嵌頓閉孔疝一例及其手術治療的文獻綜述

劉瓊　彭向強

嵌頓閉孔疝一例及其手術治療的文獻綜述

劉瓊彭向強

999078 澳門，澳門衛生局仁伯爵綜合醫院普外科

【摘要】閉孔疝是一種罕見的腹壁疝，國內報道不多。閉孔疝早期無特異癥狀，疝包塊很難被觸及，大多在小腸梗阻剖腹探查中發現。一般對該病認識不足，術前能確診者少。國外統計術前確診率僅22.7%。由于該病患者多為年老體弱者，所以手術危險性大，國外曾有報道病死率高達37.7%～84.3%。以往大宗的病例統計顯示腸壞死率也有25%，閉孔疝仍是一個很嚴重的疾病。該文報告1例腸梗阻的老年消瘦婦女，術前腹盆腔CT診斷右側嵌頓閉孔疝合并小腸梗阻，獲得及時手術成功治療，同時就嵌頓閉孔疝的手術治療進行文獻綜述。

【關鍵詞】閉孔疝；嵌頓；小腸梗阻；手術治療

病例資料

一、 病史及就診經過

患者女，85歲，因腹痛4 d于2016年2月19日入院。患者4 d前出現輕度間歇性下腹痛，伴嘔吐一次胃內容物約100 ml, 有肛門排氣但無排便。患者在外院住院進行保守治療4 d，腹痛、惡心未見改善遂轉診到本院。既往有慢性心力衰竭、甲狀腺功能亢進、消化性疾病、腎上腺皮質功能不全病史并正接受藥物治療。患者沒有獨自活動能力，平常住家里，需要他人照顧。入院體格檢查：體溫36.5℃，血壓133/72 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率98次/分，呼吸20次/分，體質量32 kg，身高150 cm(BMI=14.2 kg/m2)。有胃管接引流袋，內見150 ml淡綠色液體。腹部軟，下腹脹，全腹無壓痛或反跳痛, 無捫及腹部包塊, 腸鳴音弱, 肛門指檢無觸及包塊或血染。其余心肺檢查無異常。

二、實驗室及輔助檢查

血常規示紅細胞4.4×1012/L，血紅蛋白99 g/L, 白細胞7.1×109/L，血小板145×109/L。 CRP 1.22 mg/dl，前降鈣素原0.12 ng/ml, 尿素氮12.8 mmol/L，血鉀3.3 mmol/L，其余肝功能生化、地高辛血藥濃度等無異常。腹部X線片示廣泛小腸梗阻(圖1)。腹部及盆腔CT平掃及增強顯示右側閉孔疝嵌頓并小腸梗阻(圖2)，肝臟充血，心臟增大，小量右側胸腔積液。其余脾臟、 腎臟、腎上腺等未見異常，無發現腫大淋巴結或骨質損害。

圖1　1例嵌頓閉孔疝患者腹部X線片檢查

三、診治經過

考慮患者存在腸絞窄的可能性，因此行急癥手術探查，由于患者一般情況較差(包括慢性心力衰竭)，我們選擇了開腹手術治療。急癥剖腹探查術中，發現廣泛小腸腫脹, 其中一節段的小腸被發現嵌頓在右側閉孔(圖3A)，經鉗輕柔無創回納到腹腔,發現嵌頓的8 cm節段回腸管淤黑、失蠕動，在其中部見已壞死穿孔(圖3B)，疝囊部見有膿性滲出液覆蓋。遂行壞死回腸切除術并用3/0Vicryl線進行回腸端-端吻合。疝囊及腹腔灌洗清潔后，閉孔疝缺損采用2/0Prolene線荷包縫合，手術過程順利。患者術后第2日恢復流質飲食,術后第3日排便，恢復良好，術后第3周隨訪無發現復發疝。

圖2　1例嵌頓閉孔疝患者CT圖

圖3　1例嵌頓閉孔疝患者術中圖片

A:小腸嵌頓于右側閉孔(箭頭所示)；B:節段回腸壞疽穿孔(箭頭所示)

討論

閉孔疝罕見，在所有疝氣中占0.07%，在所有機械性腸梗阻患者中占0.4%[1]。因早期無特異癥狀，且疝包塊很難被觸及，該病常常在嵌頓性腸梗阻的急診手術中被確診[2]。其與腸壞死、腸穿孔等并發癥以及術后并發癥的病死率顯著相關。只有對發病因素有充分認識，在遇到本病時才能提高警惕，及早診斷并及時行手術治療。

閉孔疝好發于老年消瘦婦女，因老年人常有腹內壓持續增加的疾病, 如慢性支氣管炎、 肺氣腫、慢性便秘等，同時由于老年人骨盆筋膜松弛, 肌肉軟弱, 致使此病大多在老年人中發生。從解剖角度看, 婦女骨盆較男性大，閉孔的橫切面也大，骨盆傾斜度亦大, 加之妊娠， 腹內壓增加，造成腹膜緊張及以后的過于松弛都是閉孔疝形成的原因。在消瘦的情況下，閉孔管的脂肪減少、消失，在閉孔管口的腹膜自然易致凹陷而形成疝囊。因此，凡急性腸梗阻患者, 若是老年消瘦的婦女要考慮有本病的可能[3]。

因在閉孔管下外方有閉孔血管及神經經過, 閉孔神經支配大腿內收肌群、股薄肌及膝關節部。當疝內容嵌頓壓迫神經會引起相應部位的疼痛, 并且在伸直大腿或旋轉大腿時有所增強，這對診斷非常有價值。當然，即使本例患者被追問無此癥狀，也不能借此否定診斷。此時，需檢查腹股溝下內側的腫塊。盡管閉孔疝在恥骨肌及內收長肌的深面而不易被發現。若這兩項特異體征均沒有, 在X線診斷腸梗阻后, 需進一步行腹盆部CT檢查確診。特別是既往無腹部手術史的腸梗阻患者。

閉孔疝需手術治療。閉孔疝缺損的修復，有不同的手術方式，包括Ronsil在1724年首例描述的單純腹膜縫合閉合，使用由骨膜、筋膜做成的組織瓣重建，用鄰近組織覆蓋(如圓韌帶)，或放置假體補片等[4-6]。

在所有的手術方式中，單純腹膜閉合僅用于對腸壞疽繼發嚴重污染的閉孔疝進行縫合，或對對側隱匿小閉孔疝的縫合。因為單純腹膜縫合閉合的疝復發率為10%[7-8]。用組織瓣重建或用相鄰的組織覆蓋屬于有張力修復。在一篇回顧對比文獻，在嵌頓閉孔疝行腸切除并放置補片修補的患者中，有20%出現手術部位感染，但無一例因感染而需取出補片[8]。因此，對于腸切除患者，補片修補不是禁忌，但需一直盡量保持術野清潔。Hayama等認為,大多數閉孔疝可以用合成補片修補, 對有腸壞疽的病例行單純腹膜縫合閉合。在他的統計中，中位隨訪時間34個月，沒有發現術后復發病例。此外，與開放手術相比，經腹腔腹膜前方式(TAPP)對閉孔疝修補更有效。在一篇回顧對比文獻，6例行開腹閉孔疝修補患者中，有1例在術后3個月出現對側閉孔疝，而對比TAPP組，6例中沒有1例出現對側閉孔疝[9]。

在腹腔鏡手術中發現63%的閉孔疝為雙側性[10]。腹腔鏡可清晰檢查雙側腹股溝區域及評估腸段的活力。對腹股溝疝的腹腔鏡修補，腹腔鏡全腹膜外方式(TEP) 及TAPP修補是兩種成熟的手術方式。比較TEP與TAPP，TEP對于修復閉孔疝更有優勢，因為可以減少潛在的腹腔內并發癥，可用于大多數嵌頓閉孔疝的治療。嵌頓閉孔疝的患者通常合并腸梗阻和腸管擴張, 若使用TAPP，在監察視野范圍外，意外損傷腸管的危險性增加。相反, 如使用TEP，術野與腹股溝疝修補的相同，對內臟損傷的危險性少, 因所有操作均在腹膜腔外進行。然而，TEP的不足之處, 是在分離進入腹膜腔外之前，難以評估腸段的活性。

Karashima等[11]報道了9例完全用TEP治療的嵌頓閉孔疝。嵌頓的腸段及疝囊通過腹膜外回納，用補片覆蓋閉孔，也覆蓋包括腹股溝內環，Hesselbach氏三角及股環。在手術的最后階段，用腹腔鏡證實嵌頓的腸段并沒有缺血表現。經過34個月的隨訪，沒有發現術后復發病例。盡管他們報道另有3例TEP因有腸穿孔或困難回納腸段，需中轉為開腹手術，當腸壞死能排除時，TEP仍為治療嵌頓閉孔疝的可行術式。

然而，對回納嵌頓的腸段, TAPP方式較TEP更容易。包括使用水壓力保護性回納嵌頓的腸段, 使TAPP成為有效及微創的治療隱匿及急性嵌頓閉孔疝的術式[10]。但TEP減少潛在的腹腔內并發癥，使之可用于大多數嵌頓閉孔疝的治療。Felix等[12]的回顧研究支持TEP方式比經腹手術侵入性更少。然而對復發的病例，用TAPP修補的百分比大于用TEP方式。Sasaki等[13]報道了1例絞窄閉孔疝，成功用二期手術治療，包括腹腔鏡切除絞窄的腸段，二期行TEP修補。Sepp?l?等[14]描述了一例經腹股溝治療嵌頓閉孔疝。對于特別高風險的患者，剖腹或腹腔鏡氣腹侵入性太大，經腹股溝方法可行，且減少手術風險。每種手術方式的有效性和長期的臨床結果還需參考追蹤更多病例。

綜上所述，早期診斷、及時手術治療是減少閉孔疝并發癥發生和死亡的關鍵。有關嵌頓閉孔疝的手術治療，為防止復發，若沒有禁忌證，用補片修復最好。在腸段無壞死的前提下，TEP能減少潛在的腹腔內并發癥,可用于大多數嵌頓閉孔疝的治療。然而, 通過水壓回納的TAPP微創修補也可行。對于特別高風險的患者, 可行經腹股溝修補。

參考文獻

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(本文編輯：楊江瑜)

Literature review in a sample of obturator hernia and its surgical treatment

LaoKeng,PangHeongKeong.

DepartmentofGeneralSurgery,CentroHospitalarCondedeS?oJanuário, 999078Macau

【Abstract】Obturator hernias are rare form of abdominal wall hernia with few reports in China. It has nonspecific symptoms in early stage, and heria lump is hardly touched, so the majority of patients are found incidentally at laparotomy for small bowel obstruction. Very few patients can be diagnosis before operation due to general lack of knowledge of this disease. The preoperative confirmed cases were only 22.7% in foreign countries. Due to these ill and frail patients, obturator hernias are very serious disease with high risk of operation. The mortality rate ranged from 37.7% to 84.3% and the intestinal necrosis rate was also 25% according to the past big cases. Therefore, obturator hernia is still a serious disease. Here report an old thin lady presented with bowel obstruction, thanks to high degree of clinical attention, an incarcerated obturator hernia was diagnosed preoperatively and treated successfully. Literatures were reviewed on its surgical management.

【Key words】Obturator hernia；Incarceration；Small bowel obstruction; Surgical management

DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2016.06.018

通訊作者，彭向強

Corresponding author, Pang Heong Keong

(收稿日期：2016-04-06)

·綜合病例研究·