針刀閉合術聯合神經阻滯治療脊神經后支綜合征療效觀察

劉　玲　唐　可　張國忠

(北京市豐盛中醫骨傷專科醫院骨科，北京　100034)

針刀閉合術聯合神經阻滯治療脊神經后支綜合征療效觀察

劉玲唐可張國忠

(北京市豐盛中醫骨傷專科醫院骨科，北京100034)

【摘要】目的觀察針刀閉合術聯合神經阻滯治療脊神經后支綜合征的臨床療效。方法將64例脊神經后支綜合征患者隨機分為2組，治療組32例應用針刀閉合術聯合神經阻滯治療，對照組32例單純應用神經阻滯治療，2組均每周治療1次，治療3次。治療后1周、6個月門診或電話隨訪，觀察視覺模擬評分(VAS)變化，比較2組治療后6個月療效。結果2組治療后VAS評分均較本組治療前降低(P<0.01)；治療組治療后6個月VAS評分低于本組治療后1周(P<0.05)；治療組治療后6個月VAS評分低于對照組治療后同期(P<0.05)。治療組優良率93.8%，對照組優良率81.3%，2組優良率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。結論針刀閉合術聯合神經阻滯治療脊神經后支綜合征，療效好，創傷小。

【關鍵詞】脊神經；神經系統疾病；中醫療法；小刀針； 神經傳導阻滯

脊神經后支綜合征是由于脊神經后支主干、分支受機械牽拉刺激而產生的其末梢分布區的下腰部放散痛[1]。脊神經后支綜合征臨床就診也有不經查體及仔細詢問病史僅憑影像學表現誤診為腰椎間盤突出癥等。2013-03—2013-09，我們應用針刀閉合術聯合神經阻滯治療脊神經后支綜合征32例，并與單純應用神經阻滯治療32例對照，觀察對患者疼痛及活動功能的改善情況，結果如下。

1資料與方法

1.1一般資料全部64例均為我院骨科門診患者，隨機分為2組。治療組32例，男18例，女14例；年齡20～60歲，平均(44.2±5.3)歲；急、慢性下腰痛病程1周～5年，平均(1.9±1.2)年；疼痛部位：棘間、棘上、橫突11例，臀部、骶髂部15例，腹股溝、股內側4例，股后側、腘窩2例。對照組32例，男17例，女15例；年齡20～60歲，平均(43.6±5.7)歲；急、慢性下腰痛病程1周～5年，平均(1.6±1.3)年；疼痛部位：棘間、棘上、橫突12例，臀部、骶髂部13例，腹股溝、股內側3例，股后側、腘窩4例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例選擇

1.2.1診斷標準參照《脊椎病因治療學》[2]中脊神經后支綜合征診斷標準。①可有受傷史，腰痛可伴同側臀部和大腿部疼痛，一般不超過膝關節；②無下肢感覺、肌力、反射異常；③下腰主述痛區上方二三個脊椎節段的橫突、小關節突、棘突區可捫及明顯壓痛點，重按可有不適感向主述區放射；④無神經根性痛的體征；⑤除外內臟疾患的牽涉痛；⑥影像學X線攝片：正位片上雙側椎弓根距同側椎體外緣距離不等、小關節間隙不等，側位片可見椎體后緣有雙重影。

1.2.2納入標準確診為脊神經后支綜合征者；年齡20～60歲；男女不限。

1.2.3排除標準X線攝片無重度腰椎退行性改變，CT或MRI檢查無明顯椎間盤突出、椎管狹窄等；孕婦、精神病、未簽手術同意書者。

1.3治療方法

1.3.1對照組應用神經阻滯治療。 ①患者俯臥位，腹下墊以薄枕，使腰段脊柱變直或呈后弓狀態。②定位：結合癥狀、體征，利用近期腰椎正位X線攝片及骨性標志定點，第11～12胸椎(T11～12)橫突點，距正中線20 mm，平棘間壓痛點；第1～5腰椎(L1～5)橫突點，距正中線25～30 mm，平棘間壓痛點。③定位后標記，消毒鋪巾，經穿刺點用7號長針垂直穿刺，進針3～4 cm遇骨質即為橫突點，患者可有主訴痠脹或向下腰、臀部放射感，回抽無血、無腦脊液，注射消炎鎮痛液[0.25%鹽酸利多卡因注射液(成都第一制藥有限公司，國藥準字H51021661)+曲安奈德注射液(昆明積大制藥有限公司，國藥準字H53021604)+滅菌注射用水)]3 mL；再稍向頭、尾端分別傾斜20 °沿骨面滑下進針1～2 cm，回抽無異常，注射消炎鎮痛液3 mL，稍退針，再稍向內側進針，遇到骨質即為上關節突外緣及橫突根部，回抽無異常，注射消炎鎮痛液3 mL；稍向中、外側進針可達橫突末端，注射消炎鎮痛液3 mL；根據穿刺時誘發患者下腰疼痛區域選擇注藥位置，最后尋找髂嵴附近壓痛點及痛性結節注射，每處注射消炎鎮痛液2～3 mL。注射時可探尋向下腰、臀部放射異感。共注射約20 mL。

1.3.2治療組 在對照組治療基礎上應用針刀閉合術。選擇3號漢章小針刀[北京卓越華友醫療器械有限公司，京藥監械(準)字2009第2270270號]于病變椎體橫突點進針，刀口線與軀干縱軸平行，刀體與皮面垂直，快速刺入，至橫突骨面，調整刀鋒至橫突根部稍下方，縱行切開乳副突韌帶1～2刀，然后向外橫行剝離，再將刀鋒調整至橫突上緣根部，調整刀口90 °，沿橫突上緣切開橫突間韌帶1～2刀，縱、橫疏通剝離，刀上有松動感后出刀。操作時應緊貼骨面，掌握好進刀深度，刀口線與后支主干及其伴行血管平行，可能會出現向遠端臀部、大腿放射感或過電感，應稍退針調整方向。此外，尋找患側髂嵴緣上壓痛點、髂嵴緣下30 mm以上處、髂嵴上下的痛性結節、腰骶椎間關節的后下方即腰骶髂交界處的凹陷處行針刀松解。

1.3.3療程及其他每周治療1次，治療3次。2組術閉酒精棉球按壓，無菌敷料貼敷，72 h保持穿刺部位皮膚干燥。治療期間停用其他藥物、物理等治療。治療后1周、6個月門診或電話隨訪。

1.4觀察指標及方法應用視覺模擬評分法(VAS)[3]，即在一條10 cm的直線兩端分別表示“無痛”(0分)和“最劇烈的疼痛”(10分)，總分為10分。患者根據自身疼痛感受，在直線上標注表達疼痛程度的點作為評分依據，觀察治療前后VAS評分變化。根據改良Macnab療效評定標準[3]，優：疼痛消失，無活動功能障礙，恢復正常工作與活動；良：疼痛消失，能做輕微工作；可：癥狀有所改善，仍有疼痛，不能工作；差：有神經受壓表現，需行手術治療。

2結果

2.12組治療前后VAS評分比較見表1。

表1　2組治療前后VAS評分比較　分，±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與本組治療后1周比較，△P<0.05；與對照組治療后同期比較，#P<0.05

由表1可見，2組治療后VAS評分均較本組治療前降低(P<0.05)；治療組治療后6個月VAS評分低于本組治療后1周(P<0.05)；治療組治療后6個月VAS評分低于對照組治療后同期(P<0.05)。

2.2 2組治療后6個月療效比較見表2。

表2　2組治療后6個月療效比較　例

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，2組優良率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組治療后6個月療效優于對照組。

3討論

脊神經后支綜合征根據疼痛部位的研究或解剖學角度推測是脊神經后支及分支在某一部位受周圍組織卡壓、牽拉而引起下腰痛[4]。目前，臨床治療方法有射頻熱凝神經毀損[5]、體外沖擊波[6]、高頻脈沖電針[7]等。該病病因主要是急慢性損傷及外傷后遺癥，如腰椎壓縮骨折、后凸畸形、橫突與脊神經后支的力學狀態的改變，均易導致脊神經后支卡壓而產生腰背痛。解剖結構的特殊性、軟組織對神經的卡壓是病理學改變的主因。腰神經后支所經過的骨纖維管位于下位椎體橫突的上緣根部，其分支后內側支走行于同一椎體橫突下緣的根部，骨贅及乳副突韌帶骨化使孔道變形、狹窄易卡壓神經；后外側支，亦稱為“臀上皮神經系統”，易受纖維束、肌肉、筋膜組織的卡壓；細小的后支神經及周圍軟組織由于機械擠壓使血運障礙，產生無菌性炎癥，充血、水腫、纖維粘連等，加重了對神經的卡壓，日久刺激產生持續的痛覺信號傳導致嚴重的腰腿疼痛[8]。

本研究根據解剖結構及臨床檢查的結果確定病灶處，2組患者均采用對病變椎間孔外口腰神經后支主干處及后內側支、后外側支卡壓炎性反應處進行消炎鎮痛藥物神經阻滯，消除神經根水腫及周圍組織炎癥，迅速緩解下腰痛，改善神經功能，根據患者X線攝片及體型特點，壓痛點定位準確，長針穿刺至病灶處，注射藥液后癥狀立即減輕。但日久由于腰部的慢性勞損，軟組織卡壓不解除，病灶處病理結構改變，療效不持久，故治療組患者同時聯合針刀閉合術對脊神經后支內、外側支的骨纖維管及乳副突韌帶、筋膜增厚組織的粘連、瘢痕、攣縮組織松解，解除神經卡壓，改善微循環，調整生物力學平衡。針刀閉合術過程中松解力度必須適中，以針下松軟為度，中病則止，既不能誅伐無過，也不能淺嘗輒止。

本研究結果表明，2組治療后1周VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明短期治療對于疼痛的緩解2組情況相似。治療組治療后6個月VAS評分低于對照組(P<0.05)，治療組治療后6個月療效優良率高于對照組(P<0.05)。說明治療組對于橫突根部上下緣及髂嵴上下區軟組織粘連、攣縮、瘢痕處行針刀閉合術，能使異常的病理組織修復，緩解疼痛，改善神經功能。

針刀閉合術聯合神經阻滯治療脊神經后支綜合征，針對患者病因進行治療，定位準確，操作簡便，創傷小，不失為脊神經后支綜臺征患者的良好治療方法。

參考文獻

[1]陳能，胡零三，曾得明，等.骨筋肉并重特色療法治療脊神經后支綜合征的療效觀察[J].按摩與康復醫學，2014，5(11)：116-118.

[2]段俊峰，魏征.脊椎病因治療學[M].2版.北京：人民軍醫出版社，2011：38．

[3]Macnab I.Negative disc exploration. An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients[J].J Bone Joint Surg Am，1971，53(5)：891-903.

[4]邵振海，陳仲，靳安民，等.脊神經后支綜合征[J].中國矯形外科雜志，2002，9(6):611-612.

[5]張強，彭莉萍，張德仁，等.數字血管減影下射頻熱凝去神經術治療腰椎脊神經后支綜合征的觀察[J].實用疼痛學雜志，2007，3(3)：170-173.

[6]黃國志，梁東輝，樊濤，等.體外沖擊波用于治療腰脊神經后支損傷綜合征的臨床觀察[J].中國康復醫學雜志，2007，22(5)：433-434.

[7]陳錫然，陳為堅，唐曉軍，等.高頻脈沖電針治療第三腰椎橫突綜合征263例報告[J].頸腰痛雜志，2009，30(2)：180-181.

[8]陳愛芳，孫慶舉，李長勤，等.腰神經根與腰神經后支的解剖及其臨床意義[J].泰山醫學院學報，2008，29(2)：157-160.

(本文編輯：習沙)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.05.016

作者簡介：劉玲(1970—)，女，主治醫師。從事骨傷科骨折、軟組織損傷及慢性疼痛等常見病的治療工作。

【中圖分類號】R322.85；R741.05；R614.4

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)05-0696-03

(收稿日期：2014-06-26)