中西醫結合綜合治療馬尾神經損傷的臨床療效分析

河北省唐山市第二醫院

張　艷　張冬森　楊建玲　溫學理　梁會杰　黃　鶯　李　谷(唐山 063000)

中西醫結合綜合治療馬尾神經損傷的臨床療效分析

河北省唐山市第二醫院

張艷張冬森楊建玲溫學理梁會杰黃鶯李谷(唐山 063000)

提要目的：分析比較中西醫結合治療和護理與單純西醫手術治療和傳統護理馬尾神經損傷的療效。方法：在西醫手術的基礎上，施以自擬“補氣活血化瘀通絡”組方加減，輔以針灸和按摩護理，觀察患者治療后的臨床癥狀。結果：中西醫結合綜合治療馬尾神經損傷優于單純手術治療(中西醫結合總有效率為97.0%，單純手術組總有效率為90.0%)；臨床反應、并發癥發生情況均顯示中西醫結合組優于單純手術組。結論：中西醫結合治療與護理馬尾神經損傷療效顯著，能有效提高痊愈率，減少并發癥的發生。

關鍵詞補氣活血化瘀通絡組方；針灸；推拿按摩；護理；中西醫結合；馬尾神經損傷

馬尾神經是脊髓圓錐下10對腰骼神經根的總稱，當多種原因導致腰椎管狹窄從而壓迫馬尾神經時，所產生的一系列神經系統疾病即稱之為馬尾神經損傷。馬尾神經損傷最早見于臨床報告是1949年，由Verbiest命名為馬尾神經綜合征。馬尾神經綜合征多見于腰椎疾病，可由多種原因造成，如骨性結構變異、腰椎間盤突出、腰部創傷及手術等，其中腰椎間盤突出是最常見的因素。馬尾神經綜合征以鞍區感覺障礙、括約肌功能障礙、性功能障礙三大功能障礙為臨床特征，嚴重影響患者的正常生活。[1]目前臨床上均認為手術是治療馬尾神經損傷的最佳途徑，但手術時機、手術方式等因素會影響手術效果。國內外相關學者研究表明，確診后在48小時內對患者進行手術和48小時后進行手術，療效差異顯著。[2]手術治療后，完全痊愈者和完全無效者少見，多數患者會有不同程度的殘留癥狀。相比于單純西醫手術治療和傳統護理，中西醫結合治療則在手術的基礎上，以“辨證施治”理論為指導，根據患者具體病癥辨證施藥，同時輔以針灸治療，達到消除神經水腫，恢復正常血液、腦脊液循環的功效，從而縮短術后恢復時間，減少并發癥的發生。臨床療效證明，中西醫結合治療和護理馬尾神經損傷效果優于單純西醫手術治療與傳統護理。現予分析如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1病例來源：將2011年1月至2014年1月來我院收治的馬尾神經損傷患者共200例納入本次研究。

1.1.2納入標準：⑴符合馬尾神經損傷診斷標準者：①不同程度的腰痛及下肢放射痛；②鞍區感覺、括約肌功能、性功能障礙；③相應肌肉功能障礙及反射消失；④X光檢查及CT、MRI掃描顯示腰椎椎管變窄以致壓迫神經。⑵患者意識清醒并簽署知情同意書者。⑶術后隨訪1年以上者。

1.1.3排除標準：⑴單純椎管變形、無神經壓迫者；⑵手術禁忌或不耐受麻醉者；⑶有重度基礎疾病如糖尿病、嚴重心肺疾病者；⑷不配合治療及失訪者。

1.1.4一般資料：將全部200例患者隨機分成對照組和治療組，每組各100例。其中：對照組患者男性69例，女性31例；年齡25～68歲，平均年齡(40.62±4.94)歲；致病原因中，外力骨損傷所致44例，腰椎間盤突出所致31例，手術或出血黏連20例，化學物質黏連5例。治療組男性58例，女性42例；年齡27～67歲，平均年齡(41.13±4.53)歲；外力骨損傷所致40例，腰椎間盤突出所致25例，手術或出血黏連27例，化學物質黏連8例。兩組患者在性別、年齡、致病原因等方面差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方案

1.2.1對照組：對照組行單純西醫手術治療和傳統護理。馬尾神經損傷可由多種原因引起，因此手術方式也應根據患者病癥而變化。具體術式如下。⑴椎板切除減壓術。此術是針對骨折等外力骨損傷所致馬尾神經損傷，減壓范圍為一個椎節的椎板；⑵前方減壓或內固定術。能直接減壓，可清除脊髓前部致壓物，并可施以內固術以增強穩定；⑶馬尾神經吻合術。可分為近端和遠端馬尾神經吻合術，近端馬尾神經吻合術作用于第1、2腰段馬尾神經，明確損傷部位后以顯微技術縫合；遠端馬尾神經吻合術作用于腰3以下馬尾神經，盡量吻合其運動神經；⑷馬尾神經松懈術。針對慢性損傷所致馬尾神經損傷患者，應用顯微外科技術。術后施以脫水、抗感染、營養神經藥物治療。

護理上采取馬尾損傷患者常規護理，包括基礎護理、心理護理、并發癥觀察及必要的康復訓練等。

1.2.2治療組：治療組在西醫手術治療的基礎上聯合針灸和中藥治療，并行相應護理。

1.2.2.1中藥治療：自擬“補氣活血化瘀通絡”組方：生黃芪30 g，當歸尾、杜仲、牛膝、川芎、赤芍各10 g，桃仁、紅花、桂皮、地龍各5 g。經煎煮滅菌取汁200 mL裝袋， 每日1劑，分兩次服用，早晚各1次。治療過程中隨癥加減：⑴若伴有下肢無力者，加黨參、續斷各15 g，白術、桑寄生各10 g；(2)若伴有小便障礙、失禁者，加山茱萸15 g，海金沙、瞿麥、桑螵蛸各10 g，車前子、益智仁各5 g；(3)若伴有男性功能障礙者，可加鎖陽、陽起石各10 g。

1.2.2.2針刺治療：(1)選取肝俞、腎俞、上髎、次髎、中髎、下髎、腰俞、秩邊、承扶、環跳、委陽、委中、殷門為針刺穴位，溫針灸腎俞穴，電針兩級分別接中髎、腰俞；(2)選取天樞、三陰交、氣海、關元、水道、髀關、足三里、上巨虛、下巨虛、內庭、解溪、涌泉為針刺穴位，電針兩級接髀關、足三里，溫針灸三陰交、關元穴。

針刺穴位得氣后配合連續波電刺激，刺激強度為患者能接受而不感覺痛苦為宜。每日1次電針刺激，每次30 min留針，每次選用1組穴位，兩組穴位交替使用，療程為30天。

1.2.2.3穴位按摩：取腎俞、足三里、環跳、委中穴，以雙手拇指連續按壓。各穴位至少按壓5 min，每次按摩不少于30 min，以30天為1療程，以達到使患者氣血通暢、陰陽平衡、經絡暢通之療效。

1.2.2.4護理：根據患者臨床病癥辨證施以護理，在正確診斷患者病情的情況下，結合西醫整體護理與中醫辨證理論，制定完善的護理策略。對患者施以推拿按摩等護理技術，幫助患者恢復神經和肌肉功能，并做好相應的心理護理工作，促進疾病的康復。

1.3觀察指標觀察對照組和治療組患者治療后恢復情況、治療前后患者各項測試評分、治療前后患者肌力分級情況、患者各項癥狀改善情況、并發癥發生情況及患者滿意度等指標，對比兩種治療方法的療效。

2臨床觀察

2.1療效評價標準[3]療效的評價標準采用國內較為公認的由Masato等學者提出的標準。⑴優：無腰腿痛，雙下肢及鞍區麻木消失，括約肌功能正常，雙下肢恢復正常，工作及生活不受影響；⑵良：基本無腰腿痛，雙下肢及鞍區麻木基本消失，括約肌功能好轉，雙下肢明顯恢復，工作及生活尚不受影響；⑶可：腰腿痛存在但有緩解，雙下肢及鞍區麻木存在，括約肌及下肢功能部分恢復，行走困難，生活可自理；⑷差：腰腿痛無明顯緩解，鞍區麻木存在，括約肌功能障礙，下肢功能部分存在，行走困難，生活不能自理。

2.2治療效果

2.2.1兩組患者臨床效果比較：對照組患者和治療組患者治療效果為優的比率分別為28.0%和37.0%，總有效率分別為90.0%和97.0%，治療組優、良者及總有效者均高于對照組，兩組數據經秩和檢驗，差異有顯著性(P<0.05)。詳見表1。

2.2.2兩組患者各項測試評分比較：對兩組患者分別進行12個月的隨訪，觀察患者恢復情況，對患者進行評分。評分內容分別采用視覺模擬評分法(VAS)評價患者治療前和治療后(末次隨訪)腿痛和腰痛情況，采用脊髓損傷神經學分類國際標準(ASIA 2011版)[4]評價患者治療前后感覺和運動功能。

四項評分(VAS腿痛評分、VAS腰痛評分、ASIA感覺評分、ASIA運動評分)中，對照組治療前后，除ASIA運動評分無明顯改善外，其他三項均有明顯改善(P<0.05)；治療組治療前后，四項評分改善明顯(P<0.05)；對照組和治療組治療結果相比，治療組四項評分改善程度較之對照組的改善程度，差異明顯，具有顯著性(P<0.05)。詳見表2。

表1　兩組患者臨床效果比較　 　例(%)

表2兩組患者各項評分比較

組別時間VAS腿痛評分 VAS腰痛評分 ASIA感覺評分ASIA運動評分對照組治療前7.76±1.067.74±1.13198.33±14.5877.93±8.06治療后2.64±0.89*2.71±0.99*202.93±19.70*79.13±11.06#治療組治療前7.78±0.897.72±1.15198.08±16.6476.32±6.70治療后2.01±0.92*△2.54±1.09*△208.99±15.73*△85.78±10.54*△

M：與治療前比較，*P<0.05，#P>0.05；與對照組比較，△P<0.05

2.3兩組患者治療前后肌力分級比較根據Gardner-Medwln和Walton 1977年制訂的肌力分級法，對患者治療前和治療后進行肌力分級，分級標準如下。(1)0級：刺激肌肉無反應；(2)1級：肌肉輕微收縮；(3)2級：肌力差，不能抬起；(4)3級：肌力可抗重力抬起；(5)4級：肌力較好，可抗阻力；(6)5級：正常。

兩組治療前后各級肌力人數呈顯著變化。經過治療后，對照組和治療組各級肌力人數對比差異具有顯著性(P<0.05)。詳見表3。

表3　兩組患者治療前后肌力分級比較 　 n=100， 例(%)

M：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

2.4兩組患者治療前后臨床癥狀比較觀察患者治療前后臨床癥狀變化情況，主要觀察二便障礙、鞍區麻木、腰腿痛及下肢感覺障礙患者數，部分患者兼有數種病癥。從表4結果可以看出，兩組患者治療前后各臨床癥狀均有較明顯的改善，說明兩種治療方法均有效；治療組治療后鞍區麻木、腰腿痛和下肢感覺障礙患者數與對照組相比，差異具有顯著性(P<0.05)。

表4　兩組患者治療前后臨床癥狀比較 　 例(%)

M：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

2.5兩組患者治療術后并發癥比較比較兩組患者術后并發癥發生情況，經過中西醫結合治療與護理的治療組患者術后并發癥發生率為5.0%，遠低于行單純手術治療與傳統護理的對照組(27.0%)，同時兩組患者壓瘡、神經麻痹的發生情況差異明顯(P<0.05)。詳見表5 。

表5　兩組患者術后并發癥情況比較 　 例(%)

M：與對照組比較，*P<0.05

3討論

通過對比對照組和治療組的各項觀察指標，進行相應統計學檢驗，并予討論分析。

3.1中西醫結合治療和護理馬尾神經損傷整體效果優于單純西醫手術治療和傳統護理。按照臨床應用較為廣泛的評價標準評價兩組患者的整體治療效果，對照組和治療組的總有效率分別為90.0%和97.0%，有效率均較高，這符合既往研究結果。但組間對比可以發現，治療組的優、良患者及總有效患者數均高于對照組，術后整體恢復情況要優于對照組，差異具有顯著性。由此可以看出，西醫手術后輔以中醫中藥辨證施治，加之中西醫結合護理的治療方法對促進馬尾神經損傷患者康復效果明顯。

3.2中西醫結合治療和護理方式對馬尾神經患者術后各項功能的恢復療效顯著。通過對兩組患者治療前后的VAS評分、ASIA評分、肌力分級的比較，可以看出，治療組患者各項評分的效果均優于對照組。由此可見，術后輔之中藥以補氣活血、化瘀通絡，針灸刺激穴位以促進血液循環、刺激神經恢復，在護理過程中施以中醫按摩手法恢復患者神經及肌肉活力，配合肌體康復訓練，較之單純的脫水劑等藥物治療及傳統護理，有助于縮短患者各項功能恢復時間，使患者盡早恢復正常的工作和生活。

3.3中西醫結合治療和護理可以有效減少患者臨床癥狀及術后并發癥的發生。治療組患者在施以中藥、針灸、按摩等中醫治療和護理后，臨床癥狀改善情況明顯，治療組術后并發癥發生情況低于對照組。

綜上，中西醫結合治療和護理對馬尾神經損傷患者的臨床療效優于單純西醫手術治療和護理。

4總結

馬尾神經損傷通常指由外界因素影響所致的神經功能紊亂或不全，馬尾神經不能支配運動、感覺、知覺等神經區域功能。馬尾神經損傷臨床上較為常見，其原因主要是各種因素所致的腰椎管狹窄壓迫馬尾神經，主要有骨性結構變異壓迫、軟組織壓迫、外傷所致、化學性物質及手術因素等。關于馬尾神經患者的分類，多按照Tandon 和Sankaran報告中的分型分為三類，即：I類，急性馬尾神經損傷且無后腰痛病史；II類，急性馬尾神經損傷合并后腰痛、坐骨神經癥狀；III類，慢性馬尾神經損傷合并后腰痛、坐骨神經癥狀。在此基礎上再根據損傷程度分為兩類：(1)完全性損傷，括約肌功能喪失，鞍區麻木，小腿肌肉癱瘓；(2)不完全損傷，括約肌功能部分喪失，鞍區部分麻木，小腿肌肉部分癱瘓。目前本病治療西醫多選擇手術方式，以切除椎管內壓迫物為主要手段，輔以脫水劑、自由基清除劑等，但術后大部分患者功能恢復不全，且有一定后遺癥。治療時機選擇不當或手術方式選擇有誤，則會進一步影響療效。

馬尾神經損傷在中醫學中并無明確歸屬，但仍有相關病癥的論述，《素問·痹論》記載：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也。其不痛、不仁者，病久入深，榮衛之行澀，經絡時疏，故不通，皮膚不營，故為不仁。”中醫認為，馬尾神經損傷患者之所以腰部及下肢有痛感或麻木感，主要由于“腠理不密、衛外不固”，風寒濕氣侵襲肌肉關節所致；肌肉萎縮是由于“脾胃虛弱，不能濡養筋骨”；大小便失禁是因為“中氣不足，不能固攝”；性功能障礙主要由于“脾腎虛弱，或年老體弱”，從而腎氣不足所致陽痿。

本研究通過對患者施以不同的治療方法，采用中西醫結合的方式對患者進行治療和護理，通過與單純西醫治療和傳統護理組患者對比，中西醫結合組通過對患者手術后辨證施藥，針對患者不同臨床癥狀，自擬藥方加減，并輔以針灸，在護理中結合中醫辨證原理，在傳統護理的基礎上加以心理護理、按摩康復等方法，以中藥消除神經水腫、恢復血液循環，以電針刺激神經功能、修復神經細胞，以按摩促進新陳代謝、改善肌體防御機制等綜合治療，從而達到疾病康復的效果。

參考文獻

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[2]Coscia M, Leipzig T, Cooper D. Acute cauda equine syndrome.Diagnostic advantage of MRI[J].Spine, 1994，19 (4):475-479

[3]Masato N, Hisao M, Kentaro M, etal. Postlaminectomy adhesion of the caudae quina[J]. Spine, 1998, 23(3): 298-304

[4]美國脊髓損傷協會.李建軍，王方永，譯.脊髓損傷神經學分類國際標準(2011年修訂)[S].中國康復理論與實踐，2011,17(10):963-972

(2015-11-24收稿)

中圖分類號：R246.6

文獻標識碼：A

文章編號：1007-5615(2016)01-0040-04