非體外循環冠脈旁路移植術不完全再血管化的病例特點

蔣 欽，向 波，于 濤，黃克力(四川省醫學科學院·四川省人民醫院心臟外科中心，四川 成都 610072)

非體外循環冠脈旁路移植術不完全再血管化的病例特點

蔣 欽，向 波，于 濤，黃克力
(四川省醫學科學院·四川省人民醫院心臟外科中心，四川 成都 610072)

目的 探討非體外循環下冠狀動脈旁路移植術(OPCABG)不完全再血管化(ICR)患者的病例特點。方法 回顧性分析我院2013年6月至2015年12月接受單純OPCABG的120例患者的臨床資料，根據解剖分類法分為完全再血管化(CR)和不完全再血管化(ICR)兩組。結果 120例患者中，CR組80例，ICR組40例。兩組患者高血壓病史、吸煙史、心肌梗死史、腦梗塞史、外周血管病變史和血管病變分支數量等方面差異無統計學意義(P> 0.05)，但ICR組有糖尿病史例數和甘油三脂水平明顯高于CR組(P< 0.05)。兩組術后呼吸機支持時間、術后急性腎衰竭發生數和ICU住院時間差異無統計學意義(P> 0.05)；ICR組人均冠狀動脈遠端吻合數少于CR組(P< 0.05)，IABP使用率高于CR組(P< 0.05)。結論 糖尿病、高甘油三脂血癥、復雜病變的患者接受ICR的比例更高；ICR患者遠端吻合口數更少，圍手術期使用IABP數更多。

心肌再血管化；冠狀動脈旁路移植術，非體外循環；糖尿病；SYNTAX 評分

冠狀動脈旁路移植術是治療嚴重冠心病的重要術式，經皮冠狀動脈TAXUS支架置入術與心臟外科手術協作研究(SYNTAX)表明，隨著藥物涂層支架的不斷進步，不合并左主干或者前降支的單支或雙支冠脈狹窄，冠狀動脈支架成形術(PCI)和旁路移植術(CABG)的效果類似[1]。左主干及三支病變等嚴重病變CABG目前仍是臨床治療合理且經濟的選擇[1]。由于選擇行CABG的病例病變嚴重復雜，因此必然增加不完全再血管化(ICR)的比例，非體外循環CABG(OPCABG)不完全再血管化更顯著[2]。本研究回顧性分析我院近兩年來首次接受單純OPCABG的病例，分類比較完全再血管化(CR)和ICR兩組患者的病例特點，以期找出ICR的高危人群。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2013年6月至2015年12月首次接受單純OPCABG的患者124例，均由同一外科醫生完成。排除術中中轉體外循環4例，中轉原因為術中不能糾正的低血壓和嚴重的室性心律失常。

1.2 手術方法 所有患者均采用胸前正中切口，左前降支首選左乳內動脈作為旁路，年齡超過60歲或者乳內動脈動脈粥樣硬化明顯者，全部使用大隱靜脈作為旁路血管。使用多根心包吊線至胸骨撐開器，置墊大紗條抬高心尖或使用心尖負壓吸引裝置，幫助暴露各冠狀動脈分支，采用心臟局部固定器，輔以腔內分流栓，完成遠端吻合。

1.3 分類標準 采用解剖定義方法：術前造影直徑大于1.5 mm的血管顯示狹窄大于50%認為明顯病變即需要再血管化。冠脈狹窄定義為位于3段中任意一段，左前降支段(包括對角支)、回旋支段(包括中間支和鈍緣支)、右冠狀動脈段(包括后降支和左室后支)。完全再血管化定義為有明顯狹窄的冠脈段上至少有1支血管旁路。不完全再血管化定義為1個或者多個區段沒有移植任何血管旁路。

2 結果

120例患者中，CR組80例，ICR組40例。ICR分布區段如表1所示。兩組的基線資料如表2所示，兩組患者高血壓病史、吸煙史、心肌梗死史、腦梗死史、外周血管病變史和血管病變分支數量等方面差異無統計學意義(P> 0.05)，但ICR組有糖尿病史例數和甘油三脂水平，以及反應冠脈病變復雜程度的SNYTAX評分明顯高于CR組(P< 0.05)。

兩組術后呼吸機支持時間、術后急性腎功能衰竭發生數和ICU住院時間差異無統計學意義(P> 0.05)；人均冠狀動脈遠端吻合數ICR組少于CR組(P< 0.05)、ICR組IABP使用率高于CR組(P<0.05)，見表3。

表1 冠脈分支未再血管化區段情況

LAD:左前降支；CX:回旋支； RCA:右冠狀動脈

表2 兩組患者基線資料

CCS分級：加拿大心血管病學會心絞痛分級；SYNTAX評分：經皮冠狀動脈TAXUS支架置入術與心臟外科手術協作研究組

表3 兩組術后資料比較

3 討論

本研究結果顯示，OPCABG的ICR率達到33.3%；ICR組遠端吻合口數較CR組更少，術前多合并糖尿病，高甘油三脂血癥，冠脈病變更為復雜，圍術期IABP使用率更高。

接受CABG的患者中ICR對晚期心臟事件的發生產生不良的影響[2～4]。總結其原因包括：靶血管直徑小(<2 mm)；彌漫性病變；陳舊性心梗后室壁瘤形成；技術原因(低血壓或心律失常等高風險，冠狀動脈不能找到)；不穩定心絞痛，病變數量多等[4]。

早期研究ICR的發生率在PCI很高(43.3%)，CABG也可高達36.8%[5]。OPCABG的CR率為61.9%，而常規CABG的CR率90%[6]。ICR更多地發生在復雜病變情況(完全閉塞，病變數量更多)，即SYNTAX評分高的三支病變。SYNTAX評分是一種建立在冠脈解剖基礎上的危險分層工具，提供冠脈病變嚴重性和復雜性的量化評分，可為選擇PCI或CABG作為理想的再血管化提供指導。

本研究糖尿病患者不完全再血管化的風險高于非糖尿病患者3.444倍。ICR組中甘油三酯濃度也明顯高于CR組。高脂血癥也是PCI不完全再血管化的獨立預測因子[4]。既往冠脈CTA檢查結果，單純遠端病變僅見于2%的病例，絕大多數(88%)合并有近端和中段斑塊。半數以上的遠端斑塊伴有明顯狹窄[5]。患有糖尿病的冠心病患者，多有不典型胸痛，冠脈病變多更廣泛、堵塞更嚴重，尤其是女性患者[6]。糖尿病伴有更多彌漫冠脈病變，兩倍的完全閉塞率[7]，而且更易于發生三支病變且位于冠脈中遠端[8]。CABG的CR更有利于糖尿病患者預后，但糖尿病患者再血管化更有挑戰，因此也CR更不可能達到。

行CABG使用IABP術前多為難治的不穩定型心絞痛，嚴重冠脈病變，心源性休克，頑固性室性心律失常；術中術后多是血流動力學不穩定，心功能差，低心排，心律失常等情況。因此，本研究發現ICR病例圍術期使用IABP數更高，一方面提示其冠脈病變嚴重，患者高危風險；另一方面，OPCABG在這類患者術中手術風險高，更不能耐受長時間的心臟搬動，更需要盡快結束手術。

OPCABG在住院期間能夠獲得利益，比如房顫發生率低、輸血少、機械通氣時間短，但是遠期再血管化和主要心血管事件增加[9]。匹配調整再血管化后比較是否使用體外循環則不影響生存率，提示ICR是影響OPCABG預后的關鍵原因。是否高危的ICR人群選擇行常規CABG增加CR值得進一步研究。腔鏡下三支病變完全再血管化同樣比較困難。傳統的CABG，CABG與PCI復合手術的再血管化，尚無研究比較完全再血管化率[10]。

本研究也存在一些局限：①我們選擇經典解剖方法定義是否完全再血管化，而目前有多種分類，包括心肌存活力功能、橋血管數目、血管殘余病變評分等多種方法；②缺乏術后殘余SYNTAX評分，主要負性心血管事件包括再手術、心絞痛控制等結果隨訪也是研究的一大局限。

[1] Cohen DJ，Osnabrugge RL，Magnuson EA，et al.Cost-effectiveness of percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents versus bypass surgery for patients with 3-vessel or left main coronary artery disease: final results from the Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention With TAXUS and Cardiac Surgery (SYNTAX) trial[J].Circulation，2014，130(14):1146-1157.

[2] Synnergren MJ，Ekroth R，Odén A，et al.Incomplete revascularization reduces survival benefit of coronary artery bypass grafting: role of off-pump surgery[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2008，136(1):29-36.

[3] Omer S，Cornwell LD，Rosengart TK，et al.Completeness of coronary revascularization and survival: Impact of age and off-pump surgery[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2014，148(4):1307-1315.

[4] Head SJ，Mack MJ，Holmes DR，et al.Incidence，predictors and outcomes of incomplete revascularization after percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting: a subgroup analysis of 3-year SYNTAX data[J].Eur J Cardiothorac Surg，2012，41(3):535-541.

[5] Grunfeld C，Scherzer R，Varosy PD，et al.Relation of coronary artery plaque location to extent of coronary artery disease studied by computed tomographic angiography[J].J Cardiovasc Comput Tomogr，2010，4(1):19-26.

[6] Krul MM，Bogaard K，Knol RJ，et al.Coronary artery disease in patients with atypical chest pain with and without diabetes mellitus assessed with coronary CT angiography[J].BMJ Open Diabetes Res Care，2014，2(1):e000004.

[7] De Araújo Goncalves P，Garcia-Garcia HM，Carvalho MS，et al.Diabetes as an independent predictor of high atherosclerotic burden assessed by coronary computed tomography angiography: the coronary artery disease equivalent revisited[J].Int J Cardiovasc Imaging，2013，29(5):1105-1114.

[8] Ledru F，Ducimetière P，Battaglia S，et al.New diagnostic criteria for diabetes and coronary artery disease: insights from an angiographic study[J].J Am Coll Cardiol，2001，37(6):1543-1550.

[9] Hu S，Zheng Z，Yuan X，et al.Increasing long-term major vascular events and resource consumption in patients receiving off-pump coronary artery bypass: a single-center prospective observational study[J].Circulation，2010，121(16):1800-1808.

[10]Harskamp RE，Brennan JM，Xian Y，et al.Practice patterns and clinical outcomes after hybrid coronary revascularization in the United States: an analysis from the society of thoracic surgeons adult cardiac database[J].Circulation，2014，130(11): 872-879.

黃克力

R654.2

A

1672-6170(2016)05-0058-03

2016-02-20；

2016-04-24)