脈搏指示連續心排血量監測技術在感染性休克并急性呼吸窘迫綜合征患者液體管理中的應用效果

夏炳杰，施善陽

·急診急救·

脈搏指示連續心排血量監測技術在感染性休克并急性呼吸窘迫綜合征患者液體管理中的應用效果

夏炳杰，施善陽

541100廣西桂林市，桂林醫學院第二附屬醫院重癥醫學科

【摘要】目的分析脈搏指示連續心排血量(PICCO)監測技術在感染性休克合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者液體管理中的應用效果。方法選取桂林醫學院附屬醫院重癥醫學科(ICU)2011—2013年收治的感染性休克并ARDS患者76例，隨機分為對照組和研究組，每組38例。兩組患者入院后均進行對癥處理，對照組患者采取常規液體管理，研究組患者根據PICCO監測結果進行液體管理。比較兩組患者治療后心肺血流動力學指標〔包括全心舒張末期容量指數(GEDVI)、胸腔內血容量指數(ITBVI)、血管外肺水指數(EVLWI)、全身血管阻力指數(SVRI)、心排血指數(CI)及肺血管阻力指數(PVRI)〕、液體復蘇相關指標〔包括液體復蘇6 h液體入量及液體復蘇24 h液體入量、多巴胺用量、去甲腎上腺素用量、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、氧合指數及血清乳酸水平〕、預后相關指標〔包括機械通氣時間、入住重癥醫學科(ICU)時間、液體復蘇6 h及24 h達標情況、液體復蘇28 d死亡情況及序貫器官衰竭評估(SOFA)評分〕。結果研究組患者治療后GEDVI、ITBVI、SVRI、CI高于對照組，EVLWI、PVRI低于對照組(P<0.05)。兩組患者液體復蘇6 h液體入量比較，差異無統計學意義(P>0.05)；研究組患者液體復蘇24 h液體入量大于對照組，多巴胺用量、去甲腎上腺素用量少于對照組，MAP、CVP、氧合指數高于對照組，血清乳酸水平低于對照組(P<0.05)。研究組患者機械通氣時間和入住ICU時間短于對照組，液體復蘇6 h及24 h達標率高于對照組，液體復蘇28 d病死率及SOFA評分低于對照組(P<0.05)。結論PICCO監測技術在感染性休克并ARDS患者液體管理中的應用效果良好，有利于及時恢復有效血容量、改善機體氧合狀態并減少血管活性藥物的使用，還可有效改善患者心肺血流動力學指標及預后。

【關鍵詞】休克；呼吸窘迫綜合征，成人；脈搏指示連續心排血量；液體管理

夏炳杰，施善陽.脈搏指示連續心排血量監測技術在感染性休克并急性呼吸窘迫綜合征患者液體管理中的應用效果[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(5)：100-102.[www.syxnf.net]

Xia BJ，Shi SY.Application effect of pulse index continuous cardiac output monitoring in the fluid management of infectious shock patients complicated with acute respiratory distress syndrome[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(5)：100-102.

感染性休克是由血流分布異常導致的組織灌注不足綜合征，其中>25%的患者會繼發急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)。快速液體復蘇是臨床治療感染性休克并ARDS的重要手段，但補液過度易導致肺水腫，進而影響患者預后，因此有效控制液體復蘇量是快速液體復蘇成功的關鍵[1-3]。本研究旨在探討脈搏指示連續心排血量(pulse index continuous cardiac output，PICCO)監測技術在感染性休克并ARDS患者液體管理中的應用效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取桂林醫學院附屬醫院重癥醫學科(intensive care unit，ICU)2011—2013年收治的感染性休克并ARDS患者76例，排除存在股動脈或深靜脈置管禁忌證患者、嚴重多器官功能衰竭患者、入院24 h內死亡及晚期惡性腫瘤患者。將所有患者隨機分為對照組和研究組，每組38例，兩組患者性別、年齡、感染類型、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分、序貫器官衰竭評估(SOFA)評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.2診斷標準感染性休克：(1)有明確的臨床感染證據；(2)存在全身炎癥反應綜合征(SIRS)；(3) 收縮壓<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或較基線水平下降>40 mm Hg至少1 h 或血壓需依賴靜脈滴注藥物維持;(4)伴有組織灌注不良表現，如少尿(<30 ml/h) 持續時間>1 h或急性意識障礙。ARDS：(1)確認臨床損害1周內出現新的呼吸系統癥狀；(2)X線或CT檢查示雙肺致密影，且排除胸腔積液、肺葉/肺塌陷或結節等；(3)呼吸衰竭無法完全用心力衰竭或體液超負荷解釋，而對于不存在ARDS危險因素的患者則需排除靜水壓相關性肺水腫；(4)存在中重度氧合功能下降。

1.3方法兩組患者入院后均進行對癥處理，嚴格控制血糖及感染，必要時給予激素治療，常規行心電監護、血氣分析等檢查，并積極處理創傷，必要時行手術治療。對照組患者采取常規液體管理，即根據患者血壓、中心靜脈壓(CVP)及血氧飽和度等調整補液速度、補液類型等；研究組患者根據德國PULSION第一代容量監測儀——PICCO監測儀監測結果進行液體管理，即根據PICCO與液體復蘇相關的指標調整補液速度、補液類型等，必要時行脫水治療。

1.4觀察指標(1)治療后心肺血流動力學指標，包括全心舒張末期容量指數(GEDVI)、胸腔內血容量指數(ITBVI)、血管外肺水指數(EVLWI)、全身血管阻力指數(SVRI)、心排血指數(CI)、肺血管阻力指數(PVRI)；(2)液體復蘇相關指標，包括液體復蘇6 h液體入量及液體復蘇24 h液體入量、多巴胺用量、去甲腎上腺素用量、平均動脈壓(MAP)、CVP、氧合指數、血清乳酸水平等；(3)預后相關指標，包括機械通氣時間、入住ICU時間、液體復蘇6 h及24 h達標情況、液體復蘇28 d死亡情況及SOFA評分[4]。

2結果

2.1治療后心肺血流動力學指標研究組患者治療后GEDVI、ITBVI、SVRI、CI高于對照組，EVLWI、PVRI低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.2液體復蘇相關指標兩組患者液體復蘇6 h液體入量比較，差異無統計學意義(P>0.05)；研究組患者液體復蘇24 h液體入量大于對照組，多巴胺用量、去甲腎上腺素用量少于對照組，MAP、CVP、氧合指數高于對照組，血清乳酸水平低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05，見表3)。

2.3預后相關指標研究組患者機械通氣時間和入住ICU時間短于對照組，液體復蘇6 h及24 h達標率高于對照組，液體復蘇28 d病死率及SOFA評分低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05，見表4)。

表1　兩組患者一般資料比較

注：APACHEⅡ=急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ，SOFA=序貫器官衰竭評估;a為χ2值

表2　兩組患者治療后心肺血流動力學指標比較

注：GEDVI=全心舒張末期容量指數，ITBVI=胸腔內血容量指數，EVLWI=血管外肺水指數，SVRI=全身血管阻力指數，CI=心排血指數，PVRI=肺血管阻力指數

表3　兩組患者液體復蘇相關指標比較±s)

注：MAP=平均動脈壓，CVP=中心靜脈壓

注：ICU=重癥監護科;a為χ2值

3討論

感染性休克并ARDS患者病死率高，于發病6 h內完成液體復蘇并通過有效干預措施保證循環血容量對于改善患者預后具有重要意義，但液體復蘇過程中補液不足或補液過量均可能增加感染性休克并ARDS患者病死率[5-7]。因此，積極探索感染性休克并ARDS患者的有效液體復蘇方法具有重要臨床意義，本研究探討了PICCO監測技術在感染性休克并ARDS患者液體管理中的應用價值。

ARDS患者肺部血管滲透性較高，早期目標導向治療(early goal-directed therapy，EGDT)應用難度較大，治療效果有限。既往研究表明，PICCO監測技術操作簡單、創傷小、可重復性強且不會受到患者呼吸、心肌順應性影響，可實時監測患者血流動力學變化及血容量變化，有利于更好地指導患者臨床治療方案的制定及改善患者預后，彌補了CVP監測在液體管理中存在的不足[8-10]。本研究結果顯示，研究組患者液體復蘇24 h液體入量大于對照組，多巴胺用量、去甲腎上腺素用量少于對照組，MAP、CVP、氧合指數高于對照組，血清乳酸水平低于對照組，提示在PICCO監測技術指導下進行液體復蘇有利于感染性休克并ARDS患者早期完成EGDT、及時恢復有效血容量、改善機體氧合狀態并減少血管活性藥物使用量，分析其原因為PICCO監測技術能夠實現對患者血壓、CI等進行動態連續監測，從而有利于臨床醫生更加快速準確地評估患者心功能及外周血管情況，盡早完成EGDT。

既往液體管理常以CVP監測結果為依據，因其易受較多因素的影響而無法準確有效地反映心臟前負荷及心功能變化。本研究結果顯示，研究組患者治療后GEDVI、ITBVI、SVRI、CI、液體復蘇6 h及24 h達標率高于對照組，EVLWI、PVRI、液體復蘇28 d病死率及SOFA評分低于對照組，機械通氣時間和入住ICU時間短于對照組，提示PICCO監測技術在感染性休克并ARDS患者液體管理中的應用效果良好，可有效改善患者心肺血流動力學指標及預后，保證機體正常供氧。

綜上所述，PICCO監測技術在感染性休克并ARDS患者液體管理中的應用效果良好，有利于及時恢復有效血容量、改善機體氧合狀態并減少血管活性藥物的使用，還可有效改善患者心肺血流動力學指標及預后，值得臨床推廣應用。但本研究存在一定局限性，如樣本量較小、觀察時間較短、存在一定選擇性偏倚等，需在今后的研究中進一步完善。

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(本文編輯：鹿飛飛)

基金項目：廣西壯族自治區衛生廳自籌經費科研項目(z2011202)

【中圖分類號】R 441.9R 563.8

【文獻標識碼】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.05.027

(收稿日期：2015-12-10；修回日期：2016-04-13)