D-二聚體、急診膿毒癥病死率評(píng)分及急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分對(duì)急診膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

袁曉宇，袁菊萍，王 艷，黃中偉

·急診急救·

D-二聚體、急診膿毒癥病死率評(píng)分及急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分對(duì)急診膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

袁曉宇，袁菊萍，王 艷，黃中偉

226001江蘇省南通市，南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診內(nèi)科(袁曉宇，王艷，黃中偉)，腫瘤放療科(袁菊萍)

【摘要】目的探討D-二聚體、急診膿毒癥病死率(MEDS)評(píng)分和急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分對(duì)急診膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法選擇2013年1月—2015年6月江蘇省南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診內(nèi)科收治的急診膿毒癥患者140例，記錄其一般情況并檢測(cè)入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、清蛋白、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、D-二聚體，并分別記錄入院24 h MEDS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分。根據(jù)28 d轉(zhuǎn)歸將所有患者分為存活組和死亡組，比較兩組患者上述指標(biāo)的差異；采用多因素logistic回歸分析篩選急診膿毒癥患者死亡的危險(xiǎn)因素；繪制受試者工作特征(ROC)曲線分析D-二聚體、MEDS評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分對(duì)急診膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果存活組80例，死亡組60例。兩組患者性別、年齡、感染部位、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、清蛋白比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；死亡組患者CRP、PCT、D-二聚體、MEDS評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，D-二聚體〔OR=1.056,95%CI(1.014，1.257)〕、MEDS評(píng)分〔OR=1.102,95%CI(1.017，1.365)〕及APACHEⅡ評(píng)分〔OR=1.186,95%CI(1.057，1.698)〕是急診膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ROC曲線顯示，APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)急診膿毒癥患者預(yù)后的曲線下面積(AUC)為0.854，MEDS評(píng)分為0.820，D-二聚體為0.610，MEDS評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)急診膿毒癥患者預(yù)后的AUC大于D-二聚體(P<0.05)；而MEDS評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)急診膿毒癥患者預(yù)后的AUC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論D-二聚體、MEDS評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分是急診膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，MEDS評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分均對(duì)急診膿毒癥患者預(yù)后具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】膿毒癥；預(yù)后；D-二聚體；MEDS評(píng)分；APACHEⅡ評(píng)分

袁曉宇，袁菊萍，王艷，等.D-二聚體、急診膿毒癥病死率評(píng)分及急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分對(duì)急診膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(5)：96-99.[www.syxnf.net]

Yuan XY，Yuan JP，Wang Y，et al.Predictive value of D-dimer，MEDS score and APACHEⅡ score on the prognosis of emergency patients with sepsis[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(5)：96-99.

急診膿毒癥是由感染引起的全身系統(tǒng)性有害宿主反應(yīng)，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥性休克嚴(yán)重威脅人們的生命安全和身體健康。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年新發(fā)膿毒癥患者數(shù)量約有數(shù)百萬(wàn)，且患者病死率>25%。雖然近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，但膿毒癥發(fā)病率及病死率仍呈上升趨勢(shì)[1-3]。降鈣素原(PCT)、白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF)等是常見(jiàn)的診斷膿毒癥的標(biāo)志物，但其特異性有限，因此尋找有效的膿毒癥早期診斷指標(biāo)對(duì)減少急診膿毒癥患者死亡具有重要的臨床意義[4]。本研究旨在探討D-二聚體、急診膿毒癥病死率(MEDS)評(píng)分及急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分對(duì)急診膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月—2015年6月南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診內(nèi)科收治的急診膿毒癥患者140例，其中男75例，女65例；年齡19～72歲，平均年齡(46.8±15.2)歲；感染部位：肺部感染54例，腹腔感染33例，泌尿系統(tǒng)感染28例，血流感染17例，皮膚創(chuàng)面感染8例。所有患者符合2001年美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、歐洲重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)、美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)及外科感染學(xué)會(huì)聯(lián)席會(huì)議上共同制定的急診膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤18歲；(2)肝腎功能不全患者；(3)惡性腫瘤患者；(4)血液系統(tǒng)疾病患者；(5)正在接受糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療患者；(6)未按照2012拯救急診膿毒癥運(yùn)動(dòng)(SCC)指南進(jìn)行救治、中斷治療或自動(dòng)出院、不明原因死亡患者；(7)入住ICU未滿24 h即死亡患者；(8)妊娠期、哺乳期婦女。

1.2觀察指標(biāo)記錄所有患者性別、年齡、感染部位、體溫、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果〔包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、清蛋白、C反應(yīng)蛋白(CRP)、PCT、D-二聚體〕、入院24 h MEDS評(píng)分[6]及APACHEⅡ評(píng)分[7]。

1.3評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)MEDS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1；APACHEⅡ評(píng)分由急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分3部分組成，總分為以上3部分評(píng)分之和，最高分為71分，總分越高表示病情嚴(yán)重程度越重。

2結(jié)果

2.1單因素分析住院28 d后，140例急診膿毒癥患者存活80例(存活組)，死亡60例(死亡組)，兩組患者性別、年齡、感染部位、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、清蛋白比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；死亡組患者CRP、PCT、D-二聚體、MEDS評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表1　MEDS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

注：“-”表示無(wú)相關(guān)內(nèi)容

2.2多因素分析以CRP、PCT、D-二聚體、MEDS評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分為自變量(賦值：實(shí)測(cè)值)，以急診膿毒癥患者預(yù)后(賦值：死亡=0，存活=1)為因變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，D-二聚體、MEDS評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分是急診膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表3急診膿毒癥患者預(yù)后影響因素的多因素logistic回歸分析

Table 3Multivariate logistic regression analysis on influencing factors of prognosis of patients with severe sepsis

變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)CRP0.0340.0670.1900.6501.041(0.857,1.234)PCT0.3770.3930.8470.3471.455(0.672,3.139)D-二聚體0.0000.0244.6520.0371.056(1.014,1.257)MEDS評(píng)分0.3540.0866.7860.0081.186(1.057,1.698)APACHEⅡ評(píng)分0.0640.0564.6350.0321.102(1.017,1.365)

2.3D-二聚體、MEDS評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分對(duì)急診膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值ROC曲線顯示，D-二聚體預(yù)測(cè)急診膿毒癥患者預(yù)后的AUC為0.610，MEDS評(píng)分為0.820，APACHEⅡ評(píng)分為0.854，D-二聚體、MEDS評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)急診膿毒癥患者預(yù)后的AUC比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.679，P<0.05)；其中MEDS評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)急診膿毒癥患者預(yù)后的AUC大于D-二聚體，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值分別為3.256和3.786，P<0.05)；而MEDS評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)急診膿毒癥患者預(yù)后的AUC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.243，P<0.05，見(jiàn)圖1)。

注：APACHEⅡ=急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ，MEDS=急診膿毒癥病死率

圖1D-二聚體、MEDS評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)急診膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線

Figure 1ROC curve for D-dimer，MEDS score and APACHEⅡ score in predicting the prognosis of patients with severe sepsis

表2　急診膿毒癥患者預(yù)后影響因素的單因素分析結(jié)果

注：a為χ2值；CRP=C反應(yīng)蛋白，PCT=降鈣素原，MEDS=急診膿毒癥病死率，APACHEⅡ=急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ

3討論

急診膿毒癥是常見(jiàn)的危重癥，其發(fā)病率和病死率均較高，已引起重癥醫(yī)學(xué)專家的關(guān)注并受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視[8]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年新發(fā)膿毒癥患者數(shù)量約為75萬(wàn)，其中死于膿毒癥的患者數(shù)量約為21.5萬(wàn)，而全球每年有超過(guò)1 800萬(wàn)嚴(yán)重膿毒癥病例，且以每年1.5%的速度遞增；我國(guó)每年新發(fā)膿毒癥患者數(shù)量為300萬(wàn)～400萬(wàn)，且死于膿毒癥的患者數(shù)量超過(guò)100萬(wàn)，但僅約有40%的膿毒癥患者會(huì)到急診科就診[9-10]。尋找能預(yù)測(cè)膿毒癥患者預(yù)后的指標(biāo)對(duì)于指導(dǎo)急診科醫(yī)生準(zhǔn)確把握患者病情并進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)具有重要臨床價(jià)值，而為了更有效地評(píng)估急診膿毒癥患者的預(yù)后，近年來(lái)學(xué)者們?cè)诓粩嘌芯扛?jiǎn)便及有效的指標(biāo)。

D-二聚體是纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白后形成的特異性降解產(chǎn)物，是反映體內(nèi)凝血功能的標(biāo)志物之一，其水平升高提示體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)[11]。本研究結(jié)果顯示，死亡組患者D-二聚體高于存活組，提示D-二聚體能預(yù)測(cè)急診膿毒癥患者預(yù)后，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12-13]。

MEDS評(píng)分是由美國(guó)學(xué)者Shapiro等于2003年提出的，是由與急診膿毒癥患者病死率相關(guān)的9個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素組成的評(píng)分系統(tǒng)[14]，每項(xiàng)危險(xiǎn)因素評(píng)分為2～6分，總分為27分，根據(jù)總分可分為極低危險(xiǎn)組、低度危險(xiǎn)組、中度危險(xiǎn)組、高度危險(xiǎn)組及極高危險(xiǎn)組[6]。研究表明，MEDS評(píng)分對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、膿毒癥及嚴(yán)重膿毒癥患者28 d死亡風(fēng)險(xiǎn)均具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，且MEDS評(píng)分還可預(yù)測(cè)急診擬診感染患者1年病死率[15-16]。

APACHEⅡ評(píng)分是目前臨床常用的急診膿毒癥患者病情危重程度及預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)之一，現(xiàn)已被廣泛用于急診科，臨床實(shí)踐證實(shí)其對(duì)急診膿毒癥和其他危重癥患者均有較好的評(píng)估效果[17]。APACHEⅡ評(píng)分主要由急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康狀況評(píng)分3部分組成，其總分越高提示病情嚴(yán)重程度越重、預(yù)后越差、患者病死率越高[18]，但該評(píng)分涉及指標(biāo)多、內(nèi)容龐雜、評(píng)估用時(shí)長(zhǎng)，不適合用于需短時(shí)間內(nèi)做出評(píng)估結(jié)果的急危重癥患者。

本研究結(jié)果顯示，存活組與死亡組患者CRP、PCT、D-二聚體、MEDS評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分間存在明顯差異，而多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，D-二聚體、MEDS評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分是急診膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；MEDS評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)急診膿毒癥患者預(yù)后的AUC間無(wú)差異，但均大于D-二聚體，提示MEDS評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分對(duì)急診膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值相當(dāng)。

綜上所述，D-二聚體、MEDS評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分是急診膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，MEDS評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分均對(duì)急診膿毒癥患者預(yù)后具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。但本研究樣本量較小，且為單中心研究，需在今后的研究中通過(guò)擴(kuò)大樣本量或采用多中心聯(lián)合研究以進(jìn)一步驗(yàn)證MEDS評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分對(duì)急診膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

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(本文編輯：鹿飛飛)

Predictive Value of D-dimer，MEDS Score and APACHEⅡ Score on the Prognosis of Emergency Patients With Sepsis

YUANXiao-yu，YUANJu-ping，WANGYan，etal.

DepartmentofEmergency，theAffiliatedHospitalofNantongUniversity，Nantong226001，China

【Abstract】ObjectiveTo explore the predictive value of D-dimer，MEDS score and APACHEⅡ score on the prognosis of emergency patients with sepsis.MethodsFrom January 2013 to June 2015，a total of 140 emergency patients with sepsis were selected in the Department of Emergency，the Affiliated Hospital of Nantong University，the general information was collected，white blood cell count，hemoglobin，albumin， CRP，PCT and D-dimer were detected at admission，MEDS score and APACHEⅡ score after 24 hours of admission were recorded.All of the patients were divided into survival group(n=80)and death group(n=60)according the prognosis after 28 days of admission，above index was compared between the two groups；multivariate logistic regression analysis was used to analyze the risk factors of death of emergency patients with sepsis，ROC curve was used to analyze the predictive value of D-dimer，MEDS score and APACHEⅡ score on the prognosis of emergency patients with sepsis.ResultsNo statistically significant differences of gender，age，infection sites，body temperature，white blood cell count，hemoglobin or albumin was found between the two groups(P>0.05)；CRP，PCT，D-dimer，MEDS score and APACHEⅡ score of death group were statistically significantly higher than those of control group(P<0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that，D-dimer〔OR=1.056,95%CI(1.014，1.257)〕，MEDS score〔OR=1.102,95%CI(1.017，1.365)〕 and APACHEⅡ score〔OR=1.186,95%CI(1.057，1.698)〕 were independent risk factors of death of emergency patients with sepsis(P<0.05).ROC curve showed that，the AUC of APACHEⅡ score in predicting the prognosis of emergency patients with sepsis was 0.854，that of score was 0.820，that of D-dimer was 0.610，the AUC of MEDS score and APACHEⅡ score in predicting the prognosis of emergency patients with sepsis was statistically significantly higher than that of D-dimer，respectively(P<0.05)，while no statistically significant differences of AUC was found between MEDS score and APACHEⅡ score(P>0.05).ConclusionD-dimer，MEDS score and APACHEⅡ score are independent risk factors of death of emergency patients with sepsis，both MEDS score and APACHEⅡ score have relatively high predictive value in predicting the prognosis of emergency patients with sepsis.

【Key words】Sepsis；Prognosis；D-dimer；MEDS score；APACHEⅡ score

基金項(xiàng)目：轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)基地科研項(xiàng)目(TDFzh2014029)：血漿D-二聚體監(jiān)測(cè)對(duì)肺血栓抗凝療程的指導(dǎo)意義

通信作者：黃中偉，226001江蘇省南通市，南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診內(nèi)科；E-mail：hzw889@163.com

【中圖分類號(hào)】R 631

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.05.026

(收稿日期：2016-01-10；修回日期：2016-04-15)

【編者按】全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克及多器官功能障礙綜合征(MODS)是一個(gè)連續(xù)發(fā)展的過(guò)程，嚴(yán)重威脅患者生命安全。感染性休克是指由微生物及其毒素等引起的膿毒癥綜合征并伴有休克，可導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂及功能障礙，甚至引發(fā)多器官功能衰竭。急性呼吸窘迫綜合征是由肺內(nèi)原因和/或肺外原因引起的以頑固性低氧血癥為特征的臨床綜合征，病死率較高。膿毒癥、感染性休克及急性呼吸窘迫綜合征均為急診科常見(jiàn)急危重癥，在本期“急診急救”欄目中，袁曉宇等探討了D-二聚體、急診膿毒癥病死率評(píng)分及急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分對(duì)急診膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，夏炳杰等探討了脈搏指示連續(xù)心排血量(PICCO)監(jiān)測(cè)技術(shù)在感染性休克并急性呼吸窘迫綜合征患者液體管理中的應(yīng)用效果，對(duì)急診急救工作均具有一定參考借鑒價(jià)值，敬請(qǐng)關(guān)注！