MRI陰性的顳葉癲癇術前綜合影像定位分析

鄢克坤，王智清，林 文，魏劍波(四川攀枝花市中心醫院集團功能神經科，四川 攀枝花 617000)

MRI陰性的顳葉癲癇術前綜合影像定位分析

鄢克坤，王智清，林 文，魏劍波
(四川攀枝花市中心醫院集團功能神經科，四川 攀枝花 617000)

目的 探討MRI陰性的顳葉癲癇最佳定位方法。方法 采用GE3.0TMRI下行質子磁共振波譜(1H-MRS)分析、動脈自旋標記(ASL)分析及兩者聯合技術定位，并以電臨床學定位及術后療效作為“金標準”，對比各自的定位效果。結果 3D-ASL的定位準確率是69.2%，1H-MRS的定位準確率是76.9%，而兩者聯合定位準確率是84.6%。結論 對于MRI陰性的顳葉癲癇術前應采用多種影像綜合定位，以ASL聯合1H-MRS定位準確性高。

顳葉癲癇；陰性MRI；3D動脈自旋標記；質子磁共振波譜；ASL聯合1H-MRS

顳葉癲癇(TLE)是臨床最常見的癲癇綜合征，同時也是手術效果最好的癲癇類型，70%～80%的TLE患者表現為海馬硬化，但常規MRI對海馬硬化的顯示和診斷敏感性較低[1]。MRI診斷海馬硬化主要依靠海馬區體積和信號的異常，輕度海馬硬化由于只有功能和代謝的改變而沒有形態學上的顯著異常[2]，不易被常規MRI檢查發現，導致MRI陰性表現，給癲癇灶定側帶來困難。我科于2013年9月至2015年2月對此類患者采用3.0 TMRI下行質子磁共振波譜(1H-MRS)分析聯合動脈自旋標記(arterial spin labeling，ASL)技術定側，并結合電-臨床發作起源側定位，并與手術后效果對比，取得了確切的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年9月至2015年2月在我科住院診治并行手術的患者13例，男8例，女5例，年齡18～43歲，平均年齡28.6歲，病程2～9年。納入標準：①常規3.0T MRI(包括T1WI、T2WI及FLAIR掃描)未見確切異常(排除腫瘤、血管畸形、軟化灶等病變及海馬硬化)；同時行1H-MRS、3D-ASL等檢查；②術前頭皮腦電圖能確定發作期起源為單側顳葉起源，如不能確定者行雙側顳葉顱內電極植入皮質腦電圖監測確定起源，并分析發作癥狀學；以最終確定的電-臨床發作起源側為手術側；③均行標準前顳葉及內側結構切除術，術后療效按國內譚啟富標準[3]，癲癇發作減少或消失>75%；④通過手術證實為單側顳葉致癇灶。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所有患者進行GE HDxT 3.0T MRI(包括T1WI、T2WI及FLAIR掃描)、3D-ASL灌注序列掃描及1H-MRS海馬多體素分析。3D-ASL技術通過定量測量反映腦組織血液循環動力學的指標――腦血流量(CBF)，以確定患側。1H-MRS海馬多體素分析采用GE波譜分析軟件完成MRS原始數據處理，分別對氮-乙酰天門冬氨酸(NAA)、肌酸(Cr)和膽堿復合物(Cho)的波峰進行積分計算峰下面積，以確定患側。

1.2.2 圖像處理及分析方法 3D-ASL灌注序列掃描圖像處理及分析方法：采用連續式3D-ASL全腦灌注，掃描參數：point 512，arms 8，nex 3，post label delay 1.5s，fov 24，slice thickness 4。圖像后處理方法：用GE Functool后處理軟件分析，獲取興趣區內的CBF值。單側異常以對側腦區作為參照，雙側異常以正常腦平均CBF值[40～70 ml/(min·100g)]作為評價標準[4，5]，大于此值為高灌注，低于此值為低灌注。1H-MRS海馬多體素分析圖像處理及分析方法：在MRS的感興趣區中，選擇海馬從前至后行多體素分析，根據化合物的峰值下面積積分計算NAA/(Cr+Cho)比值。由有豐富神經影像學診斷經驗的MRI醫生進行影像分析和評價，標準包括NAA/(Cr+Cho)參考值0.61作為標準[6]，海馬體素相關數值小于0.61為異常，雙側相差9%為異常[7]。即對TLE定位。聯合定位分析法：所有患者均行3D-ASL及1H-MRS檢查，如其中之一為陰性，則采用另一檢查之陽性結果定位。

1.3 評價標準 以術后療效確定的側別為金標準，評價三種檢查方法的準確率。

2 結果

如表1所示，3D-ASL共計9例定位準確，準確率69.2%。其中7例單側顳葉灌注較對側明顯下降，2例雙側均有下降，一側下降為重。患者常規MRI掃描和3D-ASL掃描圖見圖1。1H-MRS共計10例定位準確，準確率76.9%。其中6例單側明顯異常，NAA/(Cr+Cho)<0.61，4例雙側異常，一側為重，雙側差值>9%。患者常規MRI掃描和1H-MRS圖見圖2。3D-ASL+1H-MRS聯合定位共計11例定位準確，準確率達84.6%。

表1 不同方法的定位結果

圖1 患者常規MRI掃描和3D-ASL掃描圖a：T2Flair像軸位，未見確切異常；b：T2Flair像冠狀位，未見確切異常；c：3.0TMRI ASL技術灌注掃描提示，右顳葉外側及內側海馬區灌注較對側下降約20%；

圖2 患者常規MRI掃描和1H-MRS圖 a：T2Flair像冠狀位沿海馬長軸掃描，未見確切異常；b：1H-MRS分析提示左顳葉內側海馬區從體素1到體素5的NAA/(Cr+Cho)均明顯<0.61，提示左顳葉癇灶。

3 討論

臨床和電生理學研究證實人有70%～80%的頑固性癲癇是TLE，其中大部分是由于海馬萎縮硬化所致，其病理改變主要為神經元細胞的減少，突觸的再生與重建，膠質細胞尤其是纖維性星形細胞增生和腦萎縮，海馬萎縮與病理改變嚴重程度相一致[8]。TLE是目前手術成功率最高的一種癲癇類型，手術治愈率可達70%[9]。術前的精確定側、定位是手術治療成功的關鍵，但也是難點所在。對于明顯海馬硬化患者定位相對簡單，MRI顯示海馬硬化的診斷標準：海馬萎縮、T2加權高信號、T1加權低信號，伴同側顳角擴大、鄰近白質萎縮、灰白質分界欠清[10]。對于頭MRI陰性的癲癇患者定位較困難，術前評估一般需要多種非侵人性檢查來綜合定位致癇灶，如視頻腦電圖(VEEG)、正電子發射斷層掃描(PETCT)、單光子發射計算機化斷層顯像(SPECT)、腦磁圖(MEG)等[11]，但目前任何一項檢查手段單獨使用均不能精準定位致癇灶，因此，找到一種準確、安全、無創的術前評估手段一直是癲癇科醫生的目標。目前3.0 TMRI下行1H-MRS分析及動脈自旋標記ASL技術，均是術前癲癇灶無創定側的新技術，而聯合兩者能明顯提高MRI陰性患者的定位定側準確性。

ASL技術是利用動脈血液中的質子作為內源性對比劑而獲得腦血流灌注信息的MR功能成像序列，與CT灌注成像、DSA、SPECT、PET及MR-DSC等檢查方法比較具有非侵襲性、無放射性及過敏反應危險、成本低、簡單快速容易獲得等優勢。ASL技術不僅能定性顯示病變，還能定量測量CBF。ASL技術獲得的CBF測量結果，與PET腦血流灌注成像和動態磁敏感對比增強技術所得的結果具有顯著的相關性，評估灌注異常情況能力基本一致[12，13]，ASL技術顯示相應部位的灌注降低或缺損并能測量出相應rCBF值。Wolf等[14]使用ASL技術測量TLE患者顳葉的血流灌注情況，發現患側顳葉的rCBF與對側相比明顯下降；與正常人相比，患者總CBF下降。Lim等[15]利用PET和ASL對11例正常對照和10例頑固性TLE患者定量灌注成像，發現兩種具有相同檢測TLE灌注變化的能力。因此，ASL作為一種非侵襲性、簡便易得的灌注測量方法，很有潛力取代PET在臨床上對TLE患者灌注測量的地位。ASL技術在顱腦疾病診斷中的應用主要是在缺血性腦血管病、顱腦腫瘤、功能研究、兒科疾病、Alzheimer病、輕度認知障礙、癲癇等方面。TLE灶的病理基礎主要是神經元的喪失和膠質增生[16]，由于癲癇灶中功能正常的神經元數量減少，神經功能減低從而血流灌注量減低，表現為發作間期腦血流灌注圖像上的放射性分布稀疏區。本研究中，大部分患者均表現為單側灌注下降，部分患者因病程較長可以為雙側下降，考慮為癲癇放電傳導到對側引起對側神經元的喪失和膠質增生從而出現對側異常，但以灌注明顯下降側為癇灶側。目前，ASL技術的缺陷在于：大部分方法只能進行頭顱5～8層掃描，無法進行全腦灌注掃描，技術理論不夠成熟及硬件需求高等。所以我科多在TLE中了解顳葉灌注情況。

MRS是檢測活體組織器官能量代謝、生化改變的一種無創性技術。1H-MRS測定的常見物質有NAA、Cr和Cho等。NAA是乙酰天門冬氨酸類，廣泛存在于神經元和軸突內，被認為是神經元的標志，其濃度減低常被解釋為不可逆性神經元喪失；Cr屬于肌酸/磷酸肌酸類，是能量代謝中高能磷酸鍵的緩沖儲備物，其改變反映能量代謝的變化，由于其分布相對穩定，波譜分析中用作參照物；Cho是膽堿/磷酸膽堿類，是細胞膜的成分之一，其改變反映膜的代謝狀態。1H-MRS是將檢測到的腦代謝物反應在圖譜上形成不同化學位移的共振峰。1H-MRS對于TLE的定位診斷標準，國內外都以NAA/(Cr+Cho)值作為參考標準，當海馬組織NAA/(Cr+Cho)比值低于0.61時，可以判斷其代謝功能異常。當雙側海馬組織NAA/(Cr+Cho)比值差值(DH)大于0.09時，較低的一側為病灶側[17]。我科采用這一方法對MRI陰性的患者定側準確率達到76.9%，其中6例單側異常，4例雙側異常一側為重且DH>9%，根據與術后療效對比，還是較重側為癲癇灶。單側TLE患者出現雙側海馬區代謝改變，推測源自一側癲癇灶的異常放電經海馬聯合和前連合投射到對側海馬和杏仁核，從而引起對側腦組織的異常，使神經遞質失衡，細胞丟失。但通常情況下，對側代謝異常的程度較癲癇灶側輕[18]。Cross[19]等認為這是因海馬硬化引起的癇性放電傳導至對側，形成鏡像病灶，導致了對側相應部位腦組織神經元缺失及膠質增生，從而引起相應的化學代謝改變。最近研究顯示，1H-MRS檢查顯示的代謝異常要早于常規MRI，甚至亦早于MRI容積測量[20]。但1H-MRS技術也還存在一定局限與不足：①1H-MRS所采集信號強度比常規MⅪ檢查采集信號強度要低很多，因此易受不確定因素影響，尤其對磁共振機磁場均勻度要求很高；②1H-MRS檢查易受顱骨皮層內的鈣及板障內脂肪等物質信號干擾，一旦病變過于接近顱骨就會影響檢查效果；③區域定位選擇方法不確定，周圍灰白質成分常影響代謝物濃度；④還不能有效的區別出代謝產物與神經遞質混合物中的各種成分。

為了進一步提高癲癇定側定位準確性，我科與MRI室在陰性MRI的癲癇患者中開展了ASL與1H-MRS聯合定位法。由數據表可以看出聯合定位的診斷率較單獨使用ASL或1H-MRS明顯提高，達到了84.6%，在無創性診斷技術中達到了較高的診斷率。當然限于樣本量較小，以及醫技等其它方面的因素，可能準確性還有待于提高，但兩者聯合定位仍不失為癲癇定側無創定位中的優選，隨著診療技術的不斷提高，其準確率應該還會有所提高。

總之，對于MRI陰性的TLE術前綜合影像定位，應該采取多種方法聯合，而在無創性診斷技術中，尤以ASL聯合1H-MRS定位準確性高，能減少侵入性定位技術的使用，從而減少并發癥，提高總體療效。

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Preoperatively comprehensive localization of temporal lobe epilepsy with negative MRI

YANKe-kun,WANGZhi-qing,LINWen,WEIJian-bo
(DepartmentofFunctionalNeurosurgery,PanzhihuaCentralHospital,Panzhihua617000，Sichuan,China)

Objective To investigate the most optimal method. Methods We used1H-MRS, ASL and combined two technologies, and took electroclinical localization and postoperative results as “gold standard”. Their localization results were compared. Results Correct localization rate of 3D-ASL was 69%，1H-MRS was 76%，and combined two technologies was 84.6%. Conclusion Different localization technologies should be used to localization of temporal lobe epilepsy with negative MRI. The combination of 3D-ASL and1H-MRS is more precise.

Temporal lobe epilepsy；Negative MRI；3D-ASL；1H-MRS；United use of ASL and1H-MRS

R814.42

A

1672-6170(2016)05-0090-04

2016-05-09；

2016-06-24)