微創經皮椎弓根釘內固定及植骨手術治療胸腰椎骨折

趙武斌

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微創經皮椎弓根釘內固定及植骨手術治療胸腰椎骨折

趙武斌

【摘要】目的 探討微創經皮椎弓根內固定及植骨手術治療胸腰椎骨折的方法及臨床效果。方法 回顧性分析2012年1月～2015年1月我們采用微創經皮椎弓根內固定及植骨手術治療的34例胸腰椎骨折患者臨床資料。 結果 34例患者手術順利，手術時間（72．3±14．2）min；術中出血（81．2±17．5）ml，術后5～13 d支具保護下床活動，無醫源性脊髓損傷、無馬尾神經損傷、傷口感染，內固定斷裂、松動等并發癥發生；術后傷椎前緣高度較術前增加，術后Cobb’S角度較術前減小，手術前后比較差異有統計學意義（P＜0．05）。結論 微創經皮椎弓根內固定及植骨手術治療胸腰椎骨折創傷小、出血少，骨折復位滿意，內固定強度增加，術后并發癥少，恢復快。

【關鍵詞】胸腰椎骨折；經皮椎弓根內固定；植骨；療效

作者單位： 467000 平頂山市第一人民醫院骨科

胸腰椎骨折穩定性差，脊柱前、中、后柱不同程度破壞，重建胸腰椎解剖、恢復脊柱穩定性為臨床治療主要目標，手術治療有效縮短患者臥床時間，減少并發癥發生，尤其不穩定胸腰椎骨折。微創技術可明顯減輕手術損傷，促進患者康復。2012年1月～2015 年1月我們采用微創經皮椎弓根內固定及植骨手術治療胸腰椎骨折患者34例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

34例患者中男25例，女9例，年齡19～57歲，平均（36.4±6.3）歲，致傷原因交通事故傷21例、墜落傷9例、砸傷4例，胸腰椎X線、CT檢查骨折部位T1211例、L117例、L24例、L32例，均為單節段椎體不穩定骨折，骨折波及前、中二柱，未波及后柱，其中爆裂骨折15例、壓縮性骨折19例，傷椎壓縮1/2～2/3，椎管內占位＜40%，骨折AO分型：A2型9例、A3型17例、B1型8例，術前神經功能Frankel分級D級13例、E級21例，均無合并脊神經、馬尾神經及椎間盤損傷。傷后至手術時間（3.1±1.4）d。

1.2 治療方法

氣管插管全麻，患者俯臥位，C型臂定位傷椎，手法復位，確定擬置釘4個椎弓根部位，于椎弓根投影點行手術切口長約2 cm，鈍性分離至椎弓根及關節突部骨質，于上關節突、乳突與副突交匯處進釘，開口器開口，C型臂引導下鈍頭擴張器向內呈適當夾角，順椎弓根方向以椎體復位角度進入椎體，插入配套套管和導絲，置入擴張管與工作通道，空心絲對傷椎外力攻絲并螺釘固定，測定棒長，依脊柱生理曲度預彎連接棒，經肌纖維間隙置入合適連接棒并固定螺釘，鎖緊連接棒并加壓，C型臂明確內固定物位置與傷椎矯形情況。將異體骨剪成細小顆粒，椎體成形術穿刺針于傷椎椎弓根外側穿刺，C型臂確認穿刺至椎體前中1/3骨折中心處，異體骨顆粒植骨，植骨量4～5 ml，植骨完成后C型臂透視明確傷椎復位滿意、內固定良好，縫合切口，術后仰臥位壓迫止血。術后3 d患者支具保護下下床活動，定期復查傷椎X線片，植骨融合后6個月復查1次。

1.3 觀察指標

觀察手術時間、術中出血量、術前及術后骨折椎體前緣高度、后凸Cobb’S角度、術后并發癥等。椎體前緣高度計算方法：術后椎體前緣高度=椎體前緣高度/（上一椎體高度+下一椎體高度）/2×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 臨床治療效果

34例患者手術順利，手術時間48～107 min，平均（72.3±14.2）min；術中出血54～129 ml，平均（81.2±17.5）ml；術后5～13 d支具保護下床活動，均無醫源性脊髓損傷、無脊神經或馬尾神經損傷、傷口感染，內固定斷裂、松動等并發癥發生。

2.2 手術前后骨折椎體前緣高度、后凸Cobb’S角度比較

術后傷椎前緣高度較術前增加，術后Cobb’S角度較術前減小，手術前后比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 術前、術后傷椎前緣高度、后凸Cobb’S角度比較（±s）

表1 術前、術后傷椎前緣高度、后凸Cobb’S角度比較（±s）

術前 　　術后 　P傷椎前緣高度（%） 　63.7±14.6 　95.3±7.4 　　＜0.05后凸Cobb’S角（θ/°) 14.9±4.7 　4.4±2.8 　　＜0.05

3 討論

胸腰椎骨折手術原則為解除脊髓壓迫、恢復椎管容量、重建脊柱穩定，盡可能恢復脊髓神經功能。后路短節段椎弓根釘內固定術臨床廣泛應用，因椎體壓縮性骨折后骨量大量丟失，內固定物承載壓力變大，松質骨易出現壓縮、塌陷及空殼樣變，傷椎前、中柱易失去支撐，產生應力疲勞，加上后路短節段椎弓根釘內固定椎管前方減壓不徹底，易出現內固定物斷裂、松動，椎體高度丟失和局部后凸等并發癥，術后內固定失效、復位丟失發生率20%～40%，出現脊柱不穩定和椎管再狹窄，傷椎高度、角度再次丟失，出現再塌陷及后凸畸形等并發癥，引發頑固性腰背痛。

脊柱骨折愈合、骨質強度和脊柱高度恢復對維持脊椎穩定性具有同等重要的作用[1]。經皮椎弓根內固定術骶棘肌剝離少，椎旁肌肉及神經干擾小，不需剝離和廣泛牽拉椎旁肌，避免了多裂肌失神經性退行性變、缺血性變性壞死及后支性腰痛，利于術后早期功能鍛煉，維持脊柱穩定性，最大限度保留脊柱后柱結構，操作簡單、節約手術時間、減少術中出血[2]；但后路內固定持續負重，可致內固定失敗和矯正角度丟失，手術同時經椎弓根椎體內植骨可填充間隙，使前中柱椎體內填入足夠骨量，維持傷椎高度，增強椎體承載能力，有助于防止內固定松動和斷裂，有利于傷椎重建，恢復脊柱功能[3]。研究表明，經皮椎弓根內固定術后患者椎體前緣高度比值大于開放手術組，后凸Cobb’S角小于開放手術組，復位丟失率低于開放手術組[4]。

胸、腰椎椎弓根螺釘的誤置率可高達42%，神經功能損傷發生率為2%～1l%[5]。傳統開放胸腰椎椎弓根螺釘內固定術中很少常規采用后前位透視明確螺釘位置，很難及時發現椎弓根螺釘穿透內外側皮質的情況，經皮胸腰椎椎弓根螺釘內固定手術全程X線透視下操作，安全性更高[6]，且傳統開放手術與微創手術相比較，圍手術期手術效果略為遜色[7]。C型臂引導下經皮椎弓根內固定術可獲較好復位效果，重建脊柱穩定性，臨床適用于椎體壓縮超過1/3，壓縮性骨折椎體高度丟失＞50%，無嚴重脊髓損傷，骨折存在多軸向不穩定患者。C型臂監測下導針技術置釘快捷，準確性高，連接棒置入方便，兩端凹面向下平面標志有利于連接棒處于正確位置，棒和內鎖螺帽平面接觸增加連接強度，降低松動率[8]。術中注意防止椎弓根釘進入椎間隙，避免椎弓根螺釘擰入時因周圍軟組織擠壓，螺釘內傾角度變小穿透外側壁，螺釘置入時適當調整方向，保證螺釘位于椎弓根和椎體內，減小螺釘剪切力；注意植骨量足夠，及時撬撥、復位塌陷終板。術后2周開始利用胸腰段支架進行活動，1個月后行躬腰鍛煉，同時防止鍛煉過度[9]。

本組34例患者手術順利，手術時間（72.3±14.2）min；術中出血（81.2±17.5）ml，術后5～13 d支具保護下床活動，無醫源性脊髓損傷、無馬尾神經損傷、傷口感染，內固定斷裂、松動等并發癥發生；術后傷椎前緣高度較術前增加，術后Cobb’S角度較術前減小，手術前后比較差異有統計學意義（P＜0.05）。微創經皮椎弓根內固定及植骨手術治療胸腰椎骨折創傷小、出血少，骨折復位滿意，內固定強度增加，術后并發癥少，恢復快。

參考文獻

[1] 費吳東，趙則雪，王守國，等． 經后路傷椎單節段椎弓根螺釘固定治療胸腰段骨折的體會[J]． 中國矯形外科雜志，2014，22（14）：1328-1331．

[2] 陸孟旭，熊波． 經皮椎弓根螺釘技術治療胸腰椎骨折[J]． 吉林醫學，2012，33（2）：344-346．

[3] Kim GW，Jang JW，Hur H，et a1． Predictive factors for a kyphosis reeur-renee following short-segment pediele screw fixation including fractured vertebral body in unstable thomeolumb burst fractures[J]． J Korean NeumsuN Soc．，2014，56（3）：230-236．

[4] 陳貴，賀加明． 經皮與開放椎弓根螺釘內固定術治療腰椎骨折68例對比分析[J]． 陜西醫學雜志，2013，42（8）：1042-1043．

[5] Hosono N，Namekata M，Makino T，et a1． Pcrioperative complications of primary posterior lumbar interbody fusion for nonisthmic spondylolis-thesis：analysis of risk factors[J]． J Neurosurg Spine，2008，9（2）：403-407．

[6] 卜祥朋，劉新宇． 經皮與開放胸腰椎椎弓根螺釘內固定術螺釘置入準確性及安全性比較[J]． 山東醫藥，2015，55（6）：63-64．

[7] 馬信龍． 胸腰椎骨折的外科治療研究進展[J]． 中華創傷雜志，2013，29（6）：489-492．

[8] 劉軍，項良碧，陳語． 經皮微創椎弓根螺釘技術治療胸腰椎骨折12例[J]． 中華創傷骨科雜志，2011，27（9）：782-784．

[9] 陳曉雪，薛鋒． 短節段椎弓根釘內固定術聯合經椎弓根植骨治療胸腰椎骨折療效觀察[J]． 山東醫藥，2015，55（39）：39-41．

Minimally Invasive Percutaneous Pedicle Screw System Internal Fixtion and Bone Grafting in the Treatment of Thoracolumbar Vertebral Fracture

ZHAO Wubin, Department of Orthopaedics, the First People's Hospital of Pingdingshan, Pingdingshan 467000, China

[Abstract]Objective To explore the methods and clinical effect of minimally invasive percutaneous pedicle screw system internal fixtion and bone grafting in the treatment of thoracolumbar vertebral fracture. Methods Retrospectively analyzed the clinical data of 34 patients with thoracolumbar vertebral fracture who treated in our hospital through minimally invasive percutaneous pedicle screw system internal fixtion and bone grafting from January 2012 to January 2015. Results The operation on all of the patients gone smoothly, the time of the operation was (72.3±14.2) min, hemorrhage during operation was (81.2±17.5) ml, the patients could get out of bed protected by orthoses 5 to 13 days after the operation, therebook=92,ebook=103was no complication of iatrogenic spinal cord injury, cauda equina injury, wound infection, internal fixation breakage or looseness occurred, the anterior height of injured vertebrae was markedly increased and the Cobb’S angle was markedly decreased after the operation, there were significant differences before and after the operation (P＜0.05). Conclusion Minimally invasive percutaneous pedicle screw system internal fixtion and bone grafting in the treatment of thoracolumbar vertebral fracture has the features of small trauma, less bleeding, satisfactory reduction of fracture, increased fixation strength, less postoperative complications and fast recover.

[Key words]Thoracolumbar vertebral fracture, Percutaneous pedicle screw system internal fixtion, Bone grafting, Curative effect

【中圖分類號】R687

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）05-0091-03

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．05．063