淺談學用《傷寒雜病論》的三步曲

趙曉慧　鄒云　張鳳瑞　張艷菊　歐陽曉勇

【摘要】從“方證對應”談學用古法、“尋余所集”談學用規矩、“思過半矣”談學用創新三個層次闡述跟師后對學用《傷寒雜病論》的方法感悟，以驗案指出導師運用經方的辨證及創新思路，探討《傷寒雜病論》的學習心得。

【關鍵詞】傷寒雜病論；古法；規矩；創新；驗案

【中圖分類號】R2222【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2016）10-0137-02

《傷寒雜病論》為東漢張仲景所著，至今已有一千八百多年的歷史，是我國第一部以辨證論治為體系、理法方藥一脈貫通、理論與實踐相結合的臨床經典著作。該書具有極高的理論與臨床價值，為歷代醫家所推崇，故有關注釋、闡發此書的著作有很多，但對于學用《傷寒雜病論》的方法，各家學說無統一定論，筆者就自己跟師歐陽曉勇主任醫師的臨床經驗淺談學用《傷寒雜病論》的學習感悟。

1第一步“方證對應”談學用古法

“方證對應”首見于《傷寒論》第317條：“病皆與方相應者，乃服之”。縱觀《傷寒雜病論》可以看出，書中都是“證以方名”而“方由證立”，方證一體。對于初學者而言，《傷寒雜病論》首先是一部驗方集，書中詳盡的列出了很多“某某方主之”的病癥，例如第35條：“太陽病，頭痛，發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。”第177條：“傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。”第305條：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。”在臨床中，可以通過“方證對應”來直接使用。但運用方證對應，不能只關注“方”、“證”，應將“抓主證”與“辨病機”相結合。對于初學者而言，建立“方證對應”的辨證體系有助于規范自己的診斷和治療思路。

細觀《傷寒論》中的113個方證，可細分為基礎方證和加減化裁方證，初學者首先學習基礎方證，分析基礎方證的因機證治。因某些方證散見于多經病證，內容涉及多條條文，故在學習中應運用“方證對應”、“融會貫通”的方法分析該方證的各個加減化裁方證，方能對此類方證有較全面而深入的認識。

例如柴胡湯類方證的基礎方證小柴胡湯，小柴胡湯為和解少陽之主方，根據少陽病的提綱及《傷寒論》第96條可知，小柴胡湯有七大主癥：口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔，病機為邪犯少陽，膽火內郁，樞機不利，方用小柴胡湯。但小柴胡湯所主治的病癥相關條文涉及多經病證，如：太陽病，正邪交爭（見96條）或傷寒見肝氣乘脾兼里虛寒證（見100條）或婦人中風，熱入血室（見144條）或郁熱不解，熱邪犯胃（見379條）而見小柴胡湯的主癥時可知此為太陽與少陽合病，可先和解少陽。方用小柴胡湯；陽明病，熱郁于里（見229條）或陽明中風，濕熱內阻（見230、231條）見少陽、陽明合病，而邪在少陽半表半里之位當從少陽論治，宜用小柴胡湯；傷寒瘥以后，由于食勞或外感，更發熱，亦小柴胡湯主之。柴胡湯證的加減化裁方證包括大柴胡湯證、柴胡加芒硝湯證、柴胡加龍骨牡蠣湯證、柴胡桂枝湯證和柴胡桂枝干姜湯證。

通過一類方證的總結分析，才能在臨床中運用此類方證時有法可依、有跡可循，方證對應亦是中醫診斷客觀化的基礎和前提。正如《岳美中論醫集》中所說：“仲景《傷寒論》言證候不言病理，證候是客觀存在，至今已一千五百多年，證候不變；出方劑而不言藥性，由實踐而來，有是證用是藥”[1]。馮世倫教授也指出：“歷代運用經方或時方的名醫，雖然學術體系各異，但都能運用其方藥治好疾病，最關鍵的原因在于暗合‘方證對應”。故“方證對應”是學用《傷寒雜病論》的第一步，但想要走好第一步的前提是熟讀并背誦《傷寒雜病論》的條文，只有熟讀才能活用。

2第二步“尋余所集”談學用規矩

做好方、證在腦海中一一對應以后，第二步就需要將這些零散的知識形成框架，即西醫常說的診療常規。例如口干一癥，循經不同，所代表方劑也各異：太陽病—五苓散、陽明病—白虎湯或白虎加人參湯（熱病后期—竹葉石膏湯）、少陽病—小柴胡湯、太陰病—葛根黃芩黃連湯、少陰病—豬苓湯、厥陰病—烏梅丸或柴胡桂枝干姜湯。然后再根據病人的其他癥狀判斷病位、病性，進行辨證論治，依法處方。

病案：患者周某，女，24歲，患者就診時見面部散在分布粉刺、丘疹，兩頰暗紅、灼熱，干燥、脫屑，面癢，遇熱加重，伴口干欲飲，大便干，且月經將至，常有痛經，舌紅苔薄黃，脈弦。診斷為：脂溢性皮炎，痤瘡，辨證屬陽明熱盛，津氣兩傷，治宜清熱瀉火，益氣生津。方用白虎加人參湯加味：生石膏60g ，炒知母20g，甘草10g，炒稻芽30g，潞黨參30g，大紅袍30g，馬蹄香15g，炒香附30g，郁金15g，益母草15g，牡丹皮15g，焦山楂15g，僵蠶15g。3劑，日服2次，2日1劑。患者服藥一周后復診，皮損好轉，癢減，口干明顯好轉。

按：患者面紅、灼熱、遇熱加重，口干欲飲，大便干等癥皆屬陽明熱盛，故方用白虎湯人參湯，符合《傷寒論》第222條“若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。”方中重用石膏、知母以透熱出表，清陽明氣分之熱；《主治秘要》中記載，人參“補元氣，止瀉，生津液”故重用，因考慮患者經濟情況故改用潞黨參；大紅袍、馬蹄香、炒香附為導師治療宮寒痛經常用藥對，“女子以血為貴”故以郁金、益母草、牡丹皮、焦山楂活血化瘀、疏肝理氣以調經，僵蠶散風瀉熱，軟堅引經為佐使。全方辨證抓住“陽明”及“氣分”熱盛的主病機，循經以肺、胃、沖任為主，靶向給藥，故療效立竿見影。

3第三步“思過半矣”談學用創新

張仲景在《傷寒論·序》中寫到“若能尋余所集，思過半矣”，這句話是他對自己寫書的評價，也是對后人學習《傷寒雜病論》提出的要求。《傷寒雜病論》是一本經驗集、一套診療常規，站在學道悟道看，它提供的是一種辨證的思路和創新的思想。有方時會其用，無方處會其神。“方”也不單單局限于藥物，而是方向、方法之意，“悟道創新”則“思過半矣”。

病案：患者申某，女，44歲，昆明本地人，于2015年6月5日就診，患者雙側小腿外側、背部可見密集丘疹，片狀分布，繼發散在結節，伴劇烈瘙癢20余年。患者20余年前于某縣人民醫院就診，診斷為“神經性皮炎”，外用“皮炎平”，無明顯緩解，且導致色素沉著。后自行使用苗藥“黃皮膚”，癢減，皮損無好轉。經多方診治無效，皮損逐漸擴大，偶感左側踝關節疼痛，現為求進一步中醫藥治療，遂至我科門診就診。刻下診見雙側小腿外側、背部密集粟粒樣丘疹，直徑約2～5mm，質硬，片狀分布，皮膚呈褐紅色，有色素沉著，表面粗糙，皮膚肥厚，繼發有1～3cm結節樣損害百余個，劇烈瘙癢，精神壓力增大時皮損及瘙癢加重，伴口干，口唇青紫，舌暗苔薄黃，脈細弦。診斷為皮膚淀粉樣變，繼發性結節性癢疹。導師初診予溫經湯全方加貫眾30g，牡蠣30g，天花粉30g，昆明山海棠15g，3劑，日服2次，2日1劑，外用膚痔清軟膏，每日2次。2015年6月12日2診，訴瘙癢較前緩解，口干減，效不更方，守上方，仍三劑。3診時皮損明顯好轉，肥厚的皮膚逐漸軟化、變薄，瘙癢明顯減輕，繼續守上方三劑鞏固療效。

按：溫經湯出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》臨床上主要用于婦人沖任失調，胞宮受寒而致瘀滯的崩漏下血、不育不孕、月經不調等的治療。具有溫經散寒、養血祛瘀的作用。在本病案中，導師選用溫經湯治療皮膚病且效佳，醫理上推崇《內經》“天氣溫和，則經水安靜”，重氣血辨治，抓準“虛寒、瘀血”的主病機，該患者病程長，皮損色暗，口唇青紫，舌暗，當知邪入于脈，寒則血凝泣，瘀久化熱，則煩熱唇干，辨本病為本虛標實，虛實寒熱錯雜；溫經湯為溫、清、消、補于一體，溫中寓通，溫經散寒，活血化瘀，使瘀血祛而新血生。因患者繼發有結節樣損害，加入貫眾、牡蠣軟堅散結，再加天花粉生津止渴，昆明山海棠祛瘀通絡止癢。

導師在運用經方時并不拘泥于經書所云，經多年臨床應用，此方不僅僅用于治療婦科疾病，也應用于痤瘡、硬皮病、白癜風、黃褐斑等證屬“沖任虛寒、瘀血阻滯”者，常收佳效。學用經典臨證時，不僅要“思過半矣”還要“學用創新”，蓋以聞道之所得者尤淺，悟道之所得者彌深耳。有學者言：“學之粗者，僅知其用；學之上者，兼曉其神；而學之精者，循其如神龍出沒之義理，諳其如珠璣紛呈之妙方，用其如釘接鉚，會其神突破條文。”

《傷寒雜病論》是學習中醫的基礎，以上是跟師學習感悟，供大家探討，共同尋求學習中醫經典的正確道路。

參考文獻

[1] 中國中醫研究院.岳美中論醫集：第一版[M].北京：人民衛生出版社，1978：15.

（收稿日期：20160325）