ICU患者下呼吸道感染鮑曼不動桿菌危險因素分析

張 靜，郭 璐，解鄭良，楊 陽(四川省醫學科學院·四川省人民醫院呼吸內科，四川 成都 610072)

ICU患者下呼吸道感染鮑曼不動桿菌危險因素分析

張 靜，郭 璐，解鄭良，楊 陽
(四川省醫學科學院·四川省人民醫院呼吸內科，四川 成都 610072)

目的 了解ICU患者下呼吸道感染鮑曼不動桿菌的危險因素。方法 收集2013年1月至2015年12月我院ICU患者下呼吸道標本中檢出的鮑曼不動桿菌菌株，分析下呼吸道感染鮑曼不動桿菌的危險因素。結果 下呼吸道標本共分離鮑曼不動桿菌菌株169株，且均為該菌感染患者。下呼吸道感染鮑曼不動桿菌的危險因素包括慢性肺部疾病、機械通氣時間、中心靜脈置管、氣管插管、低血清白蛋白。其中中心靜脈置管、氣管插管、低血清白蛋白是感染鮑曼不動桿菌的獨立危險因素。結論 重視ICU患者基礎肺部疾病、規范ICU侵入性操作、改善ICU患者營養狀況可能有利于減少下呼吸道感染鮑曼不動桿菌，減少醫院感染的發生。

鮑曼不動桿菌；回顧性分析；危險因素

鮑曼不動桿菌為非發酵革蘭氏陰性桿菌，是醫院感染重要的條件致病菌。多重耐藥鮑曼不動桿菌更是常見的ICU院內感染病原菌[1]。ICU患者病情危重，住院時間相對普通病房患者較長，抗生素使用量及使用療程均更長，因此更易發生院內感染。本研究收集我院2013年1月至2015年12月ICU下呼吸道分泌物標本鮑曼不動桿菌菌株，分析發生下呼吸道鮑曼不動桿菌感染的相關危險因素。

1 材料與方法

1.1標本來源 收集2013年至2015年我院ICU病房(包括急診ICU、外科ICU、內科ICU)送檢的下呼吸道分泌物檢出鮑曼不動桿菌的標本，患者年齡>18歲，排除定植病例后得到鮑曼不動桿菌169株(去重復株后)為感染組。同時選取同時間段同病房未檢測出該菌的病例169例為對照組。入選標準：感染病例[2]：①依據2001年衛生部制定的《醫院感染診斷標準》，滿足下呼吸道感染的診斷標準。②同時具備以下臨床特征之一：新近出現的發熱，咳嗽，咯痰或已有的呼吸道感染癥狀加重；肺部聽診新出現的濕羅音或原有的濕羅音范圍增大；血常規結果提示中性粒細胞比率增高或白細胞總數增高明顯；肺部影像學檢查顯示符合感染表現的新發斑片影。定植定義：患者來源的標本分理出該菌，但菌株在患者體內生存、繁殖，出現感染癥狀，或此次臨床感染表現不能由鮑曼不動桿菌感染解釋。

1.2 觀察指標 記錄感染組和對照組兩組患者入ICU時的一般情況：性別、年齡、意識狀態、是否有慢性基礎疾病、血清白蛋白水平。記錄研究期間變化參數：ICU住院時間、住院期間藥物使用情況(單用或聯用抗菌藥、是否使用糖皮質激素治療)；醫院感染出現時間、感染前所做侵入性操作：機械通氣以及持續時間、中心靜脈置管、氣管插管等。

1.3統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；危險因素分析采用Logistic多元回歸分析。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 標本菌株檢出情況 3年內ICU鮑曼不動桿菌感染病例下呼吸道標本中共分離出鮑曼不動桿菌174株，去重復株后169株，分離得到的菌株以外科ICU和內科ICU占比最高，分別為外科ICU分離64株(37.9%)、內科ICU 69株(40.8%)。

2.2 鮑曼不動桿菌感染組和對照組組間基本情況

感染組和對照組患者入院時意識障礙、合并慢性疾病情況、感染時血清白蛋白水平、ICU住院期間的治療以及ICU期間侵入性操作情況，見表1。

表1 感染組和對照組患者基本情況

2.3 危險因素分析 由表2可見，中心靜脈置管、人工氣道、低血清白蛋白是下呼吸道感染鮑曼不動桿菌的獨立危險因素。

表2 ICU下呼吸道鮑曼不動桿菌感染患者的危險因素分析

3 討論

鮑曼不動桿菌為機會性感染菌，可在患者體表體內或醫院環境中長期定植，在適當的條件下造成醫院感染，該病菌在醫院中大量存在，尤其是在重癥監護病房中，是醫院感染的重要致病菌之一。

3.1 中心靜脈置管 本研究中，新近靜脈置管與鮑曼不動桿菌下呼吸道感染發生的增加相關，而這一發現可能與這類患者一般情況更差、病情更重而需要靜脈置管有關。而且這類患者在ICU的住院時間可能因為疾病更危重而更長。有研究顯示呼吸機相關性肺炎病原菌排名不動桿菌位列第5(6.6%)，中心靜脈導管相關血流感染病原菌排名第13位(2.1%)[3，4]。

3.2 慢性肺部疾病 本研究結果顯示具有慢性肺部疾病的ICU患者較沒有肺部疾病基礎的患者更易感染鮑曼不動桿菌。醫院感染的發生與患者基礎機體狀況有很大的相關性，無論機體內定植的鮑曼不動桿菌致病或外源病原菌侵入致病，這類患者都存在免疫力降低，而更容易發生醫院感染[5]。本研究中納入有無慢性基礎肺病這一因素，判斷與鮑曼不動感染的相關性。呼吸系統疾病的患者有可能會面臨較多的侵入性檢查和治療措施，有慢性肺部基礎疾病患者可能基礎營養狀況和生活自理能力更差，除ICU中置入各種引流管如靜脈置管、胃管、尿管等常見操作外，更容易進行氣管插管、呼吸機輔助通氣，抗生素使用劑量或更多、療程可能更長，自身免疫屏障受到破壞，呼吸道可能直接與外界相通，若再同時存在清潔消毒、與其他鮑曼不動桿菌感染患者隔離措施不力的情況下，就更容易發生醫院感染。

3.3 氣管插管 本研究顯示氣管插管是ICU患者下呼吸道感染鮑曼不動桿菌的獨立危險因素。ICU患者進行氣管插管，建立人工氣道，進行有創通氣時，破壞了呼吸道的正常生理和免疫屏障功能，細菌在鼻腔和口腔聚集，患者不能主動清除，且氣體避開口鼻腔進出氣道，使得上呼吸道的增濕增溫功能喪失，上皮細胞易受外界干燥環境及冷空氣刺激的影響，細菌不斷繁殖[6，7]。另外重癥患者本身的排痰能力下降，導管對氣道黏膜刺激壓迫，引起氣道分泌物增多，氣道黏膜對分泌物的排除能力下降，因此易于發生呼吸道感染。口腔和鼻腔分泌物不能外排或通過吞咽進入食道，口鼻腔分泌物就進入氣管插管氣囊周圍和氣管插管表面，細菌通過氣囊周圍縫隙或在開放式吸痰操作不當時進入氣道，增加下呼吸道感染風險[8]。

3.4 低血清白蛋白 血清白蛋白含量受許多因素影響，ICU危重患者部分存在營養狀況差，或因不能進食給予腸外營養，即使給予腸內營養，卻因消化功能不全出現腸內營養液耐受差、營養吸收受限，出現低蛋白血癥[9]。而相當一部分的ICU患者同時存在感染時，則體內的蛋白質合成降低和分解代謝加速，分布異常等原因引起或加重低蛋白血癥[10]。有資料表明[11]，血清白蛋白嚴重下降將加速蛋白的分解代謝，蛋白質的分解和合成平衡破壞，若不及時糾正低蛋白血癥則可能導致患者病情進行性惡化。同時長期處于低蛋白水平的患者，血液中膠體滲透壓低，引起淺表部位雙下肢及顏面部水腫，以及深部器官組織的水腫，如肺水腫，加重肺損傷，繼發呼吸道感染。長時間的低蛋白血癥和臥床也加重患者肌肉功能的下降甚至萎縮，其中與呼吸系統相關的就是呼吸肌。血清白蛋白降低，常常提示病情惡化，預后差。有研究報道，急慢性疾病的患者血清白蛋白水平與死亡率成負相關[12]。病情越嚴重的患者，營養狀況和免疫功能越低下，血清白蛋白水平越低，發生感染的風險隨之增加，預后更差。 這可能是本研究中顯示該因素為感染鮑曼不動桿菌的獨立危險因素之一的原因。

3.5 機械通氣 對ICU患者而言，呼吸衰竭的發生率高，既往研究已經證實呼吸衰竭是鮑曼不動桿菌在ICU患者中定植或感染的危險因素[13]，而繼發性鮑曼不動桿菌感染多見于呼吸道感染[14]，因此機械通氣也顯示是鮑曼不動桿菌感染的危險因素。

呼吸機類型(有創或無創呼吸機)與下呼吸道感染的發生有密切關系，既往研究表明[15]，無創呼吸機通氣情況下發生呼吸機相關下呼吸道感染較有創呼吸機通氣要少很多。除上述原因外，還包括呼吸機未能徹底消毒、呼吸機管道中冷凝水因不當操作進入呼吸道或開放式吸痰手法不當，都是產生有創通氣相關性下呼吸道感染率高于無創通氣的原因。另外，有創通氣、氣管插管的患者安置胃管率也增加，口腔分泌物不能主動吞咽進食道，口腔內的細菌可能誤進入呼吸道，發生呼吸機相關性肺炎。本研究結果顯示耐藥鮑曼不動桿菌的感染與人工氣道建立有關，也與機械通氣時間有相關性，而鮑曼不動桿菌是引發機械通氣相關性肺炎(VAP)最主要病原菌之一，也是引起相關性肺炎患者病死率增加的重要原因[16]。ICU重癥患者基礎疾病多，免疫力低下，插管率高，侵入性操作更多，機械通氣時間長，易發生下呼吸道感染，與本研究結果一致[17]。并有報道稱持續機械通氣治療時間長的患者痰培養鮑曼不動桿菌的陽性率顯著增加[18]。

綜上所述，面對上述影響下呼吸道鮑曼不動桿菌感染的危險因素，可以從以下幾點加強管理：①合并有基礎疾病尤其是慢性肺部疾病的患者應積極控制基礎疾病，加強疾病的慢病管理，減少疾病的復發影響治療效果；②具有無創呼吸機適應證的患者，從心理到生理多方面加強患者對無創呼吸機的配合度，并減少侵入性操作導致的感染；③加強呼吸機管道和床單位的清潔消毒管理，降低鮑曼不動桿菌在呼吸機管道中定植率，對氧氣濕化液及濕化瓶進行定期細菌監測；④對于開放氣道患者，吸痰時應充分濕化并吸出痰液，以減少鮑曼不動桿菌定植于氣道；長時間帶機者，在松弛氣管插管氣囊時，應盡量吸盡氣囊上方聚集的分泌物；加強口腔護理，減少鮑曼不動桿菌在口腔內的定植；⑤當患者脫機后，盡早鼓勵患者咳嗽、排痰，繼續保持口腔清潔，減少口腔內細菌定植；⑥積極治療原發病，適時檢測患者血清白蛋白變化，及時營養支持治療。

鮑曼不動桿菌是引起醫院感染的重要細菌，感染部位以下呼吸道感染常見，各年齡段人群普遍易感。加強對有基礎病患者的治療，加強重癥患者營養支持治療，及時糾正嚴重的低血清白蛋白血癥，嚴格掌握氣管插管和有創呼吸機機械通氣的指征，帶機期間做好患者床單位的清潔消毒，符合脫機條件的患者應及時拔管脫機，從多方面減少或避免鮑曼不動桿菌定植或發生院內感染。

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Risk factors for lower respiratory infection of Acinetobacter Baumannii in ICU

ZHANGJing,GUOLu,XIEZheng-liang,YANGYang
(DepartmentofRespirationMedicine，SichuanAcademyofMedicalScience&SichuanProvincialPeople'sHospital，Chengdu610072，China)

GUOLu

Objective To investigate the risk factors for nosocomial infection of Acinetobacter Baumannii (A.B) in ICU. Methods This study collected data from respiratory specimens of patients in ICU of our hospital from 2013 to 2015. Risk factors of infection of A.B were analyzed. Results A total of 169 strains of A.B were isolated from ICU hospitalized patients. Central-venous catheter, chronic lung disease, artificial airway, lower serum albumin and time of mechanical ventilation were the risk factors for the A.B infection in lower respiratory tract. The independent risk factors for the occurrence of A.B. infection were the central-venous catheter, artificial airway and lower serum albumin level. Conclusion Reasonable treating the chronic lung diseases, keeping the specification of invasive operation and improving the nutritional status of patients in ICU may be beneficial to reduce the lower respiratory tract of A.B infection and the incidence of hospital related infection.

Bauman Acinetobacter；Retrospective study；Risk factors

郭 璐

R446.5

A

1672-6170(2016)05-0108-04

2016-05-18；

2016-06-24)