醫院突發急性傳染病應急處置策略

毛 青，游建平

(第三軍醫大學西南醫院全軍感染病研究所，重慶 400038)

醫院突發急性傳染病應急處置策略

毛 青，游建平

(第三軍醫大學西南醫院全軍感染病研究所，重慶 400038)

突發急性傳染病嚴重影響社會穩定、對人類健康構成重大威脅，醫院是發現、隔離、治療患者，切斷傳播途徑的最前沿的醫療機構，在防控突發急性傳染病中起著重要作用。醫院應該做好日常醫院感染防控；提高醫務人員早發現、早診斷能力；充分發揮腸道門診和發熱門診的作用；準備好各種應急預案、做好人員和防護物資儲備；疫情發生后應按照預案進行隔離、治療和醫學觀察。

突發急性傳染病，醫院，預防與控制，策略

突發急性傳染病(emerging infectious diseases，EID)是指嚴重影響社會穩定、對人類健康構成重大威脅，需要對其采取緊急處理措施的急性傳染病和不明原因疾病等[1]，包括新發和再發傳染病，尤以新發傳染病危害大。1997年世界衛生組織(world health organization，WHO)明確提出“全球警惕、采取行動、防范新出現的傳染病”。近20年來，新發傳染病暴發流行頻繁發生，對全球造成重大影響的新發傳染病包括嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndromes，SARS)、人感染禽流感(H1N1、H5N1、H7N9等)、中東呼吸綜合征(middle east respiratory syndrome，MERS)和埃博拉病毒病(Ebola Virus Disease，EVD)等。2014年初開始于西非三國的EVD暴發流行持續2年，2016年2月14日WHO正式宣布疫情結束，共有28 601人感染(含疑似、可能和確診)，死亡11300人[2]，是有史以來流行范圍最廣、患病人數最多、病死率最高的傳染病暴發流行之一。而2015年5月韓國暴發的MERS疫情，在短短2月內就造成186人感染，死亡36人[3]，這次疫情的暴發給發達國家防控突發急性傳染病敲響了警鐘。

我國是受新發和突發急性傳染病影響較重的國家之一，2003年的SARS疫情仍讓我們記憶猶新，甚至心有余悸。我國內地報告SARS病例5327例，其中死亡349人，病死率達6.55%[1]。而近10年來，我國人感染H1N1、H5N1、H7N9等多型禽流感每年均有發生，2015年底又出現新的人感染H5N6病例。

因此，做好突發急性傳染病的預防控制工作對人民群眾生命安全、社會發展與穩定具有重要意義。突發急性傳染病的預防控制工作涉及各級政府、部門、醫療機構、社會組織等，而醫院是發現、隔離、治療患者和切斷傳播途徑的最前沿的醫療機構。因此，本文以醫院為主體，探討如何做好防控突發急性傳染病的工作。

1 醫院日常準備

醫院防控突發急性傳染病應堅持“早期預防、及時預警、快速反應、有效控制”的原則[1]。

1.1 重視日常醫院感染控制工作 日常醫院感染控制的方案、方法和技術是防控突發急性傳染病的基礎，突發急性傳染病的防控應做到預防與應急并重，常態與非常態結合。常態的醫院感染預防管理措施包括：建立醫院感染管理制度及預防控制的長效機制、建立敏感的檢測系統、建立抗感染藥物應用管理制度、加強醫療防護、加強醫療廢物的管理、開展醫院感染的質量控制和評價等。在處理緊急醫院感染事件時，需注意及時報告，迅速反應和協調組織處理，保持良好的溝通渠道，對患者及密切接觸者進行管理和消毒。此外，標準預防及手衛生制度在傳染病暴發時，標準預防增加了三項措施：呼吸道衛生學(咳嗽禮儀學)、安全注射操作和腰椎穿刺過程的感染控制操作[4]。

需要指出的是，耐藥菌在醫院內的傳播流行，被認為是新發傳染病的一種，已成為現代大型醫院的嚴重問題。因此，醫務人員養成防控醫院感染觀念，平時既能起到預防和減少耐藥菌產生的作用，緊急狀態時也能發揮作用。2015年韓國暴發MERS流行，絕大多數病例均在醫院被感染，其中醫務人員高達26人[3]，這與醫務人員防控醫院感染觀念的淡漠不無關系。

1.2 制定好各類應急處置預案和操作規程 醫院應結合自身及其所在地的具體情況，依據《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》、《國家突發公共衛生事件應急預案》和《突發急性傳染病預防控制戰略》等制定切合實際的各類應急處置預案和操作規程，通常包括院級層面和科級實施層面的應急預案。院級預案注重管理和調控，科級預案強調可操作性。同時針對預案有培訓和演練計劃，以保證疫情發生時的積極有效應對。同時每年還應根據新發和突發傳染病流行情況、基礎和臨床研究新成果，對預案和規程進行更新。

1.3 設立腸道門診和發熱門診 建國初期，我國傳染病流行嚴重，經過幾十年綜合防控，現已得到很好的控制，甲類傳染病已基本消滅，細菌性痢疾、傷寒、流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎等傳統傳染病發病率顯著下降。在這個過程中總結出了許多寶貴的經驗，如為控制霍亂等消化道傳染病流行，每年5月1日至10月1日開設腸道門診，負責急性腹瀉患者的診治，起到了早期發現患者、及時隔離、控制傳染源、切斷傳播途徑的作用。2003年SARS肆虐我國及全球，數月內傳到32個國家和地區。盡管如此，半年時間疫情就得到了完全控制。總結其中的經驗，每年冬春季設立發熱門診，以對急性發熱、呼吸道感染(肺炎)患者進行甄別是重要經驗之一，并在之后如禽流感等的防控中發揮重要作用。在設立腸道門診和發熱門診時，必須根據腸道和呼吸道傳染病防控要求進行規范設計，如果建筑布局、人員管理、物流管理、消毒隔離制度等存在不足，則易造成交叉感染，引起疾病的暴發[5]。腸道門診的基本要求是應相對獨立，具有單獨通道，設診斷室、觀察室(搶救室)、三格化糞池的專用廁所，有條件的可配備培養霍亂弧菌的檢驗室，地墊、地面墻壁可消毒清洗。發熱門診則應遠離其他門診、急診，獨立設區，出入口與普通門急診分開，設診斷室、治療室、備用診室、衛生間；并配有獨立的掛號、檢驗、檢查(X射線)、取藥功能區(室)；另，設獨立的醫護人員內部工作區域和污物通道[6]。腸道門診和發熱門診的規模可根據醫院具體情況而定。

1.4 盡可能設專門病房 經歷SARS后，我國規定二級以上綜合醫院設立感染性疾病科[7]，有條件的醫院應設立獨立傳染病房或負壓病房。傳染科修建在醫院內相對獨立的區域，病區的布局和設置嚴格按照“三區兩帶兩線”原則。“三區”是指清潔區、半污染區(潛在污染區)、污染區；“兩帶”則是指清潔區、半污染區(潛在污染區)和污染區之間的兩個緩沖帶；“兩線”代表兩個通道——清潔通道和污染通道。在醫務人員進出病房的流程須遵循單項循環、避免走“回頭路”污染清潔區的原則進行規劃布局。若沒有專門的隔離病房，應根據具體的病房單元條件將患者安置于單間內以有效的隔離病患者，避免家屬陪伴和探視，醫務人員出入病房時注意隔離防護。一旦患者被確診為烈性傳染病，應立即轉往有傳染病房或負壓病房的醫院，轉運過程中應嚴密防護，防止傳播。

1.5 人員儲備 有條件的醫院應成立傳染病應急醫療隊，并定期訓練。醫療隊員應包括傳染科、呼吸科、ICU、感染控制科醫護人員和衛生防疫專家等，并根據具體疫情進行調整。

1.6 物質和技術儲備

1.6.1 防護裝備 引起暴發流行的傳染病通常為經呼吸道和消化道傳播的疾病。因此，個人防護裝備(personal protective equipment，PPE)主要針對切斷這兩種傳播途徑而配備，根據防護級別要求進行分級防護。PPE包括頭面部防護器具，如一次性口罩、帽子、面屏、護目鏡等；軀干和四肢的防護用具，包括一次性手套、隔離衣、防護服、防水圍裙、雨靴或一次性鞋套等。PPE的穿戴要求根據疾病的防護級別進行選擇，既要做到防護有效，又要避免過度防護。防護用品的數量配備基數應根據病房收治規模、出入病房醫務人員的人數、頻次等進行評估。

1.6.2 消毒物品和必須藥品 常用的消毒工具包括：壓力蒸汽滅菌器、環氧乙烷滅菌器、紫外線消毒器、背負(手提)式噴霧器、氣溶膠噴霧器、機動噴霧器、配藥桶、刻度量杯(筒)、消毒車等。常用的液體化學消毒劑有含氯消毒劑、戊二醛、過氧乙酸、過氧化氫、乙醇、碘伏、二溴海因、二氧化氯、胍類消毒劑、酸性氧化電位水等。

應用時根據不同的消毒對象、目的及被消毒現場的規模大小選擇合適的消毒工具和器材，針對各種污染對象可以選用自凈、洗滌、掩埋、火燒等物理方法，也可以選用各種化學消毒劑進行噴灑、浸泡、熏蒸、擦拭等。在消毒劑的選擇上遵循配制方便、消毒作用迅速、對人員傷害和刺激性小的消毒劑，在使用濃度上針對不同消毒對象的要求進行配制。

從近年暴發流行的突發急性傳染病分析，僅少數由細菌(霍亂、O157等)所致，絕大多數由病毒引起，如SARS、MERS、EVD等。而除禽流感病毒外病毒感染尚無特效抗病毒藥。因此，重點儲備基礎藥品和急救藥品。為防止失效，每半年應進行一次清庫更換。

1.6.3 其他物資 包括樣本采集管、密封袋、樣本轉運箱、擔架、專用轉運車或救護車等。樣本轉運箱應采用生物安全運輸箱，為3層結構：內層用于放置樣本，具備密封和防漏裝置；中間層具有防水和防漏功能；外層是剛性外包裝，并附有生物危害標志及其它相關信息標簽。最好使用專用的車輛轉運患者或標本，專用運輸車輛除具備基本救護車的功能外，應將駕駛室和患者艙室進行隔斷，駕駛員經過專業培訓，掌握基本防護要求和消毒隔離知識。

1.6.4 技術儲備 隨著醫學科技的發展，快速、高通量分子診斷技術已得到廣泛普及，包括最新的H7N9等已知傳染病均已有商品化酶聯免疫或PCR診斷試劑，應根據不同季節及所在地疾病流行情況等作適當儲備，以進行快速初篩，做到早發現。突發傳染病的發生是偶然事件，而試劑都有一定的有效期，因此儲備數量不宜多，避免浪費。

2 早發現、早診斷

2.1 樹立預警意識和提高早期預警能力 醫務人員對突發急性傳染病應時刻警惕。醫院是患者就診的第一站，在傳染病監測中起著哨點的作用，醫院應對醫務人員開展有關突發急性傳染病發現、報告、防護、密切接觸者管理的全員培訓，提高綜合處置突發急性傳染病的意識和能力；并指定專人負責突發急性傳染病及其相關因素的監測工作，制訂突發急性傳染病發現、報告、轉診、密切接觸者管理等制度，加強監督檢查，嚴格落實防控措施。

傳染病的發生有一定的規律性，善于應用流行病學原理評估患者的現狀，分辨是否為傳染病或者是一般疾病，若出現短時間內某疾病的發病率在人群中迅速增加、某疾病在非流行季節出現異常增多、來自同一個地區的較多的聚集性病例或出現大量快速死亡的病例等情況均應引起高度的重視和警惕。有條件的醫院應加強突發急性傳染病的早期預警技術方法、早期預警指標體系的研究，提高突發急性傳染病早期預警能力。

2.2 充分利用腸道門診、發熱門診，讓其成為防控傳染病的前沿陣地 發熱門診和腸道門診是接觸患者的前沿陣地，也是早期發現突發急性傳染病的重要場所，醫院應建立規范的腸道門診和發熱門診，并按要求運行，有利于醫務人員在早期甄別突發急性傳染病時保持高度警惕性和良好的自我防護。此外，醫院應在門診的入口做好患者的分診和分流，充分利用腸道門診和發熱門診相對獨立的優勢，在患者就診前期，有利于患者局限和控制影響范圍。

我國早在2004年就針對不明原因發熱、肺炎，制定了《全國不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案》，并于2007、2013年兩次進行了修訂，明確了不明原因肺炎病例診斷、報告、處理流程(圖1)[8]。此外，為防控流感或禽流感制訂了《流感樣病例暴發疫情處置指南》[9]。日常工作中均應遵照執行。

圖1 不明原因肺炎病例診斷、報告、處理流程

2.3 提高快速診斷水平

2.3.1 傳統傳染病快速識別與診斷 外周血、尿和糞便常規檢查能快速為診斷疾病提供方向，應予重視。傳統傳染病快速診斷方法簡便易行，如霍亂、流行性腦脊髓膜炎可通過涂片找到致病菌，而患者咽拭子涂片發現多核巨細胞有助于麻疹的早期診斷。

2.3.2 新型快速診斷技術 近年，分子生物學診斷技術發展迅速，從普通PCR、到高通量的芯片技術和二代測序技術、再到宏基因組技術等已逐漸普及。檢驗設備也小型化、便攜化、現場化。因此，有條件的醫院應建分子生物學診斷實驗室，對突發急性傳染病進行初篩。

2.3.3 送中心、參比實驗室確診 我國針對呼吸道病原體已建成完善的監測體系，包括監測哨點網，網絡實驗室和參比實驗室和中心實驗室，后二者通常設在省級CDC或國家CDC。疑似陽性者應立即送樣到中心實驗室、參比實驗室確診，以盡快明確診斷

3 疫情發生后醫院的應對措施

3.1 成立領導小組、專家組 嚴密、高效的組織管理是緊急狀態下做好突發急性傳染病防控、治療的基礎，應迅速建立統一的、強有力的領導機構，實施有效的分層級管理。領導小組的成員應包括行政、醫療護理、設備器材、藥材供應、后勤保障等部門人員。

新發傳染病有時發展原因不明、診斷不清。專家組進行風險評估，分析疾病發生發展的規律和特點，及時對突發急性傳染病進行預警，提出隔離措施、合理治療方案。專家組成員應以傳染病專業人員為主、還應包括呼吸科、消化科、神經科、ICU和醫院感染防控等專家，如有兒童患者，還應包括兒科專家。

3.2 隔離與治療 在疑似或證實是突發傳染病后，必須對病人進行嚴格管理。首先需要安置和隔離患者，根據暴發規模和患者數量多少，從疾病傳播途徑、人員配備、搶救設備、監護條件和物資保障等方面綜合考慮患者的安置和隔離。①病因明確的傳統傳染病：如霍亂、鼠疫、炭疽等，因對它們的傳染性、傳播途徑和致病性都有深入的了解，救治和隔離防護有經驗，可根據已有的技術指南進行；②病因明確的新發烈性傳染病：醫院專家組應盡快查閱國際國內資料，制定出隔離和治療方案。如人感染禽流感病毒可依據我國制定的防控方案執行[10]；③病因不明的新發傳染病：依據暴發流行情況，推斷傳播方式、傳染性強弱、致病力大小等決定隔離方式，通常應采取高一級的隔離措施，經呼吸道傳播的應在負壓病房隔離治療。病毒感染引起的傳染病絕大多數無特異有效抗病毒藥物，因此治療的基本原則是對癥支持治療，防治并發癥；而治療細菌性傳染病除上述措施外，還應選用敏感抗菌藥物。

3.3 流行病學調查與醫學觀察 一旦首例患者明確診斷，立即聯系當地CDC，進行接觸者調查和醫學觀察。依據疾病傳染性強弱、傳播途徑、密切接觸程度等決定接觸者采取何種方式進行醫學觀察，包括集中醫學觀察和居家醫學觀察。醫學觀察期間，應及時進行該傳染病的衛生知識宣傳教育，以取得被觀察人員的理解和配合；同時嚴格按照預案監測體溫等癥狀，以在第一時間發現病例。醫學觀察的時間為疾病的最長潛伏期。

4 總結經驗、持續改進

持續改進是提高醫院管理的有效措施。2003年抗擊SARS結束后，我國痛定思痛，總結出了許許多多寶貴經驗，并持續改進。如各級政府建立了處置突發公共衛生事件的預案、建立了處置各種新發傳染病的應急預案、完善疫情報告制度、中心城市傳染病醫院設立負壓病房、綜合醫院開設發熱門診等。這些措施在我國近年有效應對新發、突發傳染病中發揮了重要作用。各級醫院應從每一次診治突發傳染病中總結出自己的經驗教訓，并予以改進。

[1] 中華人民共和國衛生部.突發急性傳染病預防控制戰略(2007年)[S].中華人民共和國衛生部公報，2007，(10)：48-52.

[2] WHO.Ebola Situation report[R].2016.http：//apps.who.int/ebola/current-situation/ebola-situation-report-6-january-2016.

[3] WHO.Middle East respiratory syndrome coronavirus(MERS-Cov-Republic of korea[R].2015.http：//www.who.int/csr/don/21-july-2015-mers-korea/en/.

[4] 王鳴，楊智聰.現代醫院感染控制技術手冊[M].北京：人民軍醫出版社，2008：10-11.

[5] 韓麗紅，秦世新.傳染科門診醫院感染的預防與控制探討[J].中華醫院感染學雜志，2012，22(19)：4414-4415.

[6] 中華人民共和國衛生部.《醫院預防與控制傳染性非典型肺炎(SARS)醫院感染的技術指南》，中華人民共和國衛生部公報，2003，(12)：55-63.

[7] 中華人民共和國衛生部令.醫療機構傳染病預檢分診管理辦法.中華人民共和國衛生部令第41號[S].

[8] 中華人民共和國衛生部.全國不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案[S].中華人民共和國衛生部公報，2007，(8)：33-37.

[9] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.流感樣病例暴發疫情處置指南[S].http：//www.nhfpc.gov.cn/jkj/s3577/201211/ef27b0759a014ad9951cf9dccafd9958.shtml.

[10]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.人感染H7N9禽流感醫院感染預防與控制技術指南(2013年版)[S].http：//www.nhfpc.gov.cn/yjb/bmdt/201304/78b2497cfd1c437982fd 2ff3ea7b43bb. shtml，2013-4-3.

Emergency treatment strategy of emerging infectious diseases in hospital

MAO Qing，YOU Jian-ping

(Institute of Infectious Diseases，Southwest Hospital，The Third Military Medical University，Chongqing 400038，China)

Emerging infectious diseases (EID)is a major threat to public health and will seriously affect the social stability.Serving as the front-line medical organizations of detecting，isolating and treating patients with infectious diseases and blocking transmission routes，hospitals play an important role in EID prevention and control.Thus，prevention and control measures of nosocomial infection should be got ready for potential infectious diseases in hospitals’ daily work.Medical workers’ ability of early detection and diagnosis should be improved.The role of outpatient departments for intestinal infections and fever should be fully explored.Emergency plans，human resources and protective supplies should be well prepared and patients should be isolated and treated，and close contacts should be put under medical observation according to emergency plans when outbreak of infectious diseases.

Emerging infectious diseases；Hospital；Prevention and control；Strategy

毛 青，男，博士，教授，主任醫師，博士研究生導師。中國研究型醫院學會感染病學專業委員會副主任委員，中華醫學會肝病學分會和醫學病毒學分會委員，中華醫學會感染病學分會艾滋病學組委員，中華預防醫學會微生態學分會委員，全軍傳染病學專業委員會副主任委員，重慶市醫學會感染病專委會主任委員，重慶市學術技術帶頭人。主要研究方向：傳染病防控、HBV感染慢性化/重型化、HCV基因變異和HIV/HCV混合感染。

R824.2

A

1672-6170(2016)02-0001-04

2016-01-17)