普通外科小型手術患者營養評估及監測與預后的臨床研究*1

倫妙容，楊文嫻，鄧鳳娟

(肇慶市高要區中醫院，廣東肇慶 526100)

·經驗交流·

普通外科小型手術患者營養評估及監測與預后的臨床研究*1

倫妙容，楊文嫻，鄧鳳娟

(肇慶市高要區中醫院，廣東肇慶 526100)

摘要:目的研究外傷性圍術期患者營養狀況與其預后的相關性。方法對普通外科小型手術的圍術期的干瘦型營養狀況不良患者、單純低蛋白血癥患者、混合型營養狀況不良患者營養狀況進行監測，測定患者血清清蛋白水平(ALB)、淋巴細胞計數(LYM)及降鈣素元(PCT)水平，并對患者疾病轉歸情況進行跟蹤，以評價外科患者營養狀況與疾病轉歸的關聯性。結果成人干瘦型營養不良患者 ALB較單純低蛋白血癥患者及混合型營養不良型患者高，且差異具有統計學意義(P<0.05)，淋巴細胞水平各組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，干瘦型營養不良患者血清PCT水平低于單純低蛋白血癥患者，而單純低蛋白血癥患者PCT水平低于混合型營養不良患者，三者比較差異具有統計學意義(P<0.05)。結論外傷性圍術期低蛋白水平患者均存在不同程度的細菌感染，混合型營養狀況不良患者更易發生細菌感染；清蛋白水平與患者疾病轉歸呈正相關，補充清蛋白水平有助于患者康復及預后。

關鍵詞:營養不良；圍術期；感染；預后

自從1968年，美國外科醫師Dudrick首次報告了靜脈營養-全腸外營養(TPN)成功經驗的40多年時間以來，針對外傷患者靜脈營養的臨床研究就一直成為外科營養領域的熱點課題。通常觀點認為：外科住院手術患者，圍術期的營養評估和科學的監測管理是極其必要的，糾正患者營養失衡，有利于患者康復及縮短患者住院時間[1-3]。為了闡明這一問題，研究外科患者營養狀況與臨床預后的潛在關聯，課題組制訂了專門針對外傷不同病種的監測流程和監測內容，判斷該類患者的轉歸情況與營養狀況的相關性，根據課題分工，本文主要研究了普通外傷小型手術患者營養狀況與患者抗感染能力及其預后的潛在關聯，以期對普通外科患者治療帶來幫助。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月至2012年12月來本院就診的普通外科外傷小型手術伴營養不良患者(共223例)為研究對象，其中男118例，女68例，男女比例為1.73∶1；年齡21～64歲，平均(45±5.8)歲；按照課題設定標準分為成人干瘦型營養不良患者(Ⅰ組67例)、單純低蛋白血癥患者(Ⅱ組55例)及混合型營養不良型患者(Ⅲ組46例)。

1.2納入及排除標準依照課題設定要求，關于受試者營養不良判定標準為通過對患者三頭肌皮折厚度(TSF)、上臂周徑(AMC)、上臂肌肉周徑(MAC)及清蛋白測定來判定患者營養狀況。TSF：評估脂肪組織儲存，以肩胛骨喙突至尺骨鷹嘴突連線中點，上肢自然放松下垂，用拇指和食指提起皮膚和下皮組織，皺折方向與上肢長軸平行，用環狀卡尺分別測量3次，取平均值。AMC：用布尺測定，定點同TSF，MAC(cm)=AMC(cm)-TSF(mm)×0.134。正常人體測量參考標準為：AMC(cm)，男29.3 cm，女28.5 cm；MAC，男25.3 cm，女23.2 cm；TSF，男12.5 cm，女16.5 cm。當實測值小于正常值80%為營養不良，若小于60%為嚴重營養不良； 清蛋白(ALB)低于35 g/L提示營養不良；依據患者體質量評估：男(kg)=[身高(cm)-105]×0.9,女(kg)=[身高(cm)-100]×0.9。評價以實測值比標準體質量大于90%無營養不良，80%～90%為輕度營養不良，60%～<80%中度營養不良，<60%重度營養不良。為此，當男性患者體質量測定值與標準體質量比值小于90%、TSF<10 cm、AMC<23.4 cm、MAC<20.2 cm；女性患者體質量測定值與標準體質量比值小于90%、TSF<13.2 cm、AMC<22.8 cm、MAC<22.8 cm為干瘦型營養不良(Ⅰ組)，此型患者主要為能量攝入不足所致；當患者ALB低于35 g/L、患者其他生理指標正常為單純低蛋白血癥(Ⅱ組)；同時符合Ⅰ組及Ⅱ組指標的患者為混合型營養不良患者(Ⅲ組)。普通外傷患者中，血清總蛋白及清蛋白(ALB)水平正常者、原本因消耗性疾病導致營養不良伴外傷患者為排除標準。

1.3監測技術指標通過對患者血清ALB、淋巴細胞計數(LYM)、血漿降鈣素原(PCT)、患者傷愈轉歸天數(DAY)進行監測，并進行比較。

1.4測定方法及儀器采用全OLYMPUS640自動生化分析儀測定患者ALB水平；SYSMEX全自動血液分析儀測定患者淋巴細胞數量，采用梅里埃全自動免疫熒光分析儀測定患者血漿PCT，所有試劑均為原機廠商提供。

2結果

研究結果顯示，普通外傷小型手術成人干瘦型營養不良患者ALB較單純低蛋白血癥患者及混合型營養不良型患者高，且差異具有統計學意義(P<0.05)；LYM各組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；干瘦型營養不良患者PCT水平低于單純低蛋白血癥患者，而單純低蛋白血癥患者PCT水平低于混合型營養不良患者，且差異均具有統計學意義(P<0.05)；干瘦型營養不良患者住院天數明顯短于單純低蛋白血癥患者組，兩者均短于混合營養不良型患者，三者之間兩兩比較差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　　圍術期不同組營養不良患者比較±s)

3討論

外科患者的營養狀況歷來是外科臨床密切關注的問題。一些學者嘗試用高熱量、高能量補充為主，而一些學者卻認為以高蛋白營養補充為主，爭議雖然存在，但是，加強外科患者的營養評估及監測，對加速患者康復有積極作用的觀點逐漸得到業內眾多學者的認同[4-7]。外科患者的營養狀態失衡、創傷與疾病對機體的影響均導致機體內環境發生改變，包括代謝紊亂和營養障礙； 營養狀態與疾病的轉歸關系非常密切，營養不良一旦發生，機體免疫力下降，感染概率增加或感染加重，因低蛋白導致的吻合口漏，傷口愈合不良，手術患者并發感染發生率和病死率明顯升高。合理的營養支持既能滿足機體合成代謝的需要，又不損害器官功能，安全和有效是營養支持的關鍵所在。

本研究發現，普通外傷小型手術患者ALB水平越高，患者病情轉歸時間越短，干瘦型營養不良患者ALB較混合營養不良患者高，住院天數較后者短,且差異具有統計學意義(P<0.05)，LYM差異無統計學意義(P>0.05)，其轉歸時間也較后者平均短2.5 d，差異有統計學意義(P<0.05)，表明其轉歸時間并非因為其免疫細胞水平降低，而在于ALB降低后，其更易導致細菌感染有關，與相關文獻觀點相近[1,3,8]；PCT是國際公認的細菌感染診斷敏感且特異性強的血清指標，通過PCT水平比較發現，干瘦型營養不良患者PCT較單純低蛋白血癥患者為低，亦較混合不良患者低，表明干瘦型營養不良患者外傷后抵抗力較后兩者高，不易發生外傷性感染而至病情轉歸時間縮短，故此推知，適時補充患者ALB水平，糾正營養不良現象，對患者轉歸有正面幫助。混合營養不良患者，發生小型外傷后，其PCT水平最高，平均轉歸時間最長，表明該類患者最易引起細菌感染而導致病程延長，提示臨床醫生在面對該類患者時，經驗性運用抗菌藥物不失為一種必要的選擇。

單純低蛋白血癥普通外傷小型手術患者疾病轉歸時間較混合型營養不良患者患者明顯縮短，轉歸時間較后者差異有統計學意義(P<0.05)，PCT結果較后者低，差異有統計學意義(P<0.05)，其可能的機制在于營養不良對肌體免疫功能造成影響，尤其是對介導免疫反應的補體生成造成影響進而使得肌體對細菌的免疫作用降低從而引發感染，而感染又反過來延緩了病情的轉歸，導致患者住院時間延長，這不僅增加了患者的醫療負擔，同樣地降低了診療效率。為此，糾正患者營養不良狀況，顯得重要而迫切。

綜上所述，營養狀況與外傷患者疾病轉歸關系密切[9-10]，小型外傷患者，受傷后均因為營養不良而存在不同的細菌感染現象，糾正營養不良，控制患者細菌感染，同時經驗性運用抗菌藥物，將有利于該類患者疾病的轉歸。所有患者淋巴細胞相比差異無統計學意義(P>0.05)，表明營養不良伴外傷小型手術患者，監測淋巴細胞數據無實際臨床意義。

參考文獻

[1]潘小東，湯魯明，孫來芳．危重神經系統疾病患者腸內營養與胃內營養對預后影響的Meta分析[J/CD]．中華危重癥醫學雜志:電子版，2015，8(1)：29-34．

[2]鄧曉清，黃麗華，蔣紅焱，等．急性腦卒中患者營養不良、卒中后并發癥及不良預后的危險因素分析[J]．臨床神經病學雜志，2013，26(1)：31-34．

[3]蔣志雄，韋少雪，孫桂麗．腸內營養支持療法對惡性骨腫瘤患者營養評價指標的影響與預后分析[J]．航空航天醫學雜志，2013，24(8)：952-954．

[4]董梅，常美香，黃麗婭，等．慢性腎臟病患者蛋白質-能量消耗的診斷與營養干預進展[J]．中國醫藥導報，2015，30(30)：49-52．

[5]何振揚．歐洲腸外腸內營養學會重癥患者腸外腸內營養指南簡介[J/CD]．中華普通外科學文獻：電子版，2010，4(2)：64-66．

[6]史均寶，朱寧，田信奎，等．維持性血液透析患者營養狀態對預后影響的臨床研究[J]．中國血液凈化，2012，11(3)：124-127．

[7]王劍峰，譚云輝，周慶蓉，等．老年住院病人營養不良與慢性疾病的關系[J]．現代預防醫學，2012，39(2)：309-310．

[8]徐大宇．維持性血液透析患者抑郁狀態與營養不良-炎癥-動脈粥樣硬化(MIA)綜合征的關系[J]．中國血液凈化，2011，10(5)：274-276．

[9]王鵬國．圍手術期腸內營養對老年食管癌病人術后轉歸的影響[J]．現代醫學，2015，10(7)：903-905．

[10]李國梁．腸內營養與腸外營養在老年食管癌患者圍術期應用比較[J]．社區醫學雜志，2014，9(2)：85-86．

*基金項目：肇慶市科學技術局科技創新計劃項目(2013E2814)。

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.10.062

文獻標識碼：B

文章編號：1673-4130(2016)10-1434-03

(收稿日期：2016-02-05)