嬰兒肥厚性幽門狹窄引入臨床路徑管理下的效果分析

龔一鳴，潘偉華，王 俊，蔡 威

(上海交通大學醫學院附屬新華醫院小兒外科，上海市小兒消化與營養重點實驗室，上海 200092)

嬰兒肥厚性幽門狹窄引入臨床路徑管理下的效果分析

龔一鳴，潘偉華，王 俊，蔡 威

(上海交通大學醫學院附屬新華醫院小兒外科，上海市小兒消化與營養重點實驗室，上海 200092)

目的 探討臨床路徑管理引入后對嬰兒肥厚性幽門狹窄(HPS)臨床結果的影響。方法 回顧性分析1992年1月至2014年12月我院臨床醫學中心收治的HPS病例337例，按照入院時間先后分組，分析各相關因素對臨床治療結果的影響。比較引入臨床路徑管理前后各3年病例的臨床結果。觀察指標包括：住院天數、術后達全量喂養時間、術后住院天數、并發癥及住院費用等。結果 引入臨床路徑管理前后各3年間病例共134例，其中前3年未引入路徑管理58例，后3年引入路徑管理76例，兩組均采取術后12小時內開始喂養的方案。引入路徑管理后，住院天數、術后住院天數減少，差異有統計學意義(P< 0.05)，術后達全量喂養時間和可比住院費用差異無統計學意義(P> 0.05)。結論 HPS早期手術、術后早期喂養及腹腔鏡手術的策略可改善臨床結果。引人臨床路徑管理可有利于規范醫療行為，從而影響治療結果。本研究顯示，對HPS引入臨床路徑管理是值得推薦應用的。

肥厚性幽門狹窄；臨床路徑；治療結果

肥厚性幽門狹窄(Hypertrophic pyloric stenosis，HPS)是新生兒常見消化道畸形，一經診斷，需手術治療。HPS病因尚不十分明確，但治療方法卻相當成熟[1]。目前腹腔鏡下Fredet-Ramstedt幽門環肌切開術已相當普及，普遍認為其創傷小、恢復快、美觀、并發癥少。另外，研究顯示早手術及術后早期喂養有助于改善臨床結果。許多學者提出術后12 h內早期喂養是安全的且能進一步改善臨床結果[2]。我院在對HPS長期的診治過程中積累了相當的經驗[3]，并逐步形成了一系列診療常規，包括早期診斷、早手術、施行腹腔鏡手術以及術后早期喂養等。近年來，我院引入了臨床路徑管理系統對這一系列診療常規進行落實和監督。

1 資料與方法

1.1 一般資料 上海交通大學醫學院附屬新華醫院1992年1月1日至2014年12月31日收治的HPS患者350例，排除13例患者(12例放棄手術，1例死亡)，共納入337例。其中男298例，女39例，入院日齡為(45±22)天，入院體重為(3656±701)克，住院天數10.7天。有并發癥共14例，其中術后仍嚴重嘔吐需使用靜脈營養9例，傷口愈合不良2例，腸穿孔1例，腸梗阻、切口裂開、切口疝各1例。手術方式包括腹腔鏡手術和普通手術；入院后手術時間在48h內為早手術，在48h后為晚手術；按術后首次喂養的時間定義為早喂養(<12 h)，較早喂養(12～24 h)和晚喂養(>24 h)。

1.2 方法 自2011年起引入HPS的臨床路徑管理并對臨床科室的路徑使用情況進行考核。路徑管理的內容——即對引入路徑病例采用標準化電子病歷醫囑套餐，規定：①手術前時間和術后喂養時間：術前日為0～1天，可執行醫囑內容包括：抗炎、制酸、胃腸減壓、補液糾正內環境紊亂等，完善常規必要檢查如胸片、心電圖、血常規、凝血常規、肝腎功能、電解質、血氣分析、B超、胃腸鋇餐檢查(GI)，進行術前談話及宣教等。手術日為0～1天，包括：24 h內安排行幽門環肌切開術，術后2～6 h起經口喂養。術后、出院為1～3天，最終符合出院標準：達全量喂養，脫離補液，查體無發熱、腹部軟，傷口干潔。②檢查項目和用藥限制，如：在路徑執行過程中不可開出套餐外檢查項目；可開出按I、II類手術切口標準使用抗生素，不可開出限制級使用抗生素，不可開出TPN醫囑等。

1.3 療效評價標準 納入路徑標準包括：癥狀學、影像學B超、GI符合HPS診斷，排除手術前發現合并其他嚴重先天性畸形、極低出生體重兒等。退出路徑標準包括：術中出現穿孔、術后嚴重嘔吐、合并重癥感染(如肺炎、腦炎)、出現導致治療方案重大改變的事件如使用呼吸機、使用TPN、術后發現合并嚴重畸形等。

分析臨床結果包括：術后達全量喂養天數、嚴重嘔吐發生導致喂養方案改變、總住院天數、術后住院天數、住院費用、并發癥等。本研究對比引入路徑管理前后各3年的病例資料，分析引入臨床路徑管理對臨床結果的影響。

1.4 統計學方法 采用SAS 9.0 統計軟件包。對于正態分布資料以均數±標準差表示，兩組計量資料比較采用t檢驗；多組則采用方差分析。非正態分布數據表達方式為：中位數，四分位數間距，比較采用秩和檢驗；計數資料采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 歷年來總體治療結果 按照患兒入院就診的時間先后排序，均分5組比較臨床結果，見表1。提示近年來，在早手術、應用腹腔鏡手術以及術后早喂養的處置策略下，臨床結果顯著趨好。住院天數、術后住院天數、達全量喂養時間縮短，住院費用增加(P<0.05)，并發癥發生差異無統計意義(P>0.05)。

表1 按入院順序分組的臨床結果比較 (n=337)

2.2 引入臨床路徑管理后的治療結果 引入臨床路徑管理前后6年間(2009～2014年)共收治135例，放棄手術1例，無死亡病例，納入病例134例，男118例，女16例。其中前3年未引入路徑管理組58例，后3年引入路徑管理組76例，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表2。兩組均采取術后12小時內開始喂養的方案。76例中完成路徑68例(完成率89%)，退出路徑8例。退出原因包括：術后嘔吐嚴重需改變喂養2例，腸穿孔1例，術前合并嚴重電解質紊亂無法短期糾正1例，術后檢查發現嚴重先心1例，合并肝臟代謝病1例，發現合伴畸形腸旋轉不良1例，出現嚴重肺部感染1例。

表2 臨床路徑管理前后兩組患者一般資料比較

引入路徑管理后，住院天數、術后住院天數減少，差異有統計學意義(P< 0.05)。術后達全量喂養時間和可比住院費用差異無統計學意義(P> 0.05)，但日均住院費用顯著增加(P< 0.05)，見表3。單純計算6年間完成路徑的68例病例，顯示其住院天數為3.1天，按可比價格計算的住院費用為(9081.2811)元，日均住院費用為(2498.1114)元。

表3 臨床路徑管理前后兩組患者臨床結果比較

3 討論

1985年美國波士頓新英格蘭醫療中心首先運用臨床路徑，這種方法被認為既可縮短住院天數，節約費用，又可以達到預期的治療效果，在此之后被世界各地效仿。臨床路徑是以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，通過減少不同診療單位和個人間存在的變異，從而降低成本，起到規范醫療行為、提高醫療質量的作用。

臨床路徑在國外相對成熟，而國內剛剛起步，目前還僅僅在一些簡單病種如腹股溝疝[4]等中應用。近年來，我國醫療費用逐年攀升，醫改進入深水區。按2009年衛生部《臨床路徑管理試點工作方案》文件要求，對部分病種實施臨床路徑管理必須于2009年底開展[5]，并于2011年10～11月實施中期評估，2011年11～12月評估總結，兒科方面須緊隨其后。

快速康復外科是將圍手術期有循證醫學證據的措施整合在一起，將麻醉、護理和外科等學科的最新研究證據完美結合的概念，需有嚴格的臨床路徑來保證實施才能發揮其真正的優勢[6]。通過實施臨床路徑，可以規范診療行為、提高醫療質量、保障醫療安全、促進醫療費用合理化、提高患者滿意度[7]。而通過電子病歷系統應用臨床路徑可以更好地提高工作效率[8]。我科在快速康復的理念下，結合已有的診療經驗和循證醫學證據，于2011年開始采納多方意見，結合以往臨床經驗的總結，在我院采用的Fusion Medical Workstation凱歌電子病歷系統基礎上，對一些臨床常見病進行路徑設計。于2012年開始將HPS、尿道下裂等常見多發病引入臨床路徑管理。2013年開始全面應用，順利運行至今，收到了良好的效果。

本研究著重比較了應用路徑前后的HPS病例結果，住院天數進一步減少。我們分析可能的原因有：路徑管理納入科室考核，極大督促了臨床醫生執行路徑化的規范診療，減少了診治中存在的變異。一方面減少了不必要的檢查時間，另一方面嚴格規定術后喂養時間，減少了達全量喂養時間及不必要的補液。當患兒出現真正術后嚴重嘔吐才進行補液和靜脈營養治療，從而減少了術后住院天數。實施將路徑化管理納入電子化醫囑，可督促各科室間協同合作。以往以嘔吐待查收治入兒內科的患者確診HPS到兒外科會診、轉診所花的時間減少，這使得術前等待的時間減少了。正是由于這些診療活動中的“水分”被擠出，才使得這些“不適當住院天數[9]” 明顯減少。這一結果和國內大多數有關臨床路徑應用的文獻結果[10]相符合。

本研究住院費用的比較得出了住院費用無顯著改變而日均費用增加的結果，這在我國目前醫療市場的定價機制背景下，使得我們必須從其他角度來認真分析。一方面我們的住院床位費和手術費、護理費和發達國家、地區相比偏低，使得耗材及藥品的費用占據大頭，所以住院天數的減少并未得到相應費用明顯減少的結果。但如果從患兒利益來分析，實施路徑管理后患兒住院日少了，恢復快了，對于患兒的父母家庭負擔就輕了。考慮到來我院就診的很多非本地患者，一個孩子常常需要兩位甚至更多家長陪護，住院天數增加所帶來的誤工、食宿以及車旅費用合計在一起按照本地區消費水平常常可超過1000元/日，社會效益則相當可觀。如若需更客觀地評價其效益，可有待引入衛生經濟學的研究方法進一步深入。

綜上所述，HPS早期手術、術后早期喂養及腹腔鏡手術的策略可改善臨床結果。引入臨床路徑管理可有利于規范醫療行為，從而影響治療結果。本研究顯示，對HPS引入臨床路徑管理是值得推薦應用的。

[1] Peeters B，Benninga MA，Hennekam RC.Infantile hypertrophic pyloric stenosis-genetics and syndromes[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2012，9(11)：646-660.

[2] Graham KA，Laituri CA，Markel TA，et al.A review of postoperative feeding regimens in infantile hypertrophic pyloric stenosis[J].J Pediatr Surg，2013，48(10)：2175-2179.

[3] 龔一鳴，嚴志龍，洪莉，等.嬰兒肥厚性幽門狹窄治療策略的研究[J].臨床小兒外科雜志，2011，10(5)：353-356.

[4] 鐘世彪，陳利生，韋建寶.臨床路徑在腹股溝疝治療中應用研究[J].中國實用外科雜志，2015，35(5)：558-559.

[5] 彭明強.臨床路徑的國內外研究進展[J].中國循證醫學雜志，2012，12(6)：626-630.

[6] 江志偉，黎介壽.快速康復外科——優化的臨床路徑[J].中華胃腸外科雜志，2012，15(1)：12-13.

[7] 陳天文，劉磊，許四虎.臨床路徑管理實踐中若干問題探討[J].中國醫院管理，2013，33(1)：45-46.

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[9] 劉奎，解紅梅，蔣莉，等.基于臨床路徑的不適當住院日分析[J].中華醫院管理雜志，2015，31(10)：755-758.

[10]王明紅，林凱.臨床路徑對住院天數和住院費用的影響分析[J].衛生經濟研究，2012，29(1)：46-49.

Effect analysis of clinical pathway in the treatment of infantile hypertrophic pyloric stenosis

GONG Yi-ming，PAN Wei-hua，WANG Jun，CAI Wei

(Department of Pediatric Surgery，Xin Hua Hospital Affiliated to School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200092，China)

CAIWei

Objective To analyze the effect of clinical pathway management on the clinical outcome of infantile hypertrophic pyloric stenosis (HPS).Methods A retrospective analysis of 337 cases of HPS from 1992 to 2014 in our hospital was performed.The patients were grouped according to the time of admission.The effect of relevant factors on the treatment outcome was analyzed.The clinical outcomes of introducing the clinical pathway before and after 3 years，total of 6 years，were compared.The clinical parameters included hospital days，postoperative feeding time，postoperative hospital stay，complications and hospitalization expenses were also compared.Results There were 134 children before and after the introduction of clinical pathway management.In the first 3 years，58 cases were introduced into the path management，and after 3 years，76 cases were introduced.Two groups were taken oral feeding within 12 hours after the operation.After the introduction of path management，hospital days and postoperative hospital stay were reduced.The difference was statistically significant (P< 0.05).However，there was no significant difference between the feeding time and the hospitalization cost (P> 0.05).Conclusion Early surgery，early postoperative feeding and laparoscopic surgery can improve the clinical outcome of HPS.The clinical pathway management can be beneficial to regulate medical behavior，so as to influence the treatment results.This study shows that the introduction of clinical pathway into HPS is worthy of recommendation.

Hypertrophic pyloric stenosis；Clinical pathway；Treatment outcome

蔡威，男，博士，主任醫師，博士生導師。中華醫學會腸外腸內營養學分會副主任委員，中華醫學會小兒外科學分會副主任委員，中國營養學會理事，中國醫師學會臨床循證營養學組副組長，上海市小兒外科學會副主任委員，美國腸外腸內營養學會會員。主要研究方向：小兒外科及臨床營養學。

R656.6+3

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1672-6170(2016)04-0008-04

2016-05-27；

2016-06-03)