脊髓結核瘤20例臨床分析

鄧 兵，黃思慶，徐學君，辛 泉，鄭 毅(.成都市第二人民醫院神經外科，四川 成都 6007；.四川大學華西醫院神經外科，四川 成都 6004)

脊髓結核瘤20例臨床分析

鄧 兵1，黃思慶2，徐學君1，辛 泉1，鄭 毅1
(1.成都市第二人民醫院神經外科，四川 成都 610017；2.四川大學華西醫院神經外科，四川 成都 610041)

目的 總結脊髓結核瘤病例臨床與隨訪資料，探討其診斷及治療策略。方法 回顧性分析2005～2015年我科收治的20例脊髓結核瘤的臨床資料和不同治療方式的療效。3例脊髓結核瘤合并腦結核瘤經立體定向活檢確診；僅有脊髓結核瘤者17例。所有脊髓結核瘤均行脊髓減壓術，所有患者均接受18月的正規抗結核治療。結果 本組3例同時合并腦結核瘤者，2例癥狀改善明顯，1例無改善。17例直接行脊髓減壓術者中，15例術后癥狀有不同程度的改善，2例癥狀相對穩定。結論 髓內結核瘤推薦行外科手術減壓。提倡早期、足量、足療程的正規四聯抗結核藥物治療。

結核瘤；立體定向活檢；脊髓減壓術；抗結核治療

目前全球的結核病發病率呈現上升趨勢，中樞神經系統結核感染占結核感染的1.8%～5%，是結核病危害最大的病理類型，其并發癥嚴重、死亡率高[1]。腦結核瘤是最常見的腦實質結核，椎管內結核很少見，近年來，已經有研究者報告單純用藥物治愈髓內結核的病例[2]。針對彌漫性腦組織感染，抗結核藥物治療是恰當而有效的治療手段。而對于邊界清楚，團塊狀的結核瘤，外科手術切除更加直接徹底。另外，對于通過MRI發現的髓內腫塊，外科手術能夠明確病理診斷，是后期有效治療的重要依據。然而由于缺乏大宗病例，一定程度上妨礙該類疾病的研究。收集2005～2015年成都市第二人民醫院神經外科經病理證實為脊髓結核瘤的20例患者病例資料，回顧性分析其臨床表現、影像學、血液檢查、治療方式及預后，探討其診斷治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005～2015年成都市第二人民醫院神經外科確診為脊髓結核瘤的20例患者，其中男9例，女11例，男∶女=9∶11；年齡17～43歲，平均34.3歲；病程1.5月至7年，平均3年。臨床表現：感覺及運動功能異常18例(90%)，感覺異常包括感覺減退及過敏，很多患者表現為感覺分離現象。運動功能異常常表現為不對稱的乏力，下肢輕癱及四肢輕癱等。8例(40%)患者有全身癥狀如發熱，消瘦等。在6例有顱內結核瘤的患者中，有4例其全身癥狀是唯一的臨床表現。15例患者有不同程度的括約肌功能障礙(表現為大小便失禁)，癥狀持續時間1～19月(平均6月)。所有患者均進行體液學(包括血常規、生化、血沉、尿液分析)、胸部X射線、全腹多普勒超聲檢查，用以排除感染源。所有患者獲得性免疫缺陷病毒(HIV)抗體檢測(-)。

1.2 影像學檢查 有9例患者行頭部CT檢查，其中4例經椎管造影和頭部CT檢查。20例患者行增強MRI檢查，其中14例患者同時行頭部及椎管MRI檢查。結核瘤通常顯示為T1 W等、低信號，T2 W等、高信號并伴病周水腫，也可能信號不均勻。15例患者增強MRI顯示為環狀強化團塊(75%)，其他患者顯示為不均勻強化。3例表現為多發結核瘤(15%)，11例有脊膜強化(55%)，3例為合并有顱內結核瘤(15%)，17例為單純脊髓結核瘤(85%)。見圖1a、b、c。

1.3 治療方法 3例合并顱內結核瘤經病理活檢明確診斷，二期再行脊髓結核瘤減壓術；17例單純脊髓結核瘤患者在外科手術切除脊髓結核瘤減壓后再行18月的正規抗結核治療。所有手術后的患者均接受5～7天的激素治療(地塞米松10 mg/d)。術后待傷口拆線，病理檢查明確四聯抗結核藥物治療：異煙肼 5 mg/(kg·d)，乙胺丁醇 15 mg/(kg·d)，利福平10 mg/(kg·d)和吡嗪酰胺25 mg/(kg·d)連用6月，其中異煙肼和利福平再連續使用12月。所有患者在治療的第1月內每周檢測肝功能，隨后每3月檢測一次。檢測項目有血膽紅素、轉氨酶、堿性磷酸酶及血沉等。所有患者在治療的第6、12月接受眼科檢查，監測乙胺丁醇的毒性反應。KPS計分用來評估預后。

2 結果

2.1 診斷 所有標本均行組織病理學分析，證實為結核瘤。并進一步檢查判斷有無肉芽腫、干酪樣壞死或結核桿菌的存在。所有標本均進行抗酸染色、G染色及細菌培養。僅有1例抗酸桿菌培養陽性。沒有發現有其他細菌感染。病理檢查顯示以淋巴細胞及朗格漢斯細胞浸潤為特征的肉芽腫變伴或不伴有干酪樣壞死，見圖1d。

圖1 中樞神經系統結核瘤 a.增強MRI顯示顱內結核瘤；b.以運動功能障礙為主要表現的胸段結核瘤T2像；c.矢狀位T1加權顯示延髓，頸段多發結核瘤呈環狀強化；d.病理切片照片顯示結核性肉芽腫周圍的朗格漢斯巨細胞、淋巴細胞、漿細胞等。(HE×400)

2.2 療效 20例患者中，有3例經立體定向活檢確診。二期行脊髓減壓術。其中2例癥狀改善明顯(KPS 90～100分)，1例無改善(KPS 70分)。17例單純脊髓結核患者直接行脊髓減壓術。大多數病例術中見脊髓膨大，結節周邊水腫而邊界清晰。15例患者術后癥狀有不同程度的改善(KPS 90～100分)，2例癥狀相對穩定(KPS 70～80分)。癥狀改善不明顯的患者，大部分就診較晚。所有髓內結核瘤均接受外科手術治療。

3 討論

3.1 發病機制與臨床 結核病是一種在發展中國家高流行性的疾病。與其他系統感染相比，中樞神經系統感染并不常見。結核性腦脊膜炎是最常見的表現形式。對于免疫力正常的患者，形成顱內或髓內腫塊較為少見，僅有約1%的結核感染最后發展成為神經系統結核瘤，其中脊髓結核瘤就更少見。腦結核瘤在發達國家及城市是一種少見的顱內占位病變，而在發展中國家約占顱內占位病變的5%～30%[3]。脊髓結核瘤的流行病學及臨床特征目前還沒有系統的報道。隨著全球HIV感染人數的增加以及結核病的復活，這種罕見的表現形式似乎也在增加。脊髓結核瘤常危及年輕人，在本研究中，發病的平均年齡為30.3歲，并且所有患者HIV抗體檢測為陰性。有文獻報道男性患者居多[4]，而本研究顯示，發病率無性別差異。最常累及的部位是胸段脊髓(9例)，依次排序為：頸段及顱內(6例)，頸胸交界段(3例)及胸腰段(1例)。

脊髓結核瘤的臨床癥狀及體征特征有限，往往難以與其他類型腫瘤鑒別。該類患者大多數呈亞急性隱匿起病，逐漸出現脊髓壓迫癥狀[5]。具體臨床表現取決于脊髓受累的節段及范圍。很多研究發現肺結核與該疾病有著直接聯系，然而本研究并未發現患者活動性肺結核病(2例有肺結核史)。25%患者有結核性腦膜炎病史。

3.2 影像學表現及特征 CT及MRI檢測能夠提供更多的細節以進一步判斷其病理性質。非干酪樣結核瘤在CT平掃上為稍低密度或等密度影，增強表現為圓形、卵圓形或分葉狀的均勻增強灶。T1 W為低信號灶，T2 W為高信號灶，增強后為均勻強化表現；病灶周圍常有鄰近白質血管源性水腫區域，在CT或MRI上表現明顯。干酪性結核瘤CT為中心部位的不均勻強化，囊壁環狀強化，囊壁較厚。在MRI中T1 W為低信號或等信號，T2 W可以為等信號或高信號，邊緣在T2 W為低信號，T1 W有強化表現。如中心有液化，CT表現為中心低密度影的環狀強化病灶，MRI中T1 W為中心低信號，T2 W為中心高信號，T1 W邊緣強化。本組患者的CT、MRI表現與上述描述符合。Mc Guinnes指出所謂“靶征”指病灶中心鈣化或有周圍環狀強化，是結核瘤的特異表現。如果發現中心鈣化的“靶征”則有利于結核瘤的診斷。我們所研究的病例中，75%有上述表現。

大多數髓內結核瘤為單發，隨著MRI的應用，多發結核瘤的報道開始出現。而本研究中，有15%的病例為多發。由于早期顱內及髓內結核瘤常無癥狀，對于懷疑有結核瘤的患者，應當同時行腦和脊髓的MRI增強掃描。

3.3 治療策略 對于髓內結核瘤，單獨應用藥物治療或聯合手術治療均是有效的[6]。脊髓微小結核瘤，早期多無癥狀，診斷比較困難。高度懷疑結核瘤患者，可以考慮行診斷性抗結核治療，并動態影像學檢查及血液學檢查來判斷療效。明確診斷為結核瘤患者，無論是顱內結核瘤或脊髓結核瘤，均接受標準劑量的抗結核治療。四聯抗結核藥物治療：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇連用6月，其中異煙肼和利福平再接續使用12月。

早期外科干預的目的是對有漸進性功能障礙者，早期解除脊髓壓迫緩解臨床癥狀，同時明確病理性質，進行積極對因治療。本組所有髓內結核瘤均行手術治療，根據隨訪結果分析，85%(17例)的患者取得滿意的療效(KPS 90～100)。有3例患者因就診較晚，而癥狀改善不滿意。隨著技術的進步及顯微鏡的普及，髓內結核瘤應當采取手術減壓，即使病變節段位于高位頸髓(本組4例病變高于C5水平)。外科手術聯合18個月的抗結核治療及抗水腫治療(應用類固醇藥物)有助于更快地恢復神經功能。

脊髓結核瘤是一種罕見結核病發病形式。通過合理的治療，這種良性疾病有較好的預后。結核瘤常需要與神經系統腫瘤、尤其是多灶病變進行鑒別。腦、脊髓MRI檢查能有效防止漏診。髓內結核瘤推薦早期行外科手術減壓。強調早期、足量、足療程的四聯抗結核藥物等正規藥物與個體化綜合治療。

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Clinical analysis of 20 patients with intramedullary tuberculoma

DENGBing1，HUANGSi-qing2，XUXue-jun1，XINQuan1，ZHENGYi1
(1.DepartmentofNeurosurgery，ChengduSecondPeople’sHospital，Chengdu610017，China；2.DepartmentofNeurosurgery，WestChinaHospital，Chengdu610041，China)

Objective To summarize the clinical and follow-up data of intramedullary tuberculoma and search the diagnostic and treatment strategies.Methods The clinical data and the efficacy of different treatment modalities of 20 patients with intramedullary tuberculoma during the past 10 years were retrospectively analyzed.Of the patients，3 cases were combination of cerebral tuberculoma that was diagnosed through stereotactic biopsy，and another 17 were intramedullary tuberculoma only.All the intramedullary tuberculoma underwent spinal cord decompression surgery and

18 months of regular anti-TB treatment.Results Of the 3 cases with combination of tuberculoma，symptoms in 2 cases were improved markedly，and one case had no improvement.In the 17 cases who underwent the direct line of spinal cord decompression，15 patients with postoperative symptoms were improved at varying degrees，and two cases of symptoms were relatively stable.Conclusion Earlier surgical decompression is recommended for intramedullary tuberculoma.The regular quad anti-TB drug treatment at early stage with enough dosage and sufficient course is advocated.

Tuberculoma；Stereotacticbiopsy；Laminectomy；ATT

R739.42

A

1672-6170(2016)06-0076-03

2016-06-15；

2016-08-01)