經輸尿管硬鏡鈥激光碎石術與氣壓彈道碎石術治療輸尿管多發結石的臨床研究

陶宏平，趙偉平，朱揚進，成晟，陳藝成，吳海洋，王躍平，張東友

（1.浙江大學附屬邵逸夫醫院武義分院泌尿外科，浙江武義321200；2.浙江大學附屬邵逸夫醫院泌尿外科，浙江杭州310016）

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經輸尿管硬鏡鈥激光碎石術與氣壓彈道碎石術治療輸尿管多發結石的臨床研究

陶宏平1，趙偉平2，朱揚進1，成晟2，陳藝成2，吳海洋2，王躍平1，張東友1

（1.浙江大學附屬邵逸夫醫院武義分院泌尿外科，浙江武義321200；2.浙江大學附屬邵逸夫醫院泌尿外科，浙江杭州310016）

摘要：目的比較鈥激光碎石術與氣壓彈道碎石術治療單側輸尿管多發結石的臨床效果和安全性。方法選擇2008年11月-2014年12月該院收治的單側輸尿管多發結石患者45例，隨機分為兩組，鈥激光組23例，氣壓彈道組22例。鈥激光組采用輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療，氣壓彈道組采用氣壓彈道碎石術治療，比較兩組患者的治療效果和臨床安全性。結果鈥激光組手術時間為（57.6±9.3）min，住院時間為（2.3±1.1）d；氣壓彈道組手術時間為（68.0±11.7）min，住院時間為（3.6±1.5）d，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組的碎石成功率、碎石總有效率均為100.00%。兩組的結石排凈率、術后并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。結論鈥激光與氣壓彈道均可用于治療單側輸尿管多發結石，鈥激光碎石術更具有優勢，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：輸尿管結石；輸尿管鏡；鈥激光碎石術；氣壓彈道碎石術

輸尿管結石是泌尿外科常見病之一，目前對輸尿管結石有多種微創治療方法，輸尿管鏡下碎石術作為輸尿管結石微創治療的有效方法，逐步取代了傳統的開放手術［1］。隨著輸尿管鏡碎石效率的提高和并發癥的減少，這項技術被認為是治療輸尿管結石的首選方法。目前經自然腔道主要的治療方法有輸尿管鏡下鈥激光和氣壓彈道碎石術，一些學者認為兩種術式治療輸尿管結石均有較好的療效［2］；而另一些學者認為前者治療輸尿管結石療效更滿意，具有手術時間更短、術后恢復更快等優點［3］。雖然有關于這方面的報道，而專門針對輸尿管鏡治療單側輸尿管多發結石方面則未見報道。輸尿管多發結石是指輸尿管中有多個結石出現，一般超過2個，是泌尿外科醫生面臨的較為棘手的問題。傳統觀念認為輸尿管鏡不適合處理上段結石，根據實踐研究發現，可以通過規范輸尿管鏡下碎石的操作一期處理單側輸尿管多發結石。本研究選擇2008年11月-2014年12月本院收治的單側輸尿管多發結石患者45例，分別采用氣壓彈道碎石和鈥激光碎石進行治療，同時比較兩種術式臨床療效?，F報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

1.1.1入選及排除標準入選標準：泌尿系平片（kidney ureter bladder，KUB）、靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）、泌尿系B超和CT檢查確認單側輸尿管內結石≥2顆；并證實無腎盂輸尿管畸形。排除標準：①泌尿系平片顯示結石大?。?.0 cm；②患側腎重度積水導致腎無功能者；③手術過程中輸尿管鏡進鏡困難而改開放手術者；④合并肝腎功能不全等其他嚴重全身性疾病者；⑤合并妊娠患者。

1.1.2臨床資料輸尿管結石患者45例，均經KUB、IVP、B超和CT檢查，明確診斷并納入。

1.1.3分組鈥激光組：23例，男16例，女7例，年齡20～65歲，平均42.3歲；右輸尿管多發結石10例，左輸尿管多發結石13例；結石位置：位于上、中、下段多發5例，位于中段多發結石3例，位于中、下段多發結石3例，下段多發結石12例。結石最大直徑2.0 cm，平均1.2 cm；結石嵌頓時間2個月～1.5年，平均＞4個月；伴輕、中度腎積水20例，重度腎積水3例。氣壓彈道組：22例，男17例，女5例，年齡18～72歲，平均45.6歲；右輸尿管結石15例，左輸尿管結石7例；結石位置：位于上、中、下段多發3例，位于中段多發結石4例，位于中、下段多發結石5例，下段多發結石10例。結石最大直徑1.8 cm，平均1.2 cm；結石嵌頓時間1個月～1.3年，平均＞2.5個月；伴輕、中度腎積水21例，重度腎積水1例。

1.2儀器設備

手術采用德國Wolf7.5-9.8F輸尿管硬鏡、國產60 W鈥激光機噐及光纖、德國Wolf氣壓彈道碎石機及碎石桿。

1.3手術方法

1.3.1治療方法患者氣管插管全身麻醉或持續硬脊膜外麻醉后，截石位，常規消毒鋪巾，在直視下從尿道外口置入輸尿管鏡，觀察膀胱找到輸尿管口，向患側輸尿管口置入黑泥鰍導絲，沿導絲進入輸尿管鏡，調整注水壓力以保證手術視野清晰，直視下將輸尿管鏡推進到結石下緣，防止結石上移。兩組患者分別進行鈥激光碎石術或者氣壓彈道碎石術。鈥激光碎石組：插入220μm鈥激光光纖，調整鈥激光參數：能量為1.0～2.0 J、頻率設定10～20 Hz從結石邊緣“蠶食”結石，使殘余結石小于2.00 mm，使結石碎成粉末狀；盡可能避免光纖與輸尿管壁接觸，以免損傷。氣壓彈道碎石組：自輸尿管鏡插入碎石桿，至結石位置，將結石壓在輸尿管壁，調整泵壓力為1.5～2.5個大氣壓，用連續脈沖式將結石擊碎成小于3.00 mm，大于5.00 mm的碎石，可利用取石鉗取出。兩組均常規留置F6雙J管，術后2～6周在膀胱鏡下拔除，保留導尿管1～3 d。

1.3.2術中注意事項①由于為輸尿管多發結石，相對手術時間延長，盡可能安排有經驗的醫生手術；②術中可采取肩高臀低位有利于防止結石上移入腎內；③輸尿管鏡進入輸尿管后，視野清晰情況下，應適當降低灌注壓；④采取蠶食法碎石，可避免結石分裂成較大顆粒，引起輸尿管梗阻；⑤使用鈥激光盡可能采取低能量、低頻率進行碎石，以降低對結石的沖擊力；采用氣壓彈道時用碎石桿頭端壓住結石，可防止結石上移；⑥如果結石位于輸尿管中上段，在碎石之前，可先置波科公司生產的阻石網減少碎石上移流入腎內可能性。其中1例上段結石，采用套石籃固定結石，碎石成功，但在碎石時一定要注意，鈥激光要避開網籃鋼絲，因為鈥激光可以輕易擊斷鋼絲；⑦使用鈥激光時還應注意，光纖頭端距輸尿管鏡前緣應保持距離，以免損壞鏡頭；⑧術中常規靜脈推注地塞米松10 mg，抑制炎癥反應，預防重癥感染的發生，另外還可減輕輸尿管水腫。時間較長時應在術中動態監測血常規、C-反應蛋白等感染指標，如出現全身炎性反應綜合征，應暫?；蚪K止手術，立即進行觀察處理。

1.4碎石療效評價標準

根據仝墨澤等［4］報道的碎石療效的評價方法，顯效標準：臨床癥狀消失，復查B超或KUB檢查，無殘留結石影像；有效標準：臨床癥狀消失或減輕，復查B超或KUB檢查，結石縮小，或者結石已粉碎；無效標準：經過治療后結石未排出體外，臨床癥狀未改善，復查B超或KUB檢查結石大小無明顯改變，或僅有微小改變?？傆行?顯效率+有效率。

1.5統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件分析數據，計數資料采用Χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，總有效率采用百分比（%）表示，行Χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

鈥激光組手術時間為（57.6±9.3）min，住院時間為（2.3±1.1）d；氣壓彈道組手術時間為（68.0± 11.7）min，住院時間為（3.6±1.5）d，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組碎石成功率均為100.00%，見表1；兩組的結石排凈率、術后并發癥發生率，差異無統計學意義（P＞0.05）。鈥激光碎石組和彈道碎石組總有效率均為100.00%，見表2。

表1　鈥激光碎石和彈道碎石相關觀察指標的比較

表2　鈥激光碎石和彈道碎石手術有效率的比較

3　討論

輸尿管結石是臨床最常見的泌尿系統疾病之一，多來源于腎臟，且以單側居多，約占94.00%～98.00%，左右兩側發病率相仿。外科治療是直徑大于6.00 mm或保守治療失敗的結石的首選［5］。在微創手術領域中，輸尿管鏡碎石占據了主要位置，這項技術的成功率在80.00%～90.00%。對輸尿管結石外科治療成功的標準是最大的無石率和最少的并發癥。實際上不管結石的成分如何，無石率均可達80.00%以上［6］。輸尿管多發結石是泌尿外科醫生面臨的一個比較復雜的問題，手術風險較大，目前很多報道采用聯合經皮腎鏡和輸尿管鏡碎石術。這種聯合經皮腎鏡的手術方式有很大的局限性，比如上段輸尿管結石較小時經皮腎鏡的優勢無法體現，而有些患者的腎積水較輕而導致穿刺困難等。但是，運用輸尿管硬鏡仍然可以處理一部分輸尿管上段結石。本次研究經過術前仔細閱片和分析病史，仔細評估結石的大小及患者基礎條件，選擇合適的病例，采用輸尿管鏡一期處理一些單側輸尿管多發結石，所有患者均取得成功。

輸尿管硬鏡碎石術包含了多種碎石技術，比如氣壓彈道碎石和鈥激光碎石，這些技術是泌尿系腔內碎石術最常用的方法。氣壓彈道碎石有多個優點，比如相對較低的成本，操作較容易，以及無石率較高，而這項技術的缺點在于其容易造成結石移位至腎臟［7］。鈥激光碎石比較安全，不管結石成分如何，它都能夠將結石擊碎，它的結石碎片化有效率可達到80.00%～90.00%［6］。新一代輸尿管軟鏡屬于具有高偏轉性、配有光導纖維的內鏡，能有效觀察腎臟腔內各部分，其中還包括腎下盞［8-10］。ITO等［11］對比了氣壓彈道碎石與鈥激光碎石治療輸尿管結石的效果。他們總共納入了100個患者，把他們分為兩組，分別用氣壓彈道碎石和鈥激光碎石治療，在術后4周通過檢查發現采用氣壓彈道碎石治療的無石率是82.00%，鈥激光碎石的無石率是92.00%，與本研究結果相近。筆者體會輸尿管鏡治療輸尿管結石的前提是順利置入輸尿管鏡，結石固定、不被推移是關鍵。輸尿管鏡進鏡時要清楚觀察到輸尿管腔，看到管腔才能進鏡，如未窺見管腔，則應適當退鏡，調整角度找到管腔再繼續推進，不能盲目強行進鏡，避免發生輸尿管穿孔、斷裂等嚴重并發癥?？吹浇Y石后采用頭高腳底位，低壓灌注，低能量碎石，特別是用鈥激光碎石時一定要對準結石，從邊緣蠶食結石［1］。輸尿管鏡并發癥以輸尿管損傷為主，主要原因是輸尿管進鏡過程盲目強行進鏡，加上結石嵌頓處組織脆弱，碎石過程中或處理炎性息肉時較易導致輸尿管穿孔［12］。故在遇有息肉包裹的結石，嚴重狹窄部位內結石及結石嵌頓粘連等情況時可以用鈥激光對輸尿管息肉或者肉芽組織病變患者進行處理［13］，故本研究鈥激光組結石排凈率相對增高與此有關。同時鈥激光對人體組織的穿透深度很淺僅為0.38 mm，在碎石時可以做到對周圍組織損傷最小，安全性高，在泌尿系結石的碎石治療中起著重要作用［14］。本兩組45例輸尿管損傷予放置雙J管引流，未改開放手術。如結石位于中上段，碎石過程中結石上移是碎石失敗的主要原因［15-16］。在碎石之前，可預置金屬阻石網籃以減少碎石上移流入腎內概率，提高的碎石成功率［17-19］。其中1例上段結石，采用套石籃固定結石，碎石成功，但在碎石時一定要注意，鈥激光要避開網籃鋼絲，因為鈥激光可以輕易擊斷鋼絲。筆者總體的體會是：①氣壓彈道碎石術中易導致結石活動，碎石桿需反復對位，所以碎石時間明顯延長。有條件的醫院，針對輸尿管多發結石盡可能采用鈥激光碎石；②因為輸尿管多發結石，術中操作難度增大，應該由經驗豐富的醫生操作；③輸尿管多發結石，手術時間相對延長，故應更加注意患者術前、術中感染的控制，特別是要加強術中、術后感染性休克的防治；④手術時，為了降低輸尿管腎盂壓力，可以采用輸液式沖洗或手動沖洗，盡可能避免壓力泵沖洗，這樣，可以降低壓力，也降低上方結石被沖入腎盂的概率。

綜上所述，經輸尿管硬鏡治療單側輸尿管多發結石，鈥激光碎石組與氣壓彈道碎石組比較，兩組的碎石成功率、碎石總有效率無明顯差別，術后結石排凈率、并發癥發生率相仿，但手術時間、住院時間明顯縮短。因此，鈥激光組更具優勢，值得臨床推廣。

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（吳靜編輯）

Ureteroscopy with Holmium laser lithotripsy or pneumatic ballistic lithotripsy in patients with multiple ureteral calculi

Hong-ping Tao1，Wei-ping Zhao2，Yang-jing Zhu1，Sheng Cheng2，Yi-cheng Chen2，Hai-yang Wu2，Yue-ping Wang1，Dong-you Zhang1
（1.Department of Urology，Wuyi Branch of Sir Run run Shaw Hospital，School of Medicine，Zhejiang University，Wuyi，Zhejiang 321200，China；2.Department of Urology，Sir Run run Shaw Hospital，School of Medicine，Zhejiang University，Hangzhou，Zhejiang 310016，China）

Abstract：Objective To compare the clinical effects and safety of ureteroscopy with holmium laser lithotripsy and pneumatic ballistic lithotripsy in the patients who underwent multiple ureteral calculi. Methods From Nov. 2008 to Dec. 2014，we enrolled 45 patients who were admitted and diagnosed as multiple ureteral calculi. They were randomly divided into two groups，that is，the observation group：23 patients who accepted ureteroscopy with holmium laser lithotripsy，and the control group：22 patients who were given ureteroscopy with pneumatic ballistic lithotripsy. The clinical effects and safety between the two groups were compared. Results The operation time is（57.6±9.3）min，and the hospitalization time is（2.3±1.1）d in holmium laser lithotripsy group；and（68.0±11.7）min and（3.6 ±1.5）d in pneumatic ballistic lithotripsy group；The difference between the two groups was statistically significant （P＜0.05）. The success rate of lithotripsy and the total effective rate of lithotripsy of both groups are all 100.00%. There is no difference of the lithagogue rate and the postoperative complications between the two groups（P＞0.05）. Conclusions The overall effect of Holmium laser lithotripsy and Pneumatic ballistic lithotripsy for patients with Multiple ureteral calculi，were similar. Based on the operation time and hospitalization time，Holmium laser lithotripsy is superior to Pneumatic ballistic lithotripsy，and it deserves to be popularized and employed in clinical practice.

Keywords：ureteral stones；ureteroscope；holmium laser lithotripsy；pneumatic ballistic lithotripsy

中圖分類號：R699.4

文獻標識碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.010

文章編號：1007-1989（2016）04-0039-04

收稿日期：2015-11-27