化濕解毒通絡湯治療缺血性腦卒中臨床療效研究*

中國人民解放軍252醫院(保定 071000)

張志良　安洪澤△　崔建杰△△　杜澍金△△△　常　奕△△△　邊　哲△△△　王曉松△△△

化濕解毒通絡湯治療缺血性腦卒中臨床療效研究*

中國人民解放軍252醫院(保定 071000)

張志良安洪澤△崔建杰△△杜澍金△△△常奕△△△邊哲△△△王曉松△△△

提要目的：研究化濕解毒通絡湯對缺血性腦卒中治療的臨床療效。方法：將190例缺血性腦卒中隨機分為兩組，治療組96例，對照組94例，治療組加用化濕解毒通絡湯治療，每日1劑，對照組僅予常規西醫治療，比較對照組和治療組的療效。結果：在兩組神經功能缺損積分上，治療組總有效率與對照組比較差異有顯著性(P<0.05)；治療組在降低TG、 TC和LDL上差異有顯著性，對照組在降低LDL上差異無顯著性(P>0.05)。結論：化濕解毒通絡湯治療缺血性腦卒中療效確切、顯著。

關鍵詞缺血性腦卒中；中風；中經絡；化濕解毒通絡湯；濕、熱、郁；濕熱郁阻

缺血性腦卒中是指由于腦動脈管腔在短時間內出現狹窄或閉塞，血流受阻，發生血流供應障礙，從而導致其所供應的腦組織缺血、缺氧，甚至發生變性、壞死，進一步出現相關病變部位的神經缺損癥狀，又稱急性缺血性腦血管病。隨著我國老齡化社會的進一步發展，缺血性腦卒中的發病有逐年增高的趨勢。因此深入探討缺血性腦卒中的發病機理，尋求其病因，未病先防，對缺血性腦卒中有著重要的臨床意義。目前臨床多以傳統的辨證分型分為肝腎陰虛、風痰阻絡；脈絡空虛、風邪入中等；或從肝風、痰瘀、氣虛、或毒邪等立論。筆者從多年的臨證中觀察到，缺血性腦卒中患者中有大量人群夾有濕、熱、郁等證候，治療中需要加健脾燥濕、清熱化痰之藥，自擬化濕解毒通絡湯，且療效較好，茲將臨床研究介紹如下。

1臨床資料

190例患者均為2012年11月至2014年12月容城縣中醫醫院、徐水縣中醫醫院住院收治的缺血性腦卒中患者，采用隨機數字表法分為兩組，其中對照組94例中男性46例，女性48例，年齡50～60歲38例，60～70歲56例，均為新發病例，其中農民29例，企業職工18例，公務員13例，個體22例，自由職業12例。治療組96例中男性46例，女性50例，年齡50～60歲38例，60～70歲58例，均為新發病例，其中農民33例，企業職工20例，機關干部15例，個體20例，自由職業者8例。所有病例均無明顯合并癥，頭顱CT及相關癥狀均支持缺血性腦卒中的診斷。兩組患者一般情況差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

2診斷依據及入選標準

2.1西醫診斷標準(1)參照第四屆腦血管病會議確立的缺血性腦卒中診斷標準；[1](2)出現癥狀后36 h以內就診，臨床表現為突然發生的一側肢體活動障礙，或有舌強語蹇、頭暈目眩、活動不穩等表現；(3)經顱腦CT或顱腦磁共振確認，除外腦出血；(4)相似癥狀第一次發生；(5)缺血性腦卒中發生前沒有經過任何藥物治療；(6)患者一般狀況可，無嚴重的并發癥及嚴重的基礎疾病。

2.2中醫診斷標準所有病例均符合王永炎主編的《中醫內科學》(第6版)中中風篇章的診斷標準，辨證符合中經絡，臨床表現為舌紅或紅絳，苔黃，苔膩或厚濁，脈濡緩或滑數。伴有眩暈或頭重，胸悶，納呆或嘔惡，便溏或便下不爽，四肢倦怠。

2.3方法所有患者均給予缺血性腦卒中西醫常規治療，即給予常規阿斯匹林及氯吡格雷聯合抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片每次20 mg，每晚1次，調脂治療，常規采用20%甘露醇減輕腦水腫，靜點小牛血去血清蛋白注射液(哈爾濱盛泰制藥有限公司)和ATP、輔酶A等以促進腦細胞代謝；糖尿病患者予以降糖藥，有高血壓者合用降壓藥，同時預防感染維持電解質平衡等對癥治療。所有患者均給與重癥護理，以利于觀察病情。治療組則在常規治療的基礎上給予中藥湯劑化濕解毒通絡湯治療，湯劑基本方由黃連溫膽湯、三仁湯、四妙勇安湯等組成，依據患者濕、熱、郁程度不同辨證施治。其基本方為：陳皮10 g，茯苓30 g，半夏、甘草、黃連、枳實、竹茹、膽南星、桃仁、杏仁各10 g，薏苡仁30 g，紅花10 g，玄參15 g，金銀花藤20 g，雞血藤30 g，每日1劑，水煎服。兩組療程均為4周。

2.4觀察指標 (1)以中華醫學會第4次腦血管病學術會議上通過的神經功能缺損程度評分標準[2]作為療效評定根據。共分5級，分別為基本治愈、顯著進步、進步、無變化、惡化，其對應的功能缺損評分分別減少91%～100%、 46%～90%、18%～45%、17%或更低至死亡。(2)觀察兩組膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白治療前后的變化情況。

3結果

組間比較，治療組及對照組在神經功能缺損方面比較，差異有顯著性(P<0.05)，詳見表1。組內比較，治療組在降低甘油三酯、膽固醇和低密度脂蛋白上差異有顯著性(P<0.05)；對照組雖能降低低密度脂蛋白、甘油三酯與膽固醇，但差異無顯著性(P>0.05)。詳見表2。

表1　神經功能缺損評分比較　(例)

M：與對照組比較，*P<0.05

表2兩組治療后前后血脂水平比較

組別例數時間TGTCLDL治療組96治療前1.45±0.79 4.85±1.06 2.95±0.53 治療后1.22±0.47△ 4.23±0.87△ 2.36±0.47△ 對照組94治療前1.41±0.58 4.78±1.12 2.78±0.69 治療后1.31±0.39△△4.61±0.85△△2.57±0.76△△

M：與治療前比較，△P<0.05，△△P>0.05

4討論

缺血性腦卒中屬于中醫學的“中風”范疇，本課題主要針對“中風篇”中的“中經絡”進行研究，患者臨床以突然發生的昏仆、半身不遂、舌強語蹇或失語為主要特征。該病發病率有逐年增高趨勢，危害率較大。本研究擬在深入探討缺血性腦卒中的病機，尋求其病因，未病先防，對缺血性腦卒中有著重要的臨床意義。

目前，在中醫基礎理論的指導下，臨床按傳統的辨證分為肝腎陰虛、風痰阻絡；脈絡空虛、風邪入中等。王永炎[3]等搜集臨床312例急性缺血性腦卒中患者，通過辨證論治發現近乎一半多的患者存在痰熱腑實、風痰上擾，并確立了化痰通腑、活血通絡為主的治療方案，并自擬化痰通腑飲(全瓜萎、膽南星、生大黃、芒硝) 進行治療，總有效率83.3%，顯效率達 51.3%。許玉皎等[4]從“痰”“火”兩方面論治缺血性腦中風，總結出急性期痰、火變化的規律，依據不同時期的痰火規律辨證論證，取得較好療效。韋桂梅[5]等對300例缺血性中風急性期患者的臨床辨證分型進行研究，認為風痰濕阻、脈絡不通在缺血性中風急性期中醫證候分型中所占比例最大，提示痰、濕、瘀在缺血性腦卒中發病中的重要作用。楊戈[6]等從風痰、風火、氣虛、痰熱四方面辨證治療缺血性腦卒中78例，實踐證明痰、火、虛、瘀為缺血性腦卒中重要的病理因素。楊薛萍[7]認為缺血性腦卒中多由氣虛血瘀，痰濕內阻所致，采用補陽還五湯加減治療該病，取得較好療效。《靈樞·百病始生》云:“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去而成積。”筆者認為現代人生活水平較高，多食肥甘厚膩，易聚濕、生熱、成郁。因此，濕、熱、郁成為現代多種疾病的主要發病機理。濕熱郁理論應對于缺血性中風的診斷治療尤其適宜。古人對濕熱郁理論多有論述。《丹溪心法》曰：“東南之人，多是濕土生痰，痰生熱，熱生風也。”薛生白云：“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱。”汪廷珍稱濕熱之邪“半陰半陽”、“氤氳黏膩”， 易阻遏清陽。濕性重濁，故其易導致清陽不升、氣機運行不暢。痰濕郁阻，郁而化生為熱，“膏粱之變，足生大疔”，熱聚成毒。“濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長”。郁是指氣機郁滯，《丹溪心法·六郁》：“氣血充和，百病不生，一有弗郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。《臨證指南醫案·郁證》：“郁則氣滯，氣滯久則化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機失度，初傷氣分，久延血分，延及郁勞陳疴”。濕熱郁三者滯留脈絡內外纏綿難解，氣血運行失常，血液瘀滯，痰瘀互結，致脈絡不暢，而發為中風。

本研究對入選的190例缺血性腦卒中患者從濕、熱、郁進行論治，以化濕解毒通絡湯為主方，臨證時根據濕、熱、郁的程度不同進行加減治療。基本方由黃連溫膽湯、三仁湯、四妙勇安湯等組成，具有健脾燥濕、清熱化痰、解毒通絡之功，臨床療效較為滿意。黃連溫膽湯出自清陸廷珍《六因條辨》，具有清熱化痰之功，主治痰熱內擾之證，該方由廣陳皮、枳實、茯苓、淡竹茹、黃連、半夏、甘草、生姜等組成，臨床應用范圍廣，主要有以下功效：(1)疏理氣機，通利三焦； (2)化痰清火，安膽寧心；(3)清熱化濕，調和脾胃。[8]三仁湯由杏仁、白蔻仁、薏苡仁等8味藥組成，用于治療濕溫初起，濕重于熱、邪在氣分之證，出自《溫病條辨》，現代三仁湯廣泛應用于臨床各科濕熱病證，對其藥理研究也有較多報道， 尤其可以改變血液流變學指標，能使升高的血清 IL-1降至正常水平。[9]四妙勇安湯由金銀花、玄參、當歸、甘草組成，具有清熱解毒，養血、活血、化瘀、滋陰等功效。現代藥理研究認為，以上四味藥物均具有抗炎、清除氧自由基的作用，其中當歸和玄參還具有擴張血管，抑制血小板聚集及抗凝等作用。筆者在上述三方的基礎上化裁而成化濕解毒通絡湯，用于缺血性腦卒中濕熱郁阻型的治療，臨床實踐證明療效較好，方中巧妙加用桃仁、紅花、雞血藤三味活血化瘀藥，是針對患者中風最終病理結果是因為絡脈不通所設；黃連、竹茹、玄參、金銀花藤清熱化痰，茯苓、杏仁、薏苡仁、半夏祛濕，陳皮、枳實理氣。現代研究認為血脂增高，特別是低密度脂蛋白的增高與動脈粥樣硬化性疾病關系密切，是缺血性腦卒中等腦血管疾病的重要危險因素。筆者的研究發現，濕熱體質是缺血性腦卒中的重要發病基礎，濕熱內蘊、濕熱化瘀是其主要病理環節。痰為濕之變，熱為火之漸，濕熱與痰火，異名而同源。[10]濕熱郁阻型缺血性腦卒中是傳統辨證分型的補充和提高，也是濕、熱、郁理論的延伸和發展。

參考文獻

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[2]中華醫學會第四次腦血管學術會議.腦卒中患者臨床神經能缺損評分標準[S].中華神經科雜志, 1996, 29(6):381-383

[3]中國中醫藥管理局.中國中醫藥科技成果獲獎項目匯編[G].北京:中醫古籍出版社，2003.200

[4] 許玉皎,黃宏敏.56例進展性缺血性腦卒中中醫證候及其要素分析[J].中國中醫急癥,2013, 22(10):1 679-1 680

[5]韋桂梅,陳華振.300例缺血性中風中醫證型調查分析[J].中醫臨床研究,2012,4(3):121-122

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[8]陳永燦.黃連溫膽湯臨證說略[J].浙江中醫雜志,2009.44(12):913-914

[9]張自立.三仁湯對大腸濕熱證模型大鼠血中IL-1、血液流變學影響的研究[J].貴陽中醫學院學報,2009, 31( 2): 86-88

[10]林培政,楊開清.動脈粥樣硬化性疾病與中醫濕熱證的關系[J].中藥新藥與臨床藥理,2006,17 (2):147-149

(2015-11-11收稿)

通訊作者：崔建杰，女，副主任醫師。

中圖分類號：R289.5

文獻標識碼：A

文章編號：1007-5615(2016)01-0054-03

*河北省保定市中醫藥管理局資助項目：No.2014336

△河北省容城縣中醫醫院(容城 071700)

△△河北省保定市徐水區中醫醫院(徐水 072558)

△△△河北中醫學院(石家莊 050200)