術前免留置雙J管一期輸尿管軟鏡治療腎結石的臨床研究

蔡萬松，蔣祥新，聞立平

（浙江省杭州市富陽區第一人民醫院泌尿外科，浙江杭州311400）

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術前免留置雙J管一期輸尿管軟鏡治療腎結石的臨床研究

蔡萬松，蔣祥新，聞立平

（浙江省杭州市富陽區第一人民醫院泌尿外科，浙江杭州311400）

摘要：目的探討術前免留置雙J管一期輸尿管軟鏡治療腎結石的有效性及安全性。方法156例患者隨機分成兩組，觀察組82例，術前免留置雙J管。對照組74例，術前放置雙J管。觀察兩組手術情況及碎石成功率及術中術后并發癥。結果兩組均未出現嚴重血尿、膿毒血癥、輸尿管穿孔和輸尿管撕脫等嚴重并發癥。兩組術前結石大小、結石部位差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組輸尿管軟鏡進鏡成功率93.9%（77/82），對照組100.0%，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組軟鏡鏡鞘置入成功率84.2%（69/82），對照組97.2%（72/74），差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組碎石成功率87.8%（72/82），對照組91.9%（68/74），差異無統計學意義（P＞0.05）。結論術前留置雙J管可增加輸尿管軟鏡鏡鞘置入成功率，但并不能明顯提高碎石成功率。術前免留置雙J管一期輸尿管軟鏡治療腎結石安全有效。

關鍵詞：輸尿管軟鏡；雙J管；腎結石

輸尿管軟鏡已成為處理腎盂及腎盞結石的重要手段，術前留置雙J管能較好地擴張輸尿管，術中能更易置入軟鏡鞘及軟鏡，特別是兒童及輸尿管狹窄患者。但對術前無明顯輸尿管狹窄患者中，術前留置雙J管對輸尿管軟鏡碎石的影響目前尚不明確。2010年7月-2014年4月本院收治156例腎結石患者，研究術前免留置雙J管一期輸尿管軟鏡治療腎結石的有效性及安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料

156例單側處理腎結石患者，男98例，女58例，平均年齡43.8歲（21～68歲）。左側76例，右側80例，單發結石102例，多發結石54例。隨機分成兩組。觀察組82例，術前免留置雙J管。對照組74例，術前留置F6雙J管2周。術前所有患者均行尿路平片（kidney ureter bladder，KUB）+靜脈尿路造影術（intravenous urography，IVU）及CT尿路成像（CT urography，CTU）、尿常規、尿培養、血常規、肝腎功能和凝血功能等常規實驗室檢查。兩組患者性別、年齡、結石部位、結石大小及腎積水程度差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。入選標準：①最大直徑＜2 cm的單側腎盞及腎盂結石；②體外沖擊波碎石術后失敗或殘留腎結石。排除標準：①孤立腎伴腎功能不全需先解除梗阻患者；②嚴重心肺功能不全凝血功能障礙無法耐受手術；③術前靜脈腎盂造影或CTU提示輸尿管明顯狹窄；④尿道明顯狹窄腔鏡無法處理；⑤雙側腎結石需同時處理；⑥泌尿系感染未能有效控制。

表1　兩組患者術前一般情況

1.2手術方法

兩組患者手術均由同一高年資醫師完成。均采用靜脈吸入全身麻醉。采用Storz電子輸尿管軟鏡（Storz）及科醫人鈥激光（Lumenis）。12/14F輸尿管軟鏡鏡鞘（Cook），親水導絲（Cook），200μm激光光纖（Lumeis）。

1.2.1觀察組觀察組術前免留置雙J管，先置入Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡，尋找患側輸尿管開口，置入親水導絲，輸尿管硬鏡直視下沿親水導絲進鏡直至腎盂輸尿管部，留置親水導絲，退出輸尿管硬鏡，沿親水導絲置入輸尿管軟鏡鏡鞘。女性選擇軟鏡鏡鞘長度35 cm，男性選擇45 cm。然后沿輸尿管軟鏡鏡鞘置入輸尿管電子軟鏡（附圖A），先從腎盂開始然后上組腎盞、中組腎盞及下組腎盞逐盞尋找腎結石（附圖B和C），并予鈥激光碎石，先從結石邊緣開始碎石（附圖D）。將結石碎成泥沙狀及碎片狀（附圖E 和F），檢查其他視野未發現明顯結石殘留后退出輸尿管軟鏡。當從輸尿管軟鏡工作通道置入激光光纖時，輸尿管軟鏡最好退至輸尿管軟鏡鏡鞘而使軟鏡頭端保持水平狀態，避免輸尿管軟鏡頭端彎曲時置入光纖損傷軟鏡。若輸尿管軟鏡鏡鞘留置困難時，不必強行留置，可沿親水導絲置入輸尿管軟鏡（通過軟鏡工作通道），尋找腎結石，退出親水導絲，沿工作通道置入200μm鈥激光光纖。若沿親水導絲尚不能置入輸尿管軟鏡，則留置F6雙J管，2周后再次行輸尿管軟鏡碎石。

1.2.2對照組對照組術前2周膀胱鏡下常規留置F6雙J管，術中軟鏡使用方式與觀察組相同。兩組中親水導絲及輸尿管軟鏡鏡鞘均一次性使用。兩組患者術后均常規留置F6雙J管及F16導尿管，導尿管予術后第1天拔出。術后4周復查腹部平片及雙腎CT平掃（3 mm）評價碎石效果。碎石成功：腎盞腎盂結石排凈或結石碎片＜4 mm。若未排出或結石碎片＞4 mm則視為結石殘留。若殘留結石大于4 mm小于7 mm，則拔出雙J管，給于藥物排石等保守治療。若結石大于7 mm，則行體外碎石或再次輸尿管軟鏡下鈥激光碎石。碎石后復查腹部平片，若能排除石街形成，則可拔出雙J管。

1.3觀察指標

記錄兩組軟鏡鏡鞘置入成功率、軟鏡進鏡成功率、碎石成功率、手術時間、平均費用及患者術中術后嚴重并發癥如輸尿管穿孔、嚴重血尿和嚴重感染（膿毒血癥）。

1.4統計學方法

應用SPSS 13.0統計軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用配對樣本t檢驗，率的比較采用Χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

附圖　輸尿管軟鏡治療腎結石

2　結果

觀察組69例成功置入輸尿管軟鏡鏡鞘并置入輸尿管軟鏡，軟鏡鏡鞘置入成功率84.2%（69/82）。11例雖然術前靜脈腎盂造影或CTU未發現輸尿管明顯狹窄，但術中發現輸尿管輕度狹窄導致軟鏡鏡鞘不能置入而先沿親水導絲導入輸尿管軟鏡，其中6例輸尿管軟鏡能置入，順利行碎石治療，而其他5例因輸尿管狹窄導致軟鏡亦不能置入而先留置雙J管，雙J管留置2周后再次行輸尿管軟鏡碎石。軟鏡進鏡成功率93.9%（77/82）。碎石成功率87.8% （72/82）。對照組72例成功置入軟鏡鏡鞘，軟鏡鏡鞘置入成功率97.2%（72/74）。2例因軟鏡鏡鞘不能置入而沿親水導絲導入輸尿管軟鏡裸鏡碎石。一次進鏡成功率100.0%（74/ 74）。碎石成功率91.9% （68/74）。觀察組軟鏡鏡鞘置入成功率少于對照組，差異有統計學意義（Χ2=4.65，P＜0.05）；觀察組軟鏡置入成功率及碎石成功率與對照組相比差異無統計學意義（Χ2=5.34和2.65，均P＞0.05）；觀察組平均手術費用（17 893.00±23.00）元，對照組（21 083.00± 28.00）元，觀察組手術費用明顯少于對照組，差異有統計學意義（t=1.48，P＜0.05）；觀察組平均手術時間為（106.00±12.00）min，對照組（111.00±13.00）min，差異無統計學意義（t=0.98，P＞0.05）。兩組均未出現嚴重血尿、膿毒血癥、輸尿管穿孔和輸尿管撕脫等嚴重并發癥。見表2。

表2　兩組術中術后結果比較

3　討論

術前留置雙J管能擴張輸尿管，特別是針對兒童患者及輸尿管迂曲狹窄患者，能擴張輸尿管，增加進鏡成功率。HUBERT等［1］報道兒童患者輸尿管軟鏡下放置雙J管2周，輸尿管明顯擴張，全部患者碎石成功。PERLMUTTER等［2］建議使用輸尿管軟鏡治療腎結石術前常規放置雙J管，能擴張輸尿管且提高碎石成功率。CETTI等［3］使用8.4/7.5F輸尿管軟鏡過程中，發現28.0%的患者均存在輸尿管開口狹窄，建議輸尿管軟鏡術前常規留置雙J管能提高進境成功率。2013年AMBANI等［4］回顧性分析輸尿管軟鏡術前常規留置雙J管碎石成功率達到98.0%，特別是針對輸尿管狹窄患者，建議使用。TORRICELLI等［5］報道術前留置雙J管輸尿管軟鏡鏡鞘置入成功率達到100.0%。段康等［6］對363例輸尿管軟鏡治療腎結石術前使用雙J管對輸尿管進行預擴張，統計軟鏡鏡鞘進鞘成功率及結石排凈率并得出結論：輸尿管軟鏡碎石術前使用雙J管，軟鏡鞘置入成功率高，手術效果滿意，患者痛苦輕。張慕淳等［7］曾對36例腎結石采用一期輸尿管軟鏡，術前免留置雙J管亦取得成功。但這些文獻缺乏術前留置雙J管增加碎石成功率的統計學分析。

目前很多泌尿外科醫師輸尿管軟鏡碎石術前常規留置雙J管，但很少有文獻研究術前留置雙J管對碎石成功率的影響，常規放置雙J管是否必要。特別是近幾年隨著軟鏡技術以及光學電子技術的發展，新的輸尿管軟鏡直徑越來越纖細，柔軟清晰，術前常規留置雙J管是否能明顯提高碎石成功率，目前尚存爭議。

在本研究中，觀察組術前未常規留置雙J管，但先常規予輸尿管硬鏡檢查輸尿管，了解管腔情況，以及有無明顯狹窄，一般輸尿管硬鏡通過輸尿管后可對輸尿管進行主動擴張，特別是輸尿管開口，硬鏡通行后，輸尿管開口明顯擴張，很少需要用到導管擴張器擴張輸尿管開口，方便軟鏡鞘的置入。孫穎浩等［8］研究發現，輸尿管軟鏡鏡鞘的使用可以因沖洗液進出通暢，可維持視野清晰，減低腎盂壓力，減少鏡體軸線旋轉阻力，盡可能保護輸尿管鏡。BERQUET等［9］回顧性分析157例使用輸尿管軟鏡鏡鞘和123例不使用軟鏡鏡鞘患者，發現常規輸尿管軟鏡鏡鞘的使用并不能提高結石清除率，且手術并發癥的發生率相似，差異無統計學意義。在本研究中，觀察組中有11例因軟鏡鏡鞘不能置入但輸尿管鏡下能安全置入親水超滑導絲，術中選擇沿親水導絲通過輸尿管軟鏡工作通道將軟鏡置入腎盂，其中6例獲得成功，5例不能放置輸尿管軟鏡而先留置雙J管2周后成功行輸尿管軟鏡碎石。

腎結石碎石成功率與結石大小、結石位置和結石數目相關，特別是腎下盞結石，碎石成功率明顯偏低，差異有統計學意義［10］。術前留置雙J管是否能明顯增加碎石成功率，目前相關研究較少。2009年SHIELDS等［11］亦研究發現碎石成功率與結石大小結石位置結石數目相關，差異有統計學意義。術前留置雙J管能增加一次進鏡成功率，并增加碎石成功率，但差異無統計學意義。本研究中，觀察組碎石成功率與對照組碎石成功率相比，對照組碎石成功率略高，但差異無統計學意義（Χ2=2.65，P＞0.05）。觀察組輸尿管軟鏡鏡鞘置入成功率明顯低于對照組輸尿管軟鏡鏡鞘置入成功率，差異有統計學意義（Χ2=4.65，P＜0.05）。但軟鏡鏡鞘的使用并不能提高結石清除率。

筆者的體會：①使用電子軟鏡時，因為電子軟鏡直徑較細，術前可不必常規留置雙J管。但若術前發現明顯輸尿管狹窄，則應留置雙J管2周；②若術前不留置雙J管，則必須先予輸尿管硬鏡探查全程輸尿管，硬鏡探查后，輸尿管可主動擴張，其作用類似于術前留置雙J管而產生的輸尿管被動擴張。若術中發現輸尿管狹窄迂曲，輸尿管硬鏡探查輸尿管困難，則需留置雙J管，2周后再行輸尿管軟鏡碎石；③若輸尿管軟鏡鏡鞘不能順利置入，則不必強行留置輸尿管鏡鞘。輸尿管軟鏡損傷輸尿管絕大部分是發生在軟鏡鏡鞘置入過程中［12］。可先置入親水導絲，然后沿親水導絲置入輸尿管軟鏡。一般親水導絲及輸尿管軟鏡鏡鞘最好只使用一次，反復使用后親水涂層破壞而致表面粗糙，易損傷輸尿管管壁或集合系統而致出血。兩組患者中，親水導絲及輸尿管軟鏡鏡鞘均一次使用，因而兩組均未出現明顯輸尿管損傷。特別是一期輸尿管軟鏡碎石時，若輸尿管管壁或集合系統損傷產生出血而致視野模糊，則嚴重影響碎石效率；④選擇合適的輸尿管軟鏡鏡鞘可提高手術安全性減少手術并發癥［13］，本研究常規使用12/14F輸尿管軟鏡鏡鞘。在觀察組中，即使術前未留置雙J管，12/14F軟鏡鏡鞘置入成功率亦達84.2%。2014年AL-QAHTANI等［14］評價不同型號的輸尿管軟鏡鏡鞘與不同型號的輸尿管軟鏡匹配程度，發現12/14F的輸尿管軟鏡鏡鞘適合不同型號的輸尿管軟鏡，并被廣泛使用。但提出隨著將來輸尿管軟鏡直徑越來越小，10/12F軟鏡鏡鞘可能有更大的優勢；⑤從軟鏡工作通道置入激光光纖時，輸尿管鏡最好退至輸尿管鏡鞘使輸尿管軟鏡頭端保持水平狀態避免頭端彎曲時光纖插破軟鏡，損傷輸尿管軟鏡鏡體而導致不必要的器材損耗；⑥最好選擇200μm激光光纖，因200μm光纖較細，相對柔軟，輸尿管軟鏡彎曲角度更大，視野范圍更廣。使用200μm光纖時，功率不宜過大。相同功率下，能量越低，頻率越大，則結石碎片更小，更易粉末化，便于結石排出。本組選擇功率一般為16 W，最高不超過20 W。否則光纖宜折斷，嚴重時損壞輸尿管軟鏡。本研究在使用光纖輸尿管軟鏡時，曾因功率過大，光纖折斷在鏡體內，而導致激光擊穿輸尿管軟鏡，教訓深刻；⑦軟鏡進入腎集合系統后，先探查腎盂，然后依次探查上組腎盞、中組腎盞，然后是下組腎盞。探查有序，可盡可能縮短手術時間。探查集合系統時候，可使頭低腳高，防止結石滑入下組腎盞而增加手術難度。

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（吳靜編輯）

Clinical application of flexible ureteroscopy lithotripsy in treatment of renal calculi without preexistent ureteral stent

Wan-song Cai，Xiang-xin Jiang，Li-ping Wen
（Department of Urology，Fuyang People's Hospital，Hangzhou，Zhejiang 311400，China）

Abstract：Objective To investigated the impact of a preexistent ureteral stent on the success rate of flexible ureteroscopy lithotripsy for renal calculi. Methods 156 patients with renal calculi were randomly divided into two groups：82 patients were treated by flexible ureteroscopy without preexistent ureteral stent and 74 patients with preexistent ureteral stent. Preoperative patient characteristics，radiographic stone size，operation time，success rate of lithotripsy，serious complications were recorded. Result No serious complication occurred in two groups. Between two groups，there were no difference in terms of patient age，stone side，stone size，stone number（P＜0.05）. Flexible ureteroscopy were successful placed in all patients in the control group，and the success rate was 93.9%in the observation group，there was no difference between two groups（P＞0.05）. The success rate of ureteral access sheath placement was 84.2%in the observation group，and it was 97.2%in the control group. The success rate of lithotripsy was 87.8%in the observation group，it was 91.9%in the other group，there was no difference between two groups （P＞0.05）. Conclusions It can increase the success rate of ureteral access sheath placement that indwelled ureteral stent pre-operation，but it can't increase the success rate of lithotripsy. It was safe and reliable procedure with good results，minimal surgical morbidity that lithotripsy by flexible ureteroscopy without preexistent ureteral stent.

Keywords：flexible ureteroscope；double J tube；renal calculi

中圖分類號：R692.4

文獻標識碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.014

文章編號：1007-1989（2016）04-0058-05

收稿日期：2015-11-05