品管圈在血液透析患者失血中的應(yīng)用效果

楊雪群

品管圈在血液透析患者失血中的應(yīng)用效果

楊雪群

537000玉林市廣西玉林市第一人民醫(yī)院血透室

摘要目的：探討品管圈在血液透析患者失血中的應(yīng)用效果。方法：成立品管圈，確定“降低血液透析患者失血發(fā)生率”為活動(dòng)主題，進(jìn)行現(xiàn)狀把握，確定改善重點(diǎn)，設(shè)定目標(biāo)，進(jìn)行原因分析并確認(rèn)真因，制定落實(shí)措施。結(jié)果： 透析患者失血發(fā)生率由改善前的5.01%下降至改善后的1.99%，經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。全體圈員的責(zé)任心、積極性、團(tuán)隊(duì)的凝聚力得到了大幅的提升，掌握了各種品管手法，提高了發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，增加了自信與成就感。結(jié)論：開展品管圈活動(dòng)能有效降低血液透析患者失血發(fā)生率，提高圈員發(fā)現(xiàn)、解決問題的能力。

關(guān)鍵詞品管圈；血液透析；失血

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.014

近年來，隨著國家的重視，社會(huì)的關(guān)注，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的落實(shí)，透析患者出現(xiàn)了快速的增長，如何保障患者的透析安全及提升生存質(zhì)量成為了血液凈化工作的重點(diǎn)。而每次透析過程中患者總會(huì)有不同程度的血液丟失，長期透析會(huì)加重貧血，影響生活質(zhì)量，重者引起死亡，極易引起醫(yī)療事故及投訴。我院血液透析患者透析過程中各種環(huán)節(jié)引起失血的情況也時(shí)有發(fā)生，為降低患者失血發(fā)生率，保證透析安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，我科于2013年3～10月開展了以“降低血液透析患者失血發(fā)生率”為主題的品管圈活動(dòng)，取得了顯著的效果，現(xiàn)將方法及結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性腎臟疾病尿毒癥患者。(2)規(guī)律血液透析，2～3次/周。(3)透析前活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、血小板在正常范圍。(4)排除糖尿病腎病、紅斑狼瘡性腎病、原發(fā)性高血壓等引起的尿毒癥患者。選取2013年4月(實(shí)施品管圈活動(dòng)前)153例血液透析患者，共1917例次透析，其中男97例，女56例；年齡23～87歲，平均58歲。選取2013年9月(實(shí)施品管圈活動(dòng)4個(gè)月后)168例血液透析患者，共2161例次透析，其中男107例，女61例；年齡23～87歲，平均55歲。實(shí)施前后入選患者原發(fā)病、透析周期、性別、年齡、APTT時(shí)間、PT時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2品管圈活動(dòng)方法

1.2.1成立品管圈品管圈采取自愿報(bào)名參與的原則，由圈長、圈員等9人組成，全體圈員均為從事血液凈化工作3年以上的護(hù)士，輔導(dǎo)員由醫(yī)院統(tǒng)一培訓(xùn)的內(nèi)訓(xùn)師擔(dān)任。其中輔導(dǎo)員負(fù)責(zé)對(duì)整個(gè)品管圈活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，圈長負(fù)責(zé)對(duì)活動(dòng)進(jìn)度進(jìn)行統(tǒng)一管理和統(tǒng)籌安排，圈員則參與每個(gè)步驟的實(shí)施、輪流負(fù)責(zé)某一步驟的計(jì)劃安排。品管圈活動(dòng)歷時(shí)8個(gè)月，每2周活動(dòng)1次，會(huì)議平均0.5～1 h。

1.2.2主題選定召開品管圈會(huì)議，圈員針對(duì)本科存在的問題，根據(jù)上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈能力選題四要素原則，經(jīng)投票選定“降低血液透析患者失血發(fā)生率”為本次品管圈主題。

1.2.3現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定根據(jù)文獻(xiàn)的報(bào)道[1]結(jié)合我院血透室的實(shí)際情況，我們擬定透析患者失血的環(huán)節(jié)有9個(gè)方面，并根據(jù)失血環(huán)節(jié)在科室每臺(tái)電腦的桌面建立共享的透析患者失血查檢表，每班責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)所管患者失血情況的登記?，F(xiàn)狀把握階段為2013年4月，總透析1917例次，失血發(fā)生96例次，發(fā)生率5.01%。根據(jù)查檢數(shù)據(jù)，我們進(jìn)行了實(shí)施前的要因柏拉圖分析(圖1)，根據(jù)“80/20”原則，穿刺口滲血、拔針后針口出血及體外循環(huán)凝血是透析患者失血最主要原因，為本次圈活動(dòng)的改善重點(diǎn)。目標(biāo)設(shè)定：據(jù)據(jù)現(xiàn)況值、圈能力、改善重點(diǎn)，按公式計(jì)算，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)=5.01%-(5.01%×81%×60%)=2.58%,擬定在2013年10月前將我科血液透析患者失血發(fā)生率由5.01%下降至2.58%，下降幅度48.60%。

圖1　血液透析患者改善前失血發(fā)生率柏拉圖

1.2.4原因分析全體圈員采用頭腦風(fēng)暴法，分別針對(duì)血液透析患者穿刺口滲血、拔針后針口出血及體外循環(huán)凝血3個(gè)環(huán)節(jié)可能的原因進(jìn)行討論分析，繪制魚骨圖，從人、方法、材料、其他四方面找出影響因素，確定要因。針對(duì)要因收集數(shù)據(jù)，通過柏拉圖分析進(jìn)行真因驗(yàn)證，確認(rèn)穿刺口滲血的真因?yàn)橥徊课环磸?fù)穿刺 ，觀察不到位；拔針后針口出血的真因?yàn)閴浩炔课徊徽_ ，壓迫時(shí)間、力度不夠；體外循環(huán)凝血的真因?yàn)闊o肝素透析、深靜脈導(dǎo)管供血不足。

1.2.5對(duì)策實(shí)施針對(duì)真因，我們擬定了4個(gè)對(duì)策群組，每個(gè)對(duì)策群組都有相應(yīng)的細(xì)化對(duì)策方案，具體如下：

1.2.5.1穿刺口滲血穿刺部位滲血主要是由于反復(fù)在同一部位或小范圍內(nèi)穿刺致針眼處愈合不良，皮膚變薄，結(jié)締組織增生，皮膚和血管缺乏彈性，極易滲血[2]。在開展品管圈前我們主要采用扣眼法穿刺內(nèi)瘺，扣眼法為長期使用同一穿刺點(diǎn)并使用鈍針穿刺，穿刺處滲血的概率增高，拔針后止血困難，止血時(shí)間延長[3]。為此，我們采用繩梯扣眼法代替?zhèn)鹘y(tǒng)的扣眼法。繩梯扣眼法動(dòng)靜脈穿刺均有2個(gè)或3個(gè)穿刺點(diǎn)，每個(gè)穿刺點(diǎn)間隔2～3 cm，有計(jì)劃反復(fù)輪換穿刺，患者每周透析3次，平均每個(gè)穿刺點(diǎn)有5～7 d的輪換間隔，有利于穿刺點(diǎn)血管壁和周圍組織的修復(fù)愈合，彈性增加，有效降低穿刺點(diǎn)滲血的發(fā)生率，明顯縮短拔針后的止血時(shí)間[4]。同時(shí)要告知患者繩梯扣眼法的穿刺特點(diǎn)和方法，鼓勵(lì)患者參與內(nèi)瘺管理，告知患者避免向內(nèi)瘺側(cè)肢體臥位，以免致內(nèi)瘺側(cè)肢體靜脈回流受阻，靜脈壓升高，造成穿刺點(diǎn)滲血。透析過程加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)可見出血及時(shí)處理。

1.2.5.2拔針后針口出血在開展品管圈前科室沒有對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺拔針進(jìn)行明確規(guī)定，護(hù)士拔針比較隨意。通過品管圈活動(dòng)我們規(guī)范了下機(jī)后的拔針方法：針眼覆蓋創(chuàng)可貼，左手持圓柱形棉卷與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管長軸平行，中下1/3置于穿刺點(diǎn)，再拔除穿刺針按壓，右手依次將兩根一次性膠布中間1/3重疊固定壓迫止血，按壓力度以能止血又能觸摸到動(dòng)靜脈內(nèi)瘺震顫為宜，壓迫時(shí)間15～30 min。經(jīng)過規(guī)范，不但有效降低了拔針后穿刺點(diǎn)的出血，還能減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壓迫時(shí)間過長引起的內(nèi)瘺失功。

1.2.5.3無肝素透析引起的體外循環(huán)凝血在開展品管圈活動(dòng)前，對(duì)無肝素透析引起的失血沒有全面的統(tǒng)計(jì)評(píng)估，護(hù)士對(duì)無肝素透析患者的關(guān)注度比較低。通過品管圈活動(dòng)我們對(duì)無肝素透析進(jìn)行了規(guī)范：(1)選擇高通量透析器。(2)體外循環(huán)預(yù)沖時(shí)充分排氣。(3)透析過程避免輸血液制品及高滲液體。(4)加強(qiáng)巡視，對(duì)體外循環(huán)凝血傾向要有預(yù)見性，如透析器變黑、動(dòng)脈壺變硬、靜脈壓持續(xù)升高、有脈沖異響是凝血前表現(xiàn)，要及時(shí)處理，減少失血量。

1.2.5.4深靜脈雙腔導(dǎo)管供血不足引起的體外循環(huán)凝血利用視頻教學(xué)，統(tǒng)一培訓(xùn)透析用雙腔導(dǎo)管護(hù)理方法，制定護(hù)理流程，上下機(jī)操作時(shí)避免牽拉，順外形走向固定，以免移位。 按管腔容量+0.1 ml正壓封管。封管液濃度為：長期血液透析導(dǎo)管用純肝素(6250 IU/ml)封管，臨時(shí)血液透析導(dǎo)管用肝素(2000 IU/ml)封管。告知患者留置雙腔導(dǎo)管居家護(hù)理的注意事項(xiàng)。

1.3觀察指標(biāo)比較品管圈實(shí)施前后血液透析患者失血的發(fā)生情況。血液透析患者失血的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：透析過程≥0.5 ml 可見血液丟失[1]。透析過程穿刺點(diǎn)滲血的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：穿刺口滲血達(dá)到或超過2根棉簽全部被血浸紅，統(tǒng)計(jì)方法

為一個(gè)穿刺口滲血為1次，動(dòng)、靜脈穿刺口同時(shí)滲血為2次。拔針后出血的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：穿刺口出血浸紅壓迫棉球的1/3以上或可見血液外流，統(tǒng)計(jì)方法同穿刺點(diǎn)滲血。體外循環(huán)凝血的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：透析器≥Ⅱ度凝血或(和)體外循環(huán)有血液凝塊。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1有形成果(表1)

表1　品管圈活動(dòng)前后血液透析患者失血發(fā)生情況比較　例次(%)

注：品管圈活動(dòng)前穿刺口滲血45例次，拔針后針口出血18例次,體外循環(huán)凝血15例次，穿刺不成功失血11例次，深靜脈置管口滲血4例次，體外循環(huán)開放失血3例次；品管圈活動(dòng)后穿刺口滲血27例次，拔針后針口出血5例次,體外循環(huán)凝血4例次，穿刺不成功失血7例次

2.2無形成果全體圈員的責(zé)任心、積極性、團(tuán)隊(duì)的凝聚力得到了大幅的提升，掌握了各種品管手法，提高了發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，增加了自信與成就感，這將對(duì)我院血透室品質(zhì)的提升起到積極的推動(dòng)作用，見圖2。

圖2　無形成果評(píng)價(jià)圖

3討論

方韡報(bào)道[5]，透析患者失血發(fā)生率為4.23%，其中因操作問題引起的失血例次占91.75%，可見透析失血發(fā)生大部分是可以通過透析工作者的努力而減少的。為此我們開展品管圈活動(dòng)，通過現(xiàn)狀查檢數(shù)據(jù)應(yīng)用柏拉圖分析找出了透析患者的重點(diǎn)失血環(huán)節(jié)，全體圈員就每一個(gè)重點(diǎn)失血環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出要因并擬定對(duì)策、實(shí)施對(duì)策，使透析患者的失血發(fā)生率從改善前5.01%下降至改善后的1.99%，下降幅度60.2%，目標(biāo)達(dá)成率123.87%。改進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺方法，即使用繩梯扣眼法，不但有效降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺口滲血的發(fā)生率，還能防止內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤形成和血管狹窄，可以有效保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，延長內(nèi)瘺使用效率和時(shí)間[4]。下機(jī)后的拔針從按壓的方法、力度、時(shí)間進(jìn)行了規(guī)范，并列入血透護(hù)士培訓(xùn)教材。

因?yàn)椴∏榈男枰〔糠只颊咝枰獰o肝素透析，我們從操作技術(shù)、方法、透析耗材選擇等方面做了改善、規(guī)范，采取加強(qiáng)巡視、預(yù)見性處理策略，使體外循環(huán)的凝血發(fā)生率大幅下降；現(xiàn)況把握查檢數(shù)據(jù)也引起了醫(yī)療的重視，使無肝素透析的準(zhǔn)入更嚴(yán)格。針對(duì)深靜脈雙腔導(dǎo)管位置角度不良引起供血不足的時(shí)間，再次培訓(xùn)置管方法，使置管更規(guī)范。可見品管圈活動(dòng)現(xiàn)況把握提供的數(shù)據(jù)，是品質(zhì)改善的依據(jù)，同時(shí)促進(jìn)了醫(yī)護(hù)間的嚴(yán)密配合，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)、提升起到了根本性的作用。

通過此次品管圈活動(dòng)，圈員學(xué)會(huì)了各種品管手法，如通過評(píng)價(jià)法選定主題，用查檢表把握現(xiàn)狀，畫柏拉圖分析，用魚骨圖解析問題，用關(guān)聯(lián)圖、冰山圖甄別真因，畫雷達(dá)圖對(duì)無形成果進(jìn)行評(píng)價(jià)等；提高了數(shù)據(jù)意識(shí)，善用查檢表，為持續(xù)推行品管圈活動(dòng)奠定了理論基礎(chǔ)；發(fā)言討論的過程也是圈員學(xué)習(xí)的過程，拓寬了視野，增長了知識(shí)，能力得到了鍛煉，提高了主動(dòng)參與管理的意識(shí)。

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(本文編輯白晶晶)

(收稿日期：2014-12-18)

楊雪群：女，本科，副主任護(hù)師