血液灌流聯合血液透析治療重癥急性胰腺炎合并急性腎損傷的臨床療效觀察

李和蒞(成都市第二人民醫院急診科，四川 成都 610017)

血液灌流聯合血液透析治療重癥急性胰腺炎合并急性腎損傷的臨床療效觀察

李和蒞
(成都市第二人民醫院急診科，四川 成都 610017)

目的 探討血液灌流(HP)聯合血液透析(HD)治療重癥急性胰腺炎(SAP)合并急性腎損傷(AKI)的臨床療效。方法 2010年1月至2015年3月我院急診科收治的92例SAP合并AKI患者，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各46例。在內科綜合治療的基礎上，對照組采用常規HD治療，觀察組采用HD聯合HP治療。比較兩組各項臨床療效指標和血液指標。結果 觀察組腹痛消失時間、腹膜刺激征消失時間、血液凈化時間及住院天數均明顯短于對照組，C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、白細胞介素-2(IL-2)、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、谷草轉氨酶(AST)水平及病死率均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 HP聯合HD治療SAP合并AKI，可有效清除體內炎癥遞質，降低患者病死率，是安全有效的治療方法。

重癥急性胰腺炎；急性腎損傷；血液灌流；血液透析

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床常見的急腹癥之一，其起病急驟，病情進展迅速，病死率高達20%～30%[1]。SAP導致的局部炎癥可造成機體多個臟器損傷，其中又以急性腎功能損傷(AKI)最常見，發生率約為23%，病死率高達80%以上[2]。目前臨床多采用，胃腸減壓、抑制胰酶分泌、抑酸劑及手術治療等綜合治療方法，但對重度患者的療效并不理想。近年來，隨著對SAP發病機制的深入研究，血液內環境對SAP的發生、發展及轉歸的作用受到重視，而血液凈化治療能有效清除炎癥遞質，保護臟器功能，重建免疫穩態，已逐漸在臨床普及[3]。2010年1月至2015年3月我院采用血液灌流(HP)聯合血液透析(HD)治療SAP合并AKI患者，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2015年3月我院急診科收治的92例SAP合并AKI患者，均符合2006年中華醫學會外科學分會胰腺外科學組制訂的《重癥胰腺炎診治指南》的診斷標準[4]，且符合AKI的診斷標準[5]：腎臟結構、功能的異常，包括血、尿檢測或影像學的異常或腎小球濾過率(GFR)<60 ml/(min·1.73 m2)，時間<3個月。92例患者中男53例，女39例，年齡48～7l歲[(50.5±8.5)歲]。病因：膽源性34例，高脂血癥21例，酒精性11例，暴飲暴食26例。將患者按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各46例,兩組患者性別、年齡、病因、病情等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均給予禁食、胃腸減壓、補液等內科綜合治療，并行右股靜脈置管，建立血管通路。對照組采用常規HD治療，采用費森尤斯4008S血透機，透析液為碳酸氫鹽，血流量200～250 L/min，透析時間4～6 h，1次/天，全身普通肝素化抗凝。觀察組采用HD+HP治療，采用珠海麗珠醫用生物材料有限公司生產的HA-130樹脂灌流器，串聯于血透機之前，先行HP治療，血流量為150～200 ml/min，首劑肝素0.5～1 mg /kg體重，維持劑量8～10 mg/h，治療2～3 h后取下灌流器繼續行HD 2 ～3 h，血流量加至200～250 ml/min，總治療時間4～6 h。

1.3 觀察指標 記錄患者腹痛消失時間、腹膜刺激征消失時間、血液凈化時間、住院天數及病死率。治療前后抽血，檢測患者C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、白介素-2(IL-2)、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、谷草轉氨酶(AST)、白蛋白(ALB)等指標。觀察兩組患者的轉歸。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床治療指標比較 觀察組腹痛消失時間、腹膜刺激征消失時間、血液凈化時間及住院天數均明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。觀察組死亡8例，病死率17.4%，對照組死亡19例，病死率1.3%，觀察組病死率顯著低于對照組，差異有統計學意義(χ2=6.34，P< 0.05)。

表1 兩組患者臨床治療指標比較 (天)

2.2 兩組患者治療前后炎癥因子及腎功能比較 治療前兩組患者的血CRP、TNF-α、IL-2、Scr、BUN、AST、ALB的差異均無統計學意義(P> 0.05)，治療后兩組的CRP、TNF-α、IL-2、Scr、BUN、AST均較治療前明顯下降，且觀察組的CRP、TNF-α、IL-2、Scr、BUN、AST水平明顯低于對照組(P< 0.05)，兩組ALB水平差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后血液指標比較

﹡與治療前比較，P<0.05；△與對照組比較，P<0.05

3 討論

SAP起病急，病情重，病死率在內科系統疾病中一直高居前列。其發病機制較為復雜，目前較為認可的學術觀點包括胰酶激活、微循環障礙、自身消化學說、細胞因子級聯“瀑布樣反應”學說等，而炎癥遞質在SAP的發生、發展及轉歸中發揮決定性的作用[6]。目前SAP的治療策略已傾向于以綜合治療為主，以手術治療為輔。有報道認為，SAP早期就能夠誘發全身性炎癥反應綜合征，并導致多器官功能衰竭。在這個過程中存在一個短暫的治療時間窗，若在此時進行有效干預，可以抑制促炎因子活化，阻斷SAP病情的進展[7]。因此，清除炎癥遞質，維持血液內環境的穩定，糾正多臟器功能衰竭對SAP的治療具有重要意義。

近年來，隨著吸附材料及包膜技術的完善，血液凈化技術得到了極大發展，在搶救危重的SAP患者中發揮了十分重要的作用[8]。大量研究已證實，HD僅能清除內源性或外源性毒物，維持水、電解質、酸堿平衡，而對TNF-α、IL及細胞因子等分子物質則無法進行有效處理[9]。相反，HP是通過吸附作用清除與蛋白質結合的物質及中、大分子毒素，但對維持內環境穩定尚不理想。因此，臨床上常采用HP+HD串聯治療，通過吸附與彌散對流作用，不僅可較好的清除血中炎癥遞質與毒物，還可維持內環境相對穩定，保護重要臟器功能，提高治愈率，改善預后。

本研究結果顯示，觀察組腹痛消失時間、腹膜刺激征消失時間、血液凈化時間及住院時間均明顯低于對照組，說明HP+HD可以有效清除體內的炎性因子，改善SAP的臨床癥狀。進一步分析發現，治療后兩組的CRP、TNF-α、IL-2、Scr、BUN、AST均明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，表明HP+HD能更有效降低SAP的炎性反應，可阻斷AKI的進展，降低腎功能衰竭的發生[10]。

Kaizu等[11]研究指出，單純的HD或HP均未能顯著提高SAP的救治成功率及降低病死率。本研究中觀察組病死率顯著低于對照組，進一步證實了HP+HD的有效性。因此，HP+HD治療SAP可取長補短，有效清除體內炎癥遞質，阻斷惡性循環，促進胰腺再生修復和腎功能恢復，降低患者病死率，可作為SAP合并AKI安全有效的治療方法之一。

[1] 溫連彬，趙沖.重癥急性胰腺炎合并急性腎功能衰竭患者連續性血液凈化治療的效果觀察[J].中國醫療前沿，2012，7(1)：37-38.

[2] 崔乃杰，崔乃強.重視重癥急性胰腺炎的起始充分治療[J].中國危重病急救醫學，2009，21(4)：545.

[3] Chen H，Li F，Sun JB，et al.Abdominal compartment syndrome inpatients with severe acute pancreatitis in early stage[J].World J Gastroenterol，2008，14：16-18.

[4] 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志，2007，45(6)：727-729，

[5] Bellomo R，Roneo C，Kellum JA，et al.Acute renal failuredeftnition，outcome measures，animal models，fluid therapy and inform at ion technology needs：the second international consensus conference of the acute dialysis quality initiative(ADQI)group[J].Crit Care，2004，8：R204-R212.

[6] 季大璽，龔德華.連續性血液凈化與間歇性血液透析在急性腎損傷中的應用[J].臨床腎臟病雜志，2009，13(2)：340-342.

[7] 王霞飛.血液灌流聯合血液透析治療重癥急性胰腺炎[J].浙江臨床醫學，2007，9(12)：1378.

[8] 楊春波，于湘友.連續靜-靜脈血液濾過在重癥急性胰腺炎治療中的研究進展[J].中國全科醫學，2010，13(21)：2662-2663.

[9] Sirvent JM，Valls M，Navas E，et al.Outcome of critically illpatients with acute renal failure and multiple organ failure treated with continuous venovenous haemodiafihration[J].Med Intensiva，2010，34：95-101.

[10]何承榮，劉一李，陳彥興，等.血液灌流串聯血液透析救治伴急性腎功能衰竭的多器官功能障礙綜合征的臨床研究[J].贛南醫學院學報，2007，27(2)：222-225.

[11]Kaizu K，Inada Y，Kawamura A，et al.Current status of blood purification in critical care in Japan[J].Contrib Nephrol，2010，166：4-10.

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1672-6170(2016)05-0134-03

2016-05-09；

2016-06-24)