3D-CTA與3D-DSA診斷顱內(nèi)動脈瘤的臨床對照研究

姚斯元，郭建平，范伊樂，邢鵬毅，張振華

?

3D-CTA與3D-DSA診斷顱內(nèi)動脈瘤的臨床對照研究

姚斯元，郭建平，范伊樂，邢鵬毅，張振華

[摘要]目的比較三維螺旋CT血管造影（3D-CTA）與數(shù)字減影血管造影旋轉(zhuǎn)三維成像（3D-DSA）在顱內(nèi)動脈瘤診斷中的臨床應(yīng)用價值。方法臨床高度懷疑顱內(nèi)動脈瘤患者53例，均行3D-CTA與3D-DSA檢查。CTA圖像由2名資深影像醫(yī)師分別獨立判讀，DSA圖像分別由1名介入影像醫(yī)師和1名神經(jīng)介入醫(yī)師共同判讀。以3DDSA診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對3D-CTA臨床診斷效能進行評價。結(jié)果3D-DSA共檢出顱內(nèi)動脈瘤患者44例，病灶51個。3D-CTA共檢出顱內(nèi)動脈瘤患者44例（醫(yī)師A）或43例（醫(yī)師B），病灶47個（醫(yī)師A）或45個（醫(yī)師B）。以檢出病灶數(shù)計算，其靈敏度和特異度分別為90.2％（均值）和95.0％（均值）。在大?。?mm的動脈瘤檢出結(jié)果中，3DCTA與3D-DSA具有顯著性差異（P＜0.05）。在瘤體最大直徑測量方面，3D-CTA與3D-DSA無顯著差異（P＞0.05）。結(jié)論3D-CTA對微小動脈瘤（＜3mm）漏診率較高，但總體仍具有較高的臨床價值，可作為顱內(nèi)動脈瘤疑似患者的首選篩查手段。

[關(guān)鍵詞]顱內(nèi)動脈瘤；數(shù)字減影血管造影；CT血管成像

顱內(nèi)動脈瘤是腦血管意外的常見病因，其瘤體破裂是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因。數(shù)字減影血管造影（three -dimensional digital subtraction angiography，3D-DSA）是目前診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但作為一種侵入性操作，該檢查方法具有一定的創(chuàng)傷性，且費用較高、耗時較長，部分患者甚至出現(xiàn)永久性神經(jīng)功能障礙[1]。三維螺旋CT血管造影（three-dimensional CT angiography，3D-CTA）可對常見的血管疾病進行快速、無創(chuàng)的檢查診斷[2]，近年來，其在顱內(nèi)動脈瘤診斷中的作用日益顯現(xiàn)并逐步獲得臨床應(yīng)用。筆者利用64排螺旋CT對所在醫(yī)院部分顱內(nèi)動脈瘤患者進行研究，探索3D-CTA的臨床應(yīng)用價值。

1　資料與方法

1.1臨床資料2012年8月—2015年10月收住筆者所在醫(yī)院的患者53例，行MRA檢查或臨床表現(xiàn)高度懷疑顱內(nèi)動脈瘤。其中男32例，女21例；年齡29～59歲，平均（41.4±4.9）歲。蛛網(wǎng)膜下腔出血43例，其中合并短暫性腦缺血2例，合并動眼神經(jīng)麻痹8例。磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）檢查高度懷疑顱內(nèi)動脈瘤10例。臨床分級（Hunt-Hess）：0級6例，Ⅰ級10例，Ⅱ級24例，Ⅲ級12例，Ⅳ級1例?；颊呷朐? d內(nèi)行3D-CTA檢查，并于3D-CTA完成后3 d內(nèi)進行3D-DSA檢查。

1.2檢查方法

1.2.13D-CTA檢查設(shè)備GE公司Light speed VCT64排螺旋CT掃描儀。掃描條件：管電壓120kV，管電流250 mA，層厚0.625mm，螺距0.969∶1，旋轉(zhuǎn)時間4 s。掃描范圍：樞椎椎體下緣至顱頂外板。于肘靜脈以高壓注射器團注增強對比劑，優(yōu)維顯370mg/ml，劑量50～70 ml，速度4.0～5.0 ml/s，生理鹽水40 ml。

1.2.23D-DSA檢查設(shè)備Philips Allhra Xper FD20平板血管機（飛利浦醫(yī)療器械（蘇州）有限公司）。操作：采用Seldinger技術(shù)經(jīng)雙側(cè)股動脈穿刺插管，行雙側(cè)椎動脈以及頸總動脈造影。造影劑劑量6～7 ml，速度3～4 ml/s，注射壓力150 psi，5 s內(nèi)進行260度旋轉(zhuǎn)采集，并取感興趣血管正位、斜位以及側(cè)位影像，顯示各血管走行、輪廓、有無病變及病變情況。

1.3圖像后處理CTA獲得的原始圖像傳至adw4.3工作站進行重建，重建方法包括容積再現(xiàn)、曲面重建、多平面重建以及最大密度投影等，提高切割和旋轉(zhuǎn)技術(shù)，對動脈瘤進行多角度顯示，并對瘤體大小進行測量。DSA原始數(shù)據(jù)傳至Philip Wizard工作站，使用容積再現(xiàn)技術(shù)進行腦動脈重建。

1.4圖像分析CTA圖像由2名資深影像醫(yī)師（醫(yī)師A、醫(yī)師B）分別獨立判讀，記錄動脈瘤檢出數(shù)目，測量瘤體最大徑，并按照巨大動脈瘤（＞25mm）、大型動脈瘤（10～25mm）、中型動脈瘤（5～10mm）、小型動脈瘤（3～5mm）、微小動脈瘤（＜3mm）進行分類。DSA圖像分別由1名介入影像醫(yī)師和1名神經(jīng)介入醫(yī)師共同判讀，并可參考前期3D-CTA檢查影像。判讀記錄同CTA。以3D-DSA診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對3D-CTA臨床診斷效能進行評價。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析搜集整理數(shù)據(jù)，采取SPSS19.0軟件進行處理，計數(shù)資料采用Χ2檢驗，計量資料采用成組t檢驗，P＜0.05表示差異有顯著性意義。

2　結(jié)果

2.13D-DSA診斷結(jié)果53例疑似病例中共檢出顱內(nèi)動脈瘤患者44例，病灶51個。其中1處病灶者39例，2處病灶者3例，3處病灶者2例。病灶位置：前交通動脈8處，后交通動脈13處，頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段13處，大腦前動脈7處，大腦中動脈10處，椎-基底動脈系2處。

2.23D-CTA診斷結(jié)果醫(yī)師A共檢出顱內(nèi)動脈瘤患者44例，病灶47個；醫(yī)師B共檢出顱內(nèi)動脈瘤患者43例，病灶45個。以檢出病灶數(shù)計算，其漏診率為9.8％（7.8％和11.8％，取均值），靈敏度和特異度分別為90.2％（92.2％和88.2％，取均值）和95.0％（100.0％和90.0％，取均值）。

2.3不同大小的瘤體檢出比較在小型動脈瘤（3～5mm）及體積更大的動脈瘤檢出方面，3D-CTA 與3D-DSA無顯著差異（P＞0.05）；而在微小動脈瘤（＜3mm）的檢出方面，3D-DSA優(yōu)于3D-CTA（Χ2= 0.0310，P＜0.05）（醫(yī)師B），見表1、圖1。

表1　不同體積的顱內(nèi)動脈瘤檢出比較

圖1　3D-CTA與3D-DSA顯示顱內(nèi)動脈瘤瘤體及載瘤動脈比較

2.4瘤體直徑測量比較分別統(tǒng)計3D-CTA與3D-DSA測量的各瘤體最大直徑，并以均值±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示。3D-DSA測得數(shù)值平均為（5.3±2.2）mm，而3D-CTA測得數(shù)值平均為（5.4±1.9）mm和（5.4± 2.0）mm。比較發(fā)現(xiàn)，兩種方法測得的瘤體直徑并無統(tǒng)計學(xué)差異（t=-0.228，-0.222，P＞0.05）。

3　討論

顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生后，常在多種因素作用下進一步發(fā)展，體積增大。血液升高、情緒變化、大小便以及體力勞動等因素均可誘發(fā)動脈瘤出血[3]，進而引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，早期明確診斷并積極給予臨床干預(yù)具有重要意義。

3.1DSA的缺點及可替代性長期以來，DSA作為血管影像診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其在動脈瘤的診斷中具有較高的敏感性和特異性，對于各類顱內(nèi)動脈瘤具有較好的檢出率[4]。但DSA屬于侵入性操作，檢查費用較高，耗時較長。此外，檢查過程中放射劑量較高亦是不可忽視的弊端[5]。CTA是近年來獲得廣泛應(yīng)用的血管影像學(xué)檢查手段，可對腦血管疾病進行高分辨率、無創(chuàng)傷檢查。隨著多層螺旋CT的投入使用，其低劑量、大范圍以及高時間分辨率的掃描特點，使得CTA對于動脈瘤的診斷性能得到極大提高。

3.23D-DSA在顱內(nèi)動脈瘤診斷中優(yōu)勢及存在的問題在該研究中，筆者將3D-DSA作為檢查“金標(biāo)準(zhǔn)”，對3D-CTA的檢查診斷效能進行分析。在病灶的檢出方面，3D-DSA共檢出顱內(nèi)動脈瘤患者44例共51個病灶，而2名影像醫(yī)師依據(jù)3D-CTA的診斷結(jié)果則分別為44例47個和43例45個，檢出數(shù)目低于3D-DSA，漏診率分別為7.8％和11.8％，但未發(fā)現(xiàn)誤診。筆者認(rèn)為，造成漏診的主要原因為：（1）在對多發(fā)性動脈瘤的檢查中，影像醫(yī)師多滿足于責(zé)任動脈瘤的檢出，而對于非責(zé)任動脈瘤存在忽視，故導(dǎo)致漏診[6]。責(zé)任動脈瘤中多徑線較大，而非責(zé)任動脈瘤一般位置較為隱匿，體積較小，檢出難度較大。在檢查中影像醫(yī)師結(jié)合出血部位CT平掃，有助于減少漏診[7]。（2）后循環(huán)部位以及頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段存在復(fù)雜的脈管系統(tǒng)和層疊的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，對診斷影響較大[8]，故3D-CTA對該部位的動脈瘤的檢出仍存在較大困難。

在對不同經(jīng)線的動脈瘤檢出進行分析顯示，在直徑＞3mm的病灶檢出方面，3D-CTA漏診率較高，3D-DSA仍具有較大優(yōu)勢。本研究中醫(yī)師A和醫(yī)師B對＜3mm動脈瘤的檢出率較低，其中醫(yī)師B的檢出率與3D-DSA具有顯著差異（P＜0.05）。表明3DCTA對微小動脈瘤的分辨率仍較低，推測在更高分辨率CT投入使用后有助于改善此類問題。

由于目前對顱內(nèi)動脈瘤多采取介入治療，因此動脈瘤直徑的測量對于手術(shù)方案的制定以及術(shù)中材料的選擇具有重要意義。其中動脈瘤最大直徑是選擇栓塞材料的重要參考。本研究中，3D-CTA對瘤體最大直徑的測量值稍大于3D-DSA，但二者并無統(tǒng)計學(xué)差異。原因可能為3D-DSA可對檢查圖像進行任意旋轉(zhuǎn)和放大，立體式觀測瘤體形態(tài)；而3DCTA目前尚無法做到這一點。此外，CTA的局部容積效應(yīng)也會將顯示的動脈瘤經(jīng)線大于實際值[9]。故目前3D-DSA對瘤體徑線的測量更為精確。

3.3發(fā)展與展望盡管CTA存在一定的應(yīng)用局限，但鑒于3D-CTA在顱內(nèi)動脈瘤檢測中的多種優(yōu)勢，其臨床應(yīng)用價值逐步得到肯定。加強對漏診原因的分析總結(jié)、優(yōu)化掃描方案以及采用更高分辨率CT掃描儀有助于進一步提高對顱內(nèi)動脈瘤診斷的準(zhǔn)確性。因此，在不久的將來，在顱內(nèi)動脈瘤的影像診斷方面，CTA完全存在取代DSA的可能性。

參考文獻

[1]Sun G，Ding J，Lu Y，et al. Comparison of standard and lowtube voltage 320-detector row volume CT angiography in detection of intracranial aneurysms with digital subtraction angiography as gold standard[J]. Acad Radiol，2012，19（3）：281-288.

[2]Namyong J，Aurboonyawat T，Chankaew E，et al. Computerized tomographic angiography for detection of cerebral vasospasm after ruptured intracranial aneurysm[J]. J Med Assoc Thai，2015，98（8）：804-811.

[3]Hochberg AR，Rojas R，Thomas AJ，et al. Accuracy of on-call resident interpretation of CT angiography for intracranial aneurysm in subarachnoid hemorrhage[J]. AJR Am J Roentgenol，2011，197（6）：1436-1441.

[4]馬俊.數(shù)字減影CTA診斷破裂顱內(nèi)動脈瘤和預(yù)測動脈瘤破裂的價值[J].生物技術(shù)世界，2015（4）：73.

[5]谷智明，戴宜武，張振海.三維數(shù)字減影血管造影與三維64層螺旋血管造影在顱內(nèi)動脈瘤檢查中的對比研究[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2015，14（17）：1435-1437.

[6]Geers AJ，Larrabide I，Radaelli AG，et al. Patient-specific computational hemodynamics of intracranial aneurysms from 3D rotational angiography and CT angiography：an in vivo reproducibility study[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2011，32（3）：581-586.

[7]Wong SC，Nawawi O，Ramli N，et al. Benefits of 3D rotational DSA compared with 2D DSA in the evaluation of intracranial aneurysm[J]. Acad Radiol，2012，19（6）：701-707.

[8]李艷峰，李慶，周定中，等. CTA、TOF-MRA、3D-DSA在顱內(nèi)動脈瘤臨床診斷中的效果評價[J].湘南學(xué)院學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2014，16（4）：35-37.

[9]Zylkowski J，Kunert P，Jaworski M，et al. Changes of size and shape of small，unruptured intracranial aneurysms in repeated computed tomography angiography studies[J]. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne，2015，10（2）：178-188.

[2015-11-15收稿，2015-12-12修回]

[本文編輯：李思睿]

Comparison study on 3D-DSA and 3D-CTA contrast in inspection of intracranial aneurysms

YAO Si-yuan，GUO Jian-ping，F(xiàn)AN Yi-le，et al. CT Room，the 150th Hospital of Chinese PLA，Luoyang，Henan 471031，China

[Abstract]ObjectiveTo compare three -dimensional rotational angiography（3D -DSA）with 3D -CT angiography（3D-CTA）in the insptection of intracranial aneurysms. Methods A total of 53 consecutive patients with highly suspected aneurysm were enrolled in this study. All of them underwent both 3D-CTA and 3D-DSA. Two radiologists independently reviewed CT images，and two other radiologists reviewed 3D-DSA images. Using 3D-DSA as the "gold standard" the clinical diagnostic efficiency of 3D-CTA was evaluated. Results The 3DDSA revealed 51 aneurysms in 44 patients. The 3D-CTA revealed 47 aneurysms in 44 patients（radiologist A）or 45 aneurysms in 43 patients（radiologist B）. The number of lesions detected，the mean sensitivity and specificity of 3D-CTA for the detection of intracranial aneurysms were 90.2％and 95.0％，respectively. For aneurysms＜3mm，3D-CTA and 3D-DSA had significant difference（P＜0.05）. For the measurement of aneurysm diameters，the results showed no statistically significant difference（P＞0.05）. Conclusion3D-CTA has higher rate of missed diagnosis for small artery aneurysm（＜3mm），but still has a high clinical value overall，it can be used as the first choice for patients with suspected intracranial aneurysms，yet.

[Key words]Intracranial aneurysm；Digital subtraction angiography；Computerized tomography angiography

[中圖分類號]R814.4

[文獻標(biāo)志碼]A

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.009

[作者單位]471003河南洛陽，解放軍150醫(yī)院CT室（姚斯元，郭建平，范伊樂，邢鵬毅，張振華）