鼻腔擴容聯合懸雍垂腭咽成形術治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的效果評價

趙妍萍

(解放軍第四七四醫院耳鼻喉科，新疆 烏魯木齊 830000)

鼻腔擴容聯合懸雍垂腭咽成形術治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的效果評價

趙妍萍

(解放軍第四七四醫院耳鼻喉科，新疆 烏魯木齊 830000)

目的 評價鼻腔擴容術聯合懸雍垂腭咽成形術治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)的臨床療效。方法 97例OSAHS患者，均同期行鼻腔擴容術聯合懸雍垂腭咽成形術治療，比較術前及術后6個月進行睡眠呼吸暫停指數、夜間平均動脈血氧飽和度、最低動脈血氧飽和度、血氧飽和度<90%所占夜間睡眠時間比以及ESS嗜睡評分。結果 所有患者均順利完成手術。術后6個月患者的睡眠呼吸暫停指數、夜間平均動脈血氧飽和度、最低動脈血氧飽和度、血氧飽和度<90%所占夜間睡眠時間比以及ESS嗜睡評分較術前均有顯著改善，差異均有統計學意義(P< 0.05)。結論 鼻腔擴容聯合懸雍垂腭咽成形術治療OSAHS患者效果顯著，能有效改善患者的臨床癥狀。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；鼻腔擴容術；懸雍垂腭咽成形術；血氧飽和度

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是睡眠呼吸疾病的一種，發病機制目前臨床尚未明了，患者的臨床表現為夜間打鼾伴呼吸暫停，多數患者會出現白天嗜睡的現象[1]。 OSAHS患者由于夜間的呼吸暫停會引起低氧和高碳酸血癥，進而引發冠心病、高血壓以及腦血管疾病等，嚴重者甚至會發生夜間猝死。臨床治療多采用懸雍垂腭咽成形術(UPPP)，但對于未經選擇的OSAHS患者，手術的遠期成功率僅有50%左右[2]，其主要原因是由于OSAHS患者往往存在多平面阻塞，單純實行UPPP手術很難起到徹底改善通氣的效果。OSAHS患者的鼻腔狹窄會導致鼻阻力的上升，上氣道吸氣困難，負壓增高，會導致OSAHS的加重，因此進行鼻腔阻塞的改善也同樣重要[2]。筆者嘗試同期應用鼻腔擴容術聯合懸雍垂腭咽成形術(H-UPPP)進行OSAHS的治療，取得了較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月至2015年2月我院收治的OSAHS患者97例，均通過多導睡眠圖監測確診，包括男74例，女23例，年齡22～64歲[ (49.2±4.4)歲]，病程3～27年[ (15.4±5.2)年]。其中合并冠心病27例，高血壓44例，糖尿病12例。按照中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科分會在2009年提出的分級標準[3]，重度33例，中度41例，輕度23例。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 術前處理 所有患者入院后均經常規臨床檢查并建立多導睡眠圖監測，監測心電圖、腦電圖、眼電圖、口鼻氣流、脈搏、血氧飽和度以及胸腹運動等數據，所有數據均經至少2名醫師核對。鼻竇CT、口咽部CT、鼻咽側位片檢查確定狹窄部位。術前進行嗜睡評分(Epworthsleepiness score，ESS)測定。合并高血壓等疾病的患者術前進行內科治療，將血壓、血糖控制在正常范圍之內的前提下進行手術。對于重度OSAHS患者視情況給予正壓通氣1～2周。

1.2.2 手術方法 患者在全麻下完成手術。根據影像學檢查結果先進行鼻腔擴容術，手術在鼻內鏡下完成，切除鼻息肉及下鼻甲骨黏膜，鼻中隔偏曲患者予以矯正，下鼻甲骨折外移調整。懸雍垂過長患者進行切斷再塑形，切除扁桃腺，舌弓和腭咽弓不做對位縫合，離斷腭咽弓，從扁桃腺窩上極處上下端分離并牽拉，將上段在腭帆間隙牽拉縫入扁桃體窩上部，下段則牽拉縫入扁桃體窩中下部，對于軟腭脂肪堆積過多的患者，除以上操作外還可在懸雍垂兩側做倒U型切口進行脂肪組織的切除，以患者清醒狀態下軟腭上抬出現弧形皺襞為基線，切口在口腔側縫合，鼻咽峽區域狹窄的患者可同時切斷腭咽肌和軟腭黏膜，并進行整形縫合。

1.2.3 術后處理 術后給予患者布地奈德霧化吸入治療，2次/天，常規抗生素及糖皮質激素治療一周，10 ml生理鹽水漱口，保持流質飲食。24～48 h內撤除鼻腔填塞。

1.3 觀察指標 ①療效：參照中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科分會2009年提出的OSAHS評價標準[3]。患者睡眠呼吸暫停指數(AHI)<5，最低動脈血氧飽和度(LSpO2)>90%，臨床癥狀消失為治愈；AHI<20或AHI較治療前減少50%以上，LSpO2較治療前提高25%以上，主要癥狀顯著改善為顯效；主要臨床癥狀減輕為有效；未能達到以上三種標準，或出現加重為無效。總有效率=(治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。②術前、術后6個月時的AHI、夜間平均動脈血氧飽和度(MSpO2)、LSpO2、血氧飽和度<90%所占夜間睡眠時間比(TS90%)以及ESS[4]。③不良反應。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 本組97例患者均順利完成手術，總有效82例(84.5%)，其中治愈14例(14.4%)，顯效55例(56.7%)，有效13例(13.4%)，無效15例(15.5%)。

2.2 相關指標 所有患者均完成術后6個月的隨訪及復查，有效隨訪率100.0%。術后6個月患者的AHI、MSpO2、LSpO2、TS90%及ESS較術前均有顯著改善，差異具有統計學意義(P< 0.05)，見表1。

表1 術前、術后6個月的各項指標比較

2.3 術后并發癥 1例患者術后3 h出現扁桃體下極出血，在局麻下進行縫扎止血后未再見出血。2例患者術后24 h內出現鼻腔出血，延長鼻腔填塞物留置時間，術后3天取出，未再見出血；術后5例患者在隨訪1個月時出現不同程度的鼻腔粘連，實施松解術后恢復正常；手術期間無患者發生氣道梗阻或大出血現象，隨訪過程中無患者出現腭咽關閉不全或咽腔狹窄等并發癥。

3 討論

從目前臨床研究來看，OSAHS患者的主要狹窄部位在腭咽腔，因此手術治療方案主要針對該區域進行調整，但單純行UPPP術式治療的患者總有效率僅能達到50%左右，考慮原因主要是由于患者除了上氣道擴張肌功能障礙外，同時還合并有其他平面的阻塞或狹窄，導致氣道重建障礙。王冰舒等[5]研究顯示，OSAHS患者62%以上合并有多平面上氣道狹窄，其中鼻腔狹窄阻塞占40%以上。盡管鼻腔有骨骼結構支撐，不會發生塌陷阻塞，但鼻腔狹窄同樣會引起上氣道阻力的增加，因此鼻腔狹窄同樣會引發和加重OSAHS。因此在手術治療上，除了行UPPP進行上氣道擴張外，同樣應當進行鼻腔擴容，以改善患者的鼻腔通氣情況，緩解上氣道阻塞。

柳斌等[6]研究顯示，上氣道側位MRI進行鼻咽到聲門的連續掃查，可見中重度OSAHS患者存在腭咽平面狹窄、軟腭游離緣下垂、仰臥位時舌根后墜與懸雍垂形成重疊，造成后氣道狹窄，且多數患者合并有鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等情況，導致鼻咽腔狹窄，因此建議在一次手術中處理多平面阻塞，改善患者的氣道梗阻情況。但高瓊等[7]研究指出，如果一次手術中進行多平面阻塞處理，患者術后氣道梗阻的風險會相對增加。董維剛等[8]研究證實，鼻腔擴容術能夠糾正患者鼻腔的病理性改變，調節鼻腔通氣，并同時行UPPP治療，對于中重度OSAHS患者而言療效顯著，術后僅1例患者出現氣道梗阻。從本文數據來看，行H-UPPP治療的OSAHS患者總有效率達到84.5%，且患者手術前后的各項指標改善明顯，癥狀顯著減輕，說明H-UPPP治療OSAHS的療效確切。從安全性方面來看，術后患者有發生鼻腔粘連或扁桃體下極出血的情況，但經對癥處理后癥狀消失。并未發生氣道梗阻、大出血、腭咽關閉不全或咽腔狹窄等近遠期嚴重并發癥，說明該術式安全性可靠。但由于本組患者均為成年人，因此該術式對于兒童的療效及安全性尚有待進一步研究證實。

綜上所述，OSAHS患者應用H-VPPP治療效果顯著，能夠有效的改善患者的臨床癥狀。

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[3] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會咽喉學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44(2)：95-96.

[4] 李五一.懸雍垂腭咽成形術后鼻咽狹窄和腭咽關閉不全的防治[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45(5)：437-439.

[5] 王冰舒，余劍波.右美托咪定對懸雍垂腭咽成形術患者拔管期應激反應的影響[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47(6)：498-500.

[6] 柳斌，梁宏軍.保留三角皺襞的懸雍垂腭咽成形術36例分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24(19)：904-905.

[7] 高瓊，胡道彩，周勤，等.改良懸雍垂腭咽成形術聯合鼻腔擴容手術治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征80例[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2014，20(6)：542-544.

[8] 董維剛，郭宏慶，保國華，等.鼻腔擴容技術聯合懸雍垂腭咽成形術對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者認知功能影響的探討[J].中國內鏡雜志，2013，19(2)：139-141.

R762

A

1672-6170(2016)02-0071-03

2015-09-25；

2016-01-04)