慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術后并發癥的防治對比研究及文獻復習

羅 晟，何永生

(1.四川省什邡市人民醫院神經外科，四川 什邡 618400；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院神經外科，四川 成都 610072)

慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術后并發癥的防治對比研究及文獻復習

羅 晟1，何永生2

(1.四川省什邡市人民醫院神經外科，四川 什邡 618400；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院神經外科，四川 成都 610072)

目的 探討慢性硬腦膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)手術后并發癥的類型及其防治措施。方法 回顧性分析2003～2015年268例CSDH患者的臨床資料，對術后并發癥發生情況進行統計分析。結果 268例手術患者中出現并發癥83例，發生率30.9%。常見并發癥包括:顱內積氣33例，硬膜下積液12例，腦復張不良13例，血腫復發4例，顱內血腫4例，腦脊液漏及低顱壓4例；少見并發癥有:引流管導致腦損傷2例，術中和術后癲癇各1例，腦梗死1例，術后精神障礙4例，鉆孔引流失敗2例，頭皮感染1例，肺部感染死亡1例。格拉斯哥預后評分(GOS)恢復良好165例，偏癱2例，死亡1例。改良術式組的并發癥發生率顯著低于常規術式組，差異有顯著統計學意義(P< 0.01)，兩組間GOS預后評分及平均住院日比較差異無統計學意義(P> 0.05)。結論 針對CSDH患者進行個體化圍術期管理，選擇恰當的手術時機并作合理的技術改進，是提高CSDH患者治愈率，降低并發癥發生率的關鍵。

慢性硬膜下血腫；手術；并發癥；治療

慢性硬腦膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)指在頭部外傷3周以上始出現癥狀者，發生率約占顱腦損傷病例的1%，顱內血腫的10%。CSDH好發于老人，但中青年也并非少見[1]。顱骨鉆孔沖洗引流術因其微創、易行、效果確切成為CSDH的首選治療方法。但因CSDH患者人群往往高齡，且伴隨較多基礎疾病，臨床上往往會出現一些并發癥。其中一些并發癥甚至較為少(罕)見，既往文獻報道也少。本文就2003年6月至2015年5月268例CSDH患者臨床資料進行回顧性分析，探討CSDH顱骨鉆孔沖洗引流術并發癥的發生情況及防治措施，結合文獻報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組268例，男201例，女67例，年齡32～96歲[(61.3±7.2)歲]，病史3周至1年[(4.1±10.8)周]。除3例無明顯臨床癥狀者外，265例均伴有不同程度的頭暈、頭痛、乏力；159例伴有不同程度肢體功能障礙；62例有智能減退、精神異常；伴有意識障礙、大小便失禁47例，兼有上述2組或(和)以上癥狀者63例。癲癇發作或者卒中樣發作21例，伴急性腦疝危象15例。全部患者根據頭顱CT和(或)MRI影像學檢查確診。血腫多數位于額顳頂枕部，單側者216例，雙側血腫者(一側為多)52例。血腫量30～180 ml[(64.2±36.8)ml]，伴有同側或(和)雙側側腦室受壓、變形與移位，中線偏移5～15 mm。268例患者均符合CSDH診斷標準，具備手術適應證，排除手術禁忌證。根據手術方式的不同分為常規術式組123例和改良術式組145例。兩組患者性別、年齡、出血量等方面比較差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 手術及圍手術期的治療均按照中華醫學會臨床診療指南及操作規范要求執行[2、3]。麻醉方式多選擇局部浸潤麻醉，依從性差者采取全麻。手術方式分為兩種:①常規術式(A法):按CT或(和)MRI片定位血腫，血腫較小者頂結節處鉆一孔即可，血腫較大則在額顳部增鉆一孔，電凝止血后切開硬膜和血腫壁層包膜，經骨孔置入12#硅膠導管，反復用溫生理鹽水沖洗至流出液清亮。保留頂結節鉆孔處的導管，根據引流情況于術后2～3 d拔除引流管。②改良術式(B法):均采取雙孔引流法，骨孔鉆成后，迅速切開硬腦膜和血腫的壁層包膜一小口，同步經骨孔置入12#硅膠導管(尾端夾閉)，助手以明膠海綿填封骨孔與管周間隙，以防空氣進入和血腫液溢出，固定導管并縫合切口。同法妥置兩根導管后，用溫生理鹽水交替對沖至流出液清亮。余同A法。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，兩組間的比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組268例CSDH患者出現并發癥83例，并發癥發生率為30.9%。常見并發癥包括:顱內積氣33例，硬膜下積液 12例，腦復張不良13例，血腫復發4例，顱內血腫4例，腦脊液漏及低顱壓4例；少見并發癥有:引流管導致腦損傷2例，術中和術后癲癇各1例，腦梗死1例，術后精神障礙4例，鉆孔引流失敗2例，頭皮感染1例，肺部感染死亡1例。住院時間(12.3±4.6)天，隨訪時間(4.5±3.1)月，按格拉斯哥預后評分(GOS)恢復良好265例，偏癱2例，死亡1例。改良術式組的并發癥發生率顯著低于常規術式組，差異有顯著統計學意義(P< 0.01)，兩組間GOS預后評分及平均住院日比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組不同手術方式術后并發癥、GOS預后評分及住院時間比較

3 討論

CSDH好發于老人，起病隱匿，臨床表現多不明顯，易誤診。部分患者無外傷史，可能與營養不良、維生素C缺乏或合并出血性疾病等相關[1]。接受抗凝治療使得CSDH患者數量也有所增加[4]。目前認為CSDH是由機械性損傷引發的硬腦膜-蛛網膜界面成纖維細胞形成新生血管和纖溶系統激活的動態發展的炎癥反應過程[5]。顱骨鉆孔沖洗引流術多在局麻下操作，微創、患者易耐受，是目前CSDH的首選治療方法[6]。然而CSDH手術后仍可能發生各種并發癥，掌握CSDH并發癥發生原因及早期臨床表現，熟悉其預防手段，一旦發生后采取相應的有效治療措施，是術后處理的重要組成部分。本組268例手術患者中出現83例CSDH相關并發癥。不僅包括顱內積氣、顱內血腫、血腫復發、血腫腔殘留等CSDH常見并發癥，還出現了基底節血腫、腦梗塞、引流管損傷、術中癲癇發作等較為少見的并發癥。

3.1 顱內積氣 是最常見并發癥之一，系血腫引流后顱腔內壓降低，空氣在術中沖洗或術后拔管時進入所致。本研究改良術式組顱內積氣的發生率降為2.1%(3/145)，遠小于常規術式組24.4%(30/123)的發生率(P< 0.01)。少量顱內積氣行CT隨訪，1周左右積氣全部吸收。1例張力性氣顱臨床表現為意識障礙加重，并伴有頭痛、嘔吐癥狀，緊急予以無菌操作下穿刺排氣，癥狀立即緩解。考慮系因引流管阻塞并形成活瓣所致。預防張力性氣顱除建議采取本研究改良術式外，尚需預防術后空氣經導管進入顱內。傳統認為在頂結節處鉆孔引流最佳，理由是該點術中處于高位，而術后處于低位，有利于以虹吸作用引流殘余液化血腫。但目前有認為重力影響CSDH術后顱內壓力梯度，患者仰臥時受壓腦的復張順序為枕葉→頂葉和(或)顳葉→額葉。因此，穿刺點在額部更符合上述病理生理改變，避免引流管在受壓腦組織膨復過程中阻塞而導致引流失效。

3.2 硬膜下積液 是較為常見的術后并發癥。主要因為術中蛛網膜損傷并形成活瓣，腦脊液潴留血腫殘腔而發生。而發生基礎依然是血腫包膜肥厚、腦萎縮、腦組織長期受壓后復張不良或不復張。預防措施有:術前應評估血腫有無分隔，設計好鉆孔位置。多重分隔可以腦室鏡觀察，直視下分離分隔可減少腦蛛網膜損傷。導管需輕柔置入，角度盡量與腦表面平行，并應采取低壓沖洗。目前有觀點認為硬膜下積液是血腫復發的獨立危險因素[7]，硬膜下積液宜積極行手術治療[8]，本組觀察殘腔積液吸收和腦組織膨起緩慢，部分患者需要2～3周。少數患者即便硬膜下積液存在，若臨床癥狀已明顯緩解，亦可繼續隨訪觀察，最遲半年左右多可自然吸收。期間可行動態CT觀察，不必急于再次手術。

3.3 血腫復發 本組4例，1例行開顱血腫及包膜清除術，3例再次行沖洗引流術。血腫復發與CSDH患病人群特質、疾病自身特點、手術技術三方面因素有關:①患者高齡、腦萎縮、高血壓、糖尿病、凝血功能異常等是血腫復發的高危因素；②疾病本身因素:雙側血腫，血腫量大、包膜肥厚、分隔多等，也易導致血腫復發；③上述因素引起相對或絕對顱內壓降低而使得腦復張不良，加之腔內血凝塊和纖維蛋白降解產物沖洗、引流不充分、殘留等因素疊加導致CSDH再次形成。

3.4 腦復張不良 CSDH患者腦萎縮、血腫分隔、血腫量過大，腦組織長期壓迫；血腫包膜肥厚、甚至發生纖維化和機化；圍術期治療失當，如術前過多限制液體入量、脫水劑的應用、術后補液量不足等原因均可導致腦復張不良。本組13例腦復張不良患者均為高齡或超高齡，對于此類患者，無需強求解剖上的腦復張，只要臨床癥狀、體征消失，即便術后腦組織復張不太理想，也只需密切隨訪觀察，不必要過多干預。

3.5 繼發性顱內血腫 系術中顱內壓下降過快，導致硬膜剝離、血管出血所致。本組硬膜外血腫2例，硬膜下血腫1例，基底節出血1例。硬膜外血腫出血量約5～10 ml。保守治療1周后血腫吸收消散。1例硬膜下血腫位于對側，于術后次日復查CT時發現，量約20 ml，因患者無顯著高顱壓癥狀，3周后行對側鉆孔沖洗引流術治愈。推測原因可能是顱內壓釋放過快，腦組織發生位移，對側橋靜脈撕(斷)裂出血所致。1例基底節出血量約10 ml，為CSDH血腫同側，考慮在既往隱匿病理生理基礎之上，當血腫快速清除后，腦組織快速復位，腦血流量突然升高，突破自身調節功能導致血管破裂出血所致。

3.6 引流管導致腦損傷 本組1例引流管插入同側顳葉皮層；1例患者術后昏迷不醒，復查CT提示引流管插入同側基底節區。2例均經治療后好轉出院。兩例均為初學者在上級醫生指導下完成，說明CSDH手術操作雖然簡易，但仍不可盲目對待。既往手術要求引流管需置入血腫腔橫徑的一半，我們體會引流管置入0.5～1 cm即可達到有效引流。

3.7 腦脊液漏及低顱壓 本組4例，為血腫內膜及蛛網膜破損所致，術后導管每天引流量約150～400 ml，并伴低顱壓癥狀。一旦考慮腦脊液漏，應及早拔除引流管，以免招致低顱壓及顱內感染。有頭痛、嘔吐者可行顱內壓檢測以與高顱壓等并發癥鑒別。

3.8 腦梗死 雙側CSDH患者，若同期行兩側鉆孔沖洗引流手術，應控制好壓力釋放，避免出現顱壓波動過大、誘發腦的中線結構甚至腦干的擺動，從而發生腦梗塞。本組中1例術后出現枕葉梗死，考慮系因術前小腦幕切跡疝形成時間長，疝內容物擠壓同側和對側大腦后動脈，腦干向下、向對側移位，使基底動脈及分支牽拉、扭曲，造成血管痙攣甚至閉塞，繼而引起梗死。因此早期發現CSDH，及時手術治療，解除顱內高壓，緩解對腦血管的壓迫和牽拉，才能有效地降低或防止腦梗死的發生。

3.9 癲癇發作 本組發生術中和術后癲癇各1例。術中癲癇1例手術系在局麻進行，行血腫腔沖洗時出現癲癇大發作。立即予以地西泮10 mg靜脈推注后好轉，手術繼續進行，術后復查CT腦實質無異常，引流管位置正常。考慮為術中沖洗液溫度較低，對腦皮層產生刺激所致。術后癲癇1例，做頭顱CT掃描見引流管壓迫顳部腦皮質，未見腦挫傷，撥管后癲癇消失。癲癇發作應酌情考慮抗癲癇藥物治療，并行頭顱CT明確有無繼發顱內血腫及(或)導管損傷皮層。

3.10 其他 ①術后精神障礙。本組3例表現為欣快、言語增多、滔滔不絕，1例出現認知障礙。可能原因包括血腫包膜對皮質刺激，引流管刺激、損傷皮質中樞，繼發腦挫裂傷及腦內血腫所致；②感染。本組出現頭皮感染1例。患者為32歲年輕男性，既往有糖尿病病史。術后5天拆線后出現皮下積膿，做藥敏培養提示金黃色葡萄球菌感染。予以換藥、抗感染后炎癥控制、切口愈合。無菌操作和術前高血糖等易感因素評估顯得尤為重要。目前認為僅鉆單孔治療CSDH更加簡便安全[9]，更適宜高齡、體質易感染者。此外，肺部感染也應重視。本組1例94歲高齡患者，手術效果良好，術后正常活動，術后第5日發生藥物過敏反應，之后并發肺部感染，死于重癥肺炎。③鉆孔引流無效2例，分別為泥沙狀血腫、血腫機化。改為開顱手術治療。一般認為CSDH包膜肥厚或已有鈣化、或反復鉆孔引流失敗的病人宜于開顱手術治療。高齡患者身體平衡脆弱，治療應充分強調個體化，補液量稍多、臥床、甚至僅因環境改變都會導致心衰、尿潴留、便秘、腹脹、靜脈血栓等并發癥[10]。

總之，隨著醫療的進步、人均預期壽命和健康狀況逐步提升，CSDH檢出率相應提高。CSDH鉆孔引流術系常規手術，本組總結的并發癥在較大的醫療中心或許亦非少見，但由于難度系數不大，該手術往往多在基層醫院、由年輕醫師完成，導致發生了一些本可避免的并發癥。因此加強經驗教訓總結、提升手術治療效果，防治圍術期并發癥是關鍵[11]。基于循證醫學，不斷完善圍手術期及術中、術后的細節處理[12]對于防范并發癥的發生、提高治愈率顯得更為重要。

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Prevention and treatment of surgical complications of burr-hole drainage for chronic subdural hematoma-a comparative study and literature review

LUO Sheng1，HE Yong-sheng2

(1.Department of Neurosurgery，Shifang People’s Hospital，Shifang 618400，China；2.Department of Neurosurgery，Sichuan Academy of medical science & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

HEYong-sheng

Objective To investigate the types of postoperative complication of chronic subdural hematoma(CSDH)and the prevention and management of the complications.Methods The clinical data of 268 CSDH cases with surgical treatment between 2003～2015 were retrospectively reviewed and the postoperative complications were statistically analyzed.Results The postoperative complications occurred in 83 cases.The complication rate was 30.9%.The common complications included pneumocephalus(n=33)，subdural effusion(n=12)，low brain re-expansion(n=13)，recurrent hematoma(n=4)，intracranial hematoma(n=4)and cerebrospinal fluid leakage and lower cranial pressure(n=4).The rare complications were drainage tube brain injury(n=2)，intraoperative(n=1)and postoperative epilepsy(n=1)，cerebral infarction(n=1)，postoperative mental disorders(n=4)，ineffective drainage(n=2)，scalp infection(n=1)and pneumonia that led to death(n=1).The incidence of postoperative complications in improved surgery group was significant lower than that in conventional surgery group(P< 0.05).However，the GOS score and the average length of hospital stay were not significantly different between the two groups(P> 0.05).Conclusion Appropriate operation time arrangement，reasonable technical improvement and personalized perioperative management were the key to improve the cure rate and reduce the incidence of complications in patients with CSDH.

Chronic subdural hematoma；Operation；Complication；Treatment

四川省科技廳科研基金資助項目(編號:2008SZ0153)；德陽市重點科學技術研究項目(編號:2014SZ100-4)

何永生

R651.1+1；R651.1+5

A

1672-6170(2016)01-0025-04

2015-08-17；

2015-09-15)