輸卵管間質(zhì)部妊娠與宮角妊娠的鑒別診斷

輸卵管間質(zhì)部妊娠與宮角妊娠的鑒別診斷

【摘要】輸卵管間質(zhì)部妊娠是相對(duì)更容易發(fā)生破裂內(nèi)出血的異位妊娠，需要及時(shí)診治。而術(shù)前很難明確診斷，且容易與宮角妊娠發(fā)生混淆，有時(shí)可能造成手術(shù)路徑的選擇失誤。

【關(guān)鍵詞】輸卵管間質(zhì)部妊娠；宮角妊娠

病例1患者王某，34歲，因“胚胎停育清宮術(shù)后3月，腹痛1天”急診入院。

患者適齡婚育，G3P1，2007年外院行剖宮產(chǎn)術(shù)。2015年10月因“胚胎停育”在外院行清宮術(shù)，清宮組織未送病理檢查，術(shù)后未復(fù)查β-HCG。自訴復(fù)查B超未見異常，清宮后無(wú)性生活?；颊哂?015年11月月經(jīng)來(lái)潮，末次月經(jīng)為2015年12月28日。末次月經(jīng)來(lái)潮后持續(xù)陰道少量出血至2016年1月20日，同時(shí)伴有輕微腹痛。2016年1月31日出現(xiàn)劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐，自行緩解。2016年2月1日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查β-HCG>10 000 U/L，B超示子宮左側(cè)壁近宮角處不均質(zhì)實(shí)性包塊3.4 cm×3.1 cm。2016年2月2日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下腹疼痛，伴少量陰道出血至我院急診。

2016年2月2日我院查β-HCG 21 463.5 U/L。陰道B超示子宮6.4 cm×5.7 cm×5.3 cm，內(nèi)膜厚約0.7 cm，肌層回聲尚均；左側(cè)宮角可見中高回聲，大小2.5 cm×2.3 cm，內(nèi)見少許無(wú)回聲；彩色多普勒血流成像(CDFI)：周邊可見條狀血流。左側(cè)卵巢3.0 cm×1.4 cm，右側(cè)卵巢3.1 cm×1.6 cm，雙側(cè)附件區(qū)未見明確囊實(shí)性包塊。盆腔未見明顯游離液性暗區(qū)。

術(shù)中情況：先在超聲引導(dǎo)下試圖行清宮術(shù)，但妊娠組織偏左側(cè)宮腔外，吸引器可觸及妊娠組織下緣，但不能吸出，后改行腹腔鏡探查。腹腔鏡下探查可見左側(cè)輸卵間質(zhì)部明顯外突，表面可見豐富的血管(圖1)；右側(cè)附件及左側(cè)卵巢均未見異常。單極電刀在表面橫行切開，可見出血活躍。吸引器分離后可見較多的妊娠組織，分次將妊娠組織取出，大小約為3 cm×3 cm，未見胎芽。出血活躍處雙極電凝止血，后用1-0可吸收線縫合子宮創(chuàng)面。同時(shí)行左側(cè)卵管切除術(shù)。

術(shù)后病理：可見絨毛組織。

左側(cè)輸卵管間質(zhì)部明顯外突，表面可見豐富的血管圖1　輸卵管間質(zhì)部妊娠腹腔鏡下所見

病例2患者周某，34歲。因“停經(jīng)42天，下腹痛伴惡心嘔吐3小時(shí)”急診就診我院。

患者平素月經(jīng)規(guī)律，4 d/28～30 d，末次月經(jīng)2015年12月28日?；颊哂?016年2月8日中午12點(diǎn)左右，進(jìn)餐過(guò)程中突發(fā)下腹劇烈疼痛，臍周明顯，伴大汗淋漓、惡心嘔吐、頭暈，無(wú)明顯心慌，無(wú)陰道流血，無(wú)肛門墜脹感。因腹痛不緩解于13：43 pm至我院急診，測(cè)血壓為87/60 mmHg，心率109次/min。體查提示肌緊張明顯，伴有全腹壓痛及反跳痛，宮頸舉痛明顯。接診后立即做全套術(shù)前化驗(yàn)，并給以膀胱灌注后進(jìn)行超聲檢查。于14：53 pm完成盆腹腔B超，提示：子宮7.0 cm×5.5 cm×5.0 cm，內(nèi)膜厚約0.7 cm；子宮后方及左側(cè)周圍混合回聲包塊9.7 cm×5.5 cm×4.4 cm，右卵巢囊腫2.6 cm×2.0 cm，盆腔積液3.4 cm，腹腔積液6.4 cm。此時(shí)患者腹痛癥狀加重，復(fù)測(cè)血壓降至73/55 mmHg，于15：15 pm轉(zhuǎn)入搶救室。術(shù)前化驗(yàn)血HGB為110 g/L，血β-HCG為27 261.2 U/L。15：30 pm行腹部穿刺抽出不凝血?？紤]“腹腔內(nèi)出血，失血性休克，異位妊娠破裂出血”可能性大。因有出血性休克，于16：00 pm給以股靜脈置管并用多巴胺維持血壓。完善術(shù)前準(zhǔn)備后于16：30 pm急診行腹腔鏡探查術(shù)。麻醉后復(fù)查末梢血血常規(guī)提示HGB為54 g/L。

術(shù)中見子宮直腸窩、肝周、脾周大量游離積血，大網(wǎng)膜表面、腸間隙有大量的血塊。連接CELL SAVER，吸引器盡量吸凈盆腹腔積血。可見右側(cè)輸卵管間質(zhì)部稍膨隆，顏色為紫藍(lán)色，表面破裂，有新鮮活躍出血，破口處可見絨毛組織。將病灶部分切開擴(kuò)大，將絨毛組織完整取出，可見新鮮絨毛組織約為2 cm×2 cm，雙極電凝出血點(diǎn)，并切除右側(cè)輸卵管。1-0可吸收線縫合子宮創(chuàng)面。術(shù)中盆腹腔積血量約為2 500 ml，血塊約為500 ml。CELL SAVER洗出紅細(xì)胞為1 050 ml。術(shù)中輸血RBC 4 U，血漿400 ml。術(shù)后第2天(2月10日)復(fù)查血紅蛋白為95 g/L。

病例警示

一、輸卵管間質(zhì)部妊娠是相對(duì)少見的輸卵管妊娠類型，但由于局部肌層血供豐富，一旦破裂可致短期內(nèi)大量出血，繼而出現(xiàn)失血性休克而危及生命，更需要及時(shí)救治。

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一。根據(jù)受精卵著床的部位不同，分為輸卵管妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠等，其中以輸卵管妊娠最常見，約占90%～95%。輸卵管妊娠多發(fā)生在壺腹部(75%～80%)，其次為峽部，傘部及間質(zhì)部少見。輸卵管間質(zhì)部妊娠約占輸卵管妊娠的2%～3%，死亡率約占2%～2.5%，但占所有異位妊娠相關(guān)死亡的20%[1-2]。

腹腔內(nèi)出血是婦產(chǎn)科急診探查的絕對(duì)指征，而造成腹腔內(nèi)出血最常見的原因就是異位妊娠，婦產(chǎn)科急診醫(yī)師應(yīng)時(shí)刻保持高度警惕性。而病情進(jìn)展，尤其是失血迅猛的跡象，也提示相應(yīng)特殊部位異位妊娠的可能，需要提前做好人員和設(shè)備的準(zhǔn)備，如手術(shù)人員應(yīng)具備腔鏡下熟練縫合的技術(shù)；麻醉醫(yī)師應(yīng)具備休克狀態(tài)下全麻誘導(dǎo)的經(jīng)驗(yàn)以及自體血回輸?shù)脑O(shè)備等。有備則無(wú)患，無(wú)備則多難！

二、輸卵管間質(zhì)妊娠與宮角妊娠的鑒別要點(diǎn)[3-5]

宮角妊娠是指胚胎種植于宮腔的側(cè)上方，而輸卵管間質(zhì)部妊娠是指胚胎種植于輸卵管走行于宮角肌層內(nèi)的近端部位。兩者雖然在語(yǔ)義學(xué)上有所區(qū)別，但臨床中常很難鑒別。

英文文獻(xiàn)中“cornual pregnancy”和“interstitial pregnancy”經(jīng)常是通用或可互換的，讀者也很難分辨具體部位。而大多數(shù)情況下，兩者的處理原則差別不大，如果出現(xiàn)破裂內(nèi)出血，都需要急診探查。但如本文描述的例1，由于對(duì)兩者鑒別診斷的不充分，可能導(dǎo)致手術(shù)路徑的選擇上出現(xiàn)偏差。而事實(shí)上，缺乏絕對(duì)可靠的鑒別手段，二維超聲準(zhǔn)確率低，三維超聲或核磁共振可有幫助，但在急診處理中資源受限(表1)。

表1　輸卵管間質(zhì)部妊娠與宮角妊娠的鑒別要點(diǎn)

圖2　輸卵管間質(zhì)部妊娠在矢狀斜位的“間質(zhì)線征”[4]

綜上所述，盡管兩種部位的妊娠較難鑒別，我們還是需要有意識(shí)對(duì)具體病例進(jìn)行盡可能的分辨和詳盡描述，以免造成對(duì)宮角妊娠的過(guò)度處理或是經(jīng)宮腔干預(yù)輸卵管間質(zhì)部妊娠而走彎路。

【參考文獻(xiàn)】

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[3]Sargin MA，Tug N，Ayas S，et al. Is interstitial pregnancy clinically different from corneal pregnancy? A case report[J]. J Clin Diagn Res，2015，9：QD05-6.

[4]Malinowski A，Bates SK. Semantics and pitfalls in the diagnosis of corneal/interstitial pregnancy[J]. Fertil Steril.，2006，86：1764.e11-4.

[5]蔡晶，楊菁，李潔，等. 宮內(nèi)外同時(shí)妊娠合并右側(cè)宮角妊娠破裂一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)2013，7：6143-6145.

(病例整理：北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科鄧姍)

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.06.013

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