法患者均接受急診PCI，冠狀動脈造影前嚼服阿司匹林300 mg/d、氯吡格雷600 mg/d。對照組患者于冠狀動脈造影前靜脈推注替羅非班(生產廠家：武漢遠大制藥集團公司，批準文號：國藥準字H20041165)10 μg/kg，0.15 μg/min靜脈泵注36 h。觀察組患者于冠狀動脈造影后行PCI時，動脈穿刺完成后即刻注入替羅非班10 μg/kg，隨后0.15 μg/min靜脈泵注36 h。兩組患者均置入雷帕霉素洗脫支架〔商品名：Firebird，生產廠家：微創醫療器械(上海)有限公司〕。PCI術后兩組患者均服用阿司匹林300 mg，觀察組連續服用1個月，對照組連續服用3個月后減量為100 mg；同時給予低分子肝素4 000 U皮下注射，1次/12 h，連續治療7 d。治療過程中若患者出現嚴重出血并發癥或者血小板計數減少情況，則立即停止使用替羅非班。

1.4觀察指標PCI術后4 h，抽取兩組患者外周靜脈血3 ml置入枸櫞酸抗凝管中送檢，采用全血電阻抗法檢測血小板聚集率，誘導劑為二磷酸腺苷(ADP)(10 μmol/L)、花生四烯酸(AA)(0.5 mmol/L)、膠原(COL)(2 μg/ml)。采用Acuson CV70多普勒彩色超聲儀檢測左心室射血分數(left ventricular ejection fractions,LVEF)、左心室舒張末期內徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)、左心室收縮末期內徑(left ventricular end-systolic dimension,LVESD)。

比較兩組患者PCI手術前后TIMI血流分級，PCI術后ADP、AA、COL誘導的血小板聚集率和左心室功能指標(LVEF、LVEDD、LVESD)以及近期不良心血管事件發生率。近期不良心血管事件包括PCI術后30 d內發生的心絞痛、心功能不全加重、再梗死、心源性死亡等。

2結果

2.1兩組患者PCI手術前后TIMI血流分級比較兩組患者PCI術前TIMI血流分級比較，差異無統計學意義(u=0.189，P>0.05，見表1)；觀察組患者PCI術后TIMI血流分級優于對照組，差異有統計學意義(u=5.965,P<0.05，見表2)。

表1兩組患者PCI術前TIMI血流分級比較〔n(%)〕

Table1ComparisonofTIMIflowgradesbetweenthetwogroupsbeforePCI

組別例數0級1級2級3級對照組486(12.5)15(31.3)16(33.3)11(22.9)觀察組487(14.6)16(33.3)15(31.3)10(20.8)

表2　兩組患者PCI術后TIMI血流分級比較〔n(%)〕

2.2兩組患者PCI術后不同誘導劑誘導的血小板聚集率比較觀察組患者PCI術后ADP、AA、COL誘導的血小板聚集率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

2.3兩組患者PCI術后左心室功能指標比較觀察組患者PCI術后LVEF大于對照組，LVEDD、LVESD小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表4)。

表3兩組患者PCI術后不同誘導劑誘導的血小板聚集率比較

Table3Comparisonofdifferentinductiveagents-inducedplateletaggregationratebetweenthetwogroupsafterPCI

組別例數ADP誘導的血小板聚集率AA誘導的血小板聚集率COL誘導的血小板聚集率對照組481.12±0.250.16±0.0511.94±1.21觀察組480.75±0.050.07±0.018.82±0.75t值10.05512.22915.184P值<0.05<0.05<0.05

注：ADP=二磷酸腺苷，AA=花生四烯酸，COL=膠原

Table4ComparisonofindexofleftventricularfunctionbetweenthetwogroupsafterPCI

組別例數LVEF(%)LVEDD(mm)LVESD(mm)對照組4855.65±6.3551.36±5.1235.56±4.23觀察組4863.71±6.6546.78±4.6230.36±3.42t值6.0734.6016.623P值<0.05<0.05<0.05

注：LVEF=左心室射血分數，LVEDD=左心室舒張末期內徑，LVESD=左心室收縮末期內徑

2.4兩組患者近期不良心血管事件發生情況比較觀察組患者近期不良心血管事件發生率為14.59%，低于對照組的39.59%，差異有統計學意義(χ2=7.596，P<0.05，見表5)。

表5兩組患者近期不良心血管事件發生情況比較〔n(%)〕

Table 5Comparison of incidence of recent adverse cardiovascular events between the two groups

組別例數心絞痛發作心功能不全加重再梗死心源性死亡對照組485(10.42)7(14.58)5(10.42)2(4.17)觀察組482(4.17)3(6.25)2(4.17)0

3討論

在急性心肌梗死的有效時間窗內行PCI是治療急性心肌梗死最有效的方法，其可盡快恢復患者心肌組織細胞血液灌注、避免心功能進一步受損。相關臨床研究顯示，在富含血栓的冠狀動脈行PCI會增加血栓脫落、遠端微循環栓塞的發生率，表現為冠狀動脈血流或組織灌注無法恢復，即“無再流”現象[3]。PCI的有效性及其術后再栓塞的高發性已經形成一個相對矛盾的臨床問題，若能強化抗凝或有效抗血小板活性，可減少血栓栓塞發生率，從而確保行PCI患者的預后[4]。

糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可有效阻斷纖維蛋白原與血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的結合，從而抑制血小板與受損內皮細胞的黏附，達到最大限度的抗血小板作用。有研究顯示，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑不僅有助于恢復冠狀動脈血流，還可預防血小板聚集導致的遠端栓塞、微循環障礙[5]。替羅非班是一種非肽類、短效高選擇性的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，給藥后5 min對血小板抑制率可達96%及以上，停藥后2～4 h血小板功能即可恢復，適用于急診PCI。有臨床研究顯示，急診PCI聯合應用替羅非班有助于急性心肌梗死患者微循環灌注的恢復，從而改善患者預后[6]。但亦有研究顯示，急診PCI聯合應用替羅非班并不能使患者獲益更多，即使對血栓負荷較重患者的臨床效果亦不明顯[7]。因此，臨床需要探究替羅非班最佳給藥時機、給藥途徑、給藥劑量，以獲得最佳的PCI效果。

替羅非班常規靜脈給藥后血藥濃度達到峰值需10～30 min，有起效時間延擱現象，且靜脈內給藥因首過效應而使冠狀動脈病變處的藥物濃度相對較低，同時由于急性心肌梗死患者梗死相關動脈多無前向血流，靜脈給藥可能難以到達冠狀動脈病變處，從而影響藥物濃度[8]。因此，冠狀動脈內局部應用替羅非班可能是一種更好的選擇。本研究結果顯示，兩組患者PCI術前TIMI血流分級間無差異；觀察組PCI術后TIMI血流分級優于對照組；表明冠狀動脈內應用替羅非班可有效改善患者冠狀動脈遠端微循環障礙，改善心肌組織灌注[9]。替羅非班作為一種血小板抑制劑，其通過阻礙血小板聚集而發揮作用。本研究結果顯示，觀察組患者PCI術后ADP、AA、COL誘導的血小板聚集率均低于對照組；與相關研究結果一致[10-11]，提示冠狀動脈內應用替羅非班有助于增強急性心肌梗死患者急診PCI的抗血小板聚集作用。

從形態學角度分析，患者發生急性心肌梗死后整個左心室形態與大小均發生改變，導致局部室壁變形與內腔擴大，且均在心肌梗死后數小時內開始變化，主要為左室舒張末期與收縮末期容量的增加[12-13]。本研究結果顯示，觀察組患者PCI術后LVEF大于對照組，LVEDD、LVESD小于對照組；表明冠狀動脈內應用替羅非班有助于改善急性心肌梗死患者左心室功能。

替羅非班的抗血小板作用迅速且強效，藥效在給藥后2 h左右即消失，有利于避免過度抗血小板治療造成的近期出血性事件[14]。有臨床研究顯示，急性心肌梗死患者PCI術后早期不良心血管事件的發生率較高，也是導致患者死亡的主要原因[15]。本研究結果顯示，觀察組患者近期不良心血管事件發生率為14.59%，低于對照組的39.59%；提示PCI術中冠狀動脈內給予替羅非班可以有效降低術后早期不良心血管事件發生率，在確保治療有效的同時提高了治療的安全性。

綜上所述，冠狀動脈內應用替羅非班有助于改善急性心肌梗死患者PCI術后TIMI血流分級，優化心肌再灌注情況，降低血小板聚集程度，改善左心室功能，減少近期不良心血管事件的發生。但本研究樣本量較小，且隨訪時間較短，可能會影響到結果的準確性，今后有待擴大樣本、延長隨訪時間進一步研究。

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(本文編輯：毛亞敏)

【中圖分類號】R 542.22

【文獻標識碼】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.04.032

(收稿日期：2015-12-06；修回日期：2016-04-13)