肺淋巴管平滑肌瘤病一例

鄒小玲　陳壯桂　馮定云　周宇麒

肺淋巴管平滑肌瘤病一例

鄒小玲陳壯桂馮定云周宇麒

510630 廣州，中山大學附屬第三醫院呼吸內科(鄒小玲，馮定云，周宇麒)，兒科(陳壯桂)

【摘要】肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM)是一種罕見的彌漫性肺部疾病，好發于育齡女性，以呼吸困難、咳嗽、咯血及氣胸為臨床特征，肺功能多為阻塞性通氣功能障礙，臨床預后差。該文報道1例42歲女性患者，臨床表現為氣促、呼吸困難及咯血，伴低氧血癥及肺彌散功能下降，高分辨率胸部CT顯示雙肺彌漫性分布薄壁囊腔，經支氣管纖維鏡病理活組織檢查后確診為PLAM。經口服孕激素治療8個月后患者臨床癥狀緩解，但肺部病變影像學表現無改善，目前仍在隨訪觀察中，情況尚穩定。

【關鍵詞】肺淋巴管平滑肌瘤??；呼吸困難；平滑肌增生

肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM)是以肺部廣泛囊性病變為特征的一種罕見疾病，臨床主要表現為活動后呼吸困難、咳嗽，隨著病情加重，可出現氣胸、咯血及乳糜胸等，肺功能障礙多為阻塞性通氣功能障礙。Von Tsosse于1937年首次報道了該病，1993年龔俊輝等報道了國內首例[1-2]。目前PLAM病因未明，早期誤診率高，尚無療效確切的治療方法?，F筆者將我科收治的1例PLAM進行分析報道，以提高同行對該病的認識，降低誤診、漏診率。

病例資料

一、主訴及病史

患者女，42歲。因“反復氣促、呼吸困難伴咯血2年，再發1周”于2014年9月3日入我院?；颊?012年7月起曾多次于搬重物時出現氣促、呼吸困難，伴咯少量鮮紅血，每次量約2 ml，休息后可自行緩解，無胸痛、發熱、盜汗，未予重視。本次入院前1周再次出現上述癥狀，于外院行胸部CT檢查示雙肺內病變，考慮PLAM可能性大，左側局限性氣胸?；颊邽檫M一步診治來我院就診。其既往史、家族史無特殊。月經規律，已婚已育。

二、體格檢查、實驗室及輔助檢查

入院體格檢查：生命體征平穩，一般情況良好；全身淺表淋巴結未捫及腫大；雙肺呼吸音低，未聞及干、濕啰音；心臟及腹部未見異常。

實驗室檢查結果：血氣分析(未吸氧時)PaO2為69 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，PaCO2為34 mm Hg，SaO2為95%；血、尿及糞常規、肝功能正常，風濕狼瘡3項(ESR、抗O、RF)、血管炎自身抗體及抗核抗體未見異常。

輔助檢查結果：肺功能檢查示FEV1%為80.8%，FEV1為2.36 L，用力呼出25%～75%肺活量的呼吸流速(FEF 25%～75%)為2.26，25%肺活量最大呼氣流量(MEF 25%)為0.98；通氣功能大致正常。肺總量占預計值百分比為115%，肺活量占預計值百分比為122%，殘氣量占預計值百分比為110%，肺彌散量占預計值百分比為52%，彌散功能輕度下降。胸部X線片示雙肺野紋理邊界稍模糊，考慮支氣管炎可能(圖1A)。高分辨率胸部CT示雙肺透亮度降低，見彌漫性大小不等類圓形透亮影，壁薄光滑，最大者直徑約80 mm×40 mm，左側包裹性氣胸，符合PLAM表現(圖1B)。支氣管纖維鏡病理活組織檢查(活檢)示有較多脈管樣結構，管壁邊緣部分細胞增生，胞漿透亮，核異型性不明顯，核分裂相不易見，細胞排列成小巢狀(圖1D～F)。免疫組織化學檢查結果示平滑肌肌動蛋白(-)，Desmin(-)，HMB45(-)，人黑色素瘤標記物(-)，角蛋白(-)，波形蛋白(+)(血管+)，提示為PLAM。肝膽胰脾、婦科、泌尿系統彩色多普勒超聲檢查(彩超)、腹部CT均未見異常。

圖1　該例PLAM患者影像學檢查及病理活檢圖

A：胸部X線片示雙肺野紋理邊界稍模糊；B：胸部CT符合PLAM表現；C：治療后復查胸部CT示雙肺所見較前變化不大；D～F：病理活檢示較多脈管樣結構，管壁邊緣部分細胞增生(蘇木素-伊紅染色，圖D、F為×100，圖E為×200)

三、診斷與治療

綜合患者臨床特點，最終診斷為PLAM。診斷依據為：①育齡女性；②以氣促、呼吸困難、咯血及氣胸為主要臨床癥狀；③肺功能檢查提示彌散功能減低；④有典型的PLAM胸部CT表現；⑤病理活檢示有較多脈管樣結構，管壁邊緣細胞增生；⑥免疫組織化學檢查結果提示為PLAM。明確診斷后，予患者口服地屈孕酮10 mg/d，治療1周后患者未再有咯血，但呼吸困難癥狀緩解不明顯，隨后堅持口服地屈孕酮8個月，復診示呼吸困難較前緩解，未再有咯血，但復查胸部CT示雙肺較前變化不大(圖1C)。目前患者仍在隨訪觀察中，至撰稿日(2016年1月23日)情況尚穩定。

討論

PLAM是一種罕見的彌漫性肺部疾病，目前病因尚未明確。通常只發生于育齡女性，成年女性散發的發病率為1/400 000，平均發病年齡為(38.9±0.4)歲[3]。妊娠及雌激素或避孕藥等可致PLAM病情惡化，在一些患者的平滑肌組織中，雌激素受體表達異常增高，據此推測該病與體內雌激素增高有一定關系[4]。近年來，接受肺移植的患者逐漸增多，有研究者發現移植后存活時間較長的部分患者疾病會復發、進展，這支持PLAM細胞可能是一種介于良、惡性之間的腫瘤細胞的觀點，區別于其他彌漫性肺間質性疾病[5]。

進行性呼吸困難是PLAM最常見的臨床表現，其余常見的癥狀為氣胸、咳嗽、乳糜胸、咯血等[6-8]。主要病理表現為淋巴管、小血管和小氣道周圍的平滑肌細胞異常結節樣增生，突向管腔，引起相應管腔狹窄和閉塞。早期PLAM胸部X線片可無異常改變，后期可出現網狀或結節狀間質性浸潤影，表現缺乏特異性，易被誤診為支氣管擴張、肺氣腫、間質性肺纖維化等。高分辨率胸部CT下，PLAM主要表現為彌漫性均勻分布的薄壁囊狀結構，雙肺多對稱性分布，大部分囊壁<2 mm，部分囊腔間可見正常肺組織，隨著病程進展，囊腔逐漸增大，部分融合成肺大泡，直徑可>5 cm，高分辨率CT對本病的診斷和預后判斷非常重要，有研究者甚至認為具有典型高分辨率CT表現的患者不需肺活檢即可診斷為PLAM[9]。大部分PLAM患者肺功能異常主要表現為彌散功能明顯下降，伴阻塞性通氣功能障礙，或以阻塞性為主的混合性通氣功能障礙，極少部分表現為限制性通氣功能障礙[8，10]。由于平滑肌在支氣管、淋巴管及血管周圍的異常增生，造成氣道阻塞及彌散功能障礙，通氣血流比例失調，故PLAM患者會出現低氧血癥。本例患者為育齡女性，以氣促、呼吸困難伴咯血為主要癥狀，胸部CT表現為雙肺彌漫性薄壁囊狀結構，肺功能提示輕度彌散功能下降，臨床表現支持PLAM診斷，最終經病理活檢確診。

由于PLAM起病緩慢，早期患者可無明顯臨床癥狀，肺功能正常且影像學表現缺乏特異性，故存在較大的誤診率，有報道示PLAM的平均延誤診斷時間為28個月[5]。因此，對于不明原因的呼吸困難、氣胸、咯血或者乳糜胸的育齡女性患者，同時伴胸部CT 表現為雙肺彌漫性分布的薄壁小囊腔時，應考慮到PLAM可能，病理活檢可明確診斷。

除肺部受累外，淋巴管平滑肌瘤病還可累及肺外器官及組織，主要包括血管平滑肌脂肪瘤、肺外淋巴管平滑肌瘤、淋巴結病。血管平滑肌脂肪瘤最常見于腎臟，少數患者可出現脾臟、肝臟受累[11]。因此，對疑診為PLAM的患者，應同時行腹部超聲、CT或MRI等影像學檢查，以了解是否合并肺外淋巴管平滑肌瘤病可能。本例患者肝膽胰脾、婦科、泌尿系統彩超、腹部CT均未見異常。

PLAM目前尚無療效確切的治療方法。一旦明確診斷為PLAM后，應停用避孕藥，妊娠患者需終止妊娠，并處理已經出現的并發癥，如咯血、氣胸、乳糜胸等。治療方法主要有孕激素、三氧苯胺及卵巢切除等，但療效均不肯定。本例患者確診后予口服孕激素治療，隨訪8個月后呼吸困難及咯血等臨床癥狀緩解，但影像學檢查顯示肺部病變無明顯變化，尚需繼續隨訪。近幾年國內有雷帕霉素成功治療PLAM的報道[12-13]。而對于終末期患者，肺移植是一種非常有價值的方法，在內科治療無效、肺功能嚴重損害時可進行肺移植，其主要的并發癥為術后重癥感染。近年來國內外進行了多例PLAM患者的肺移植治療，發現同時進行雙側肺移植的患者，效果較單肺移植好，后者可引起自體肺過度膨脹。另外，個別患者移植肺臟后仍會出現新的PLAM病變[14]。

本病預后不佳，自然病程呈進行性發展，患者出現癥狀后多于10年內死于呼吸衰竭。肺移植可以延長患者的生存時間，但一部分患者進行移植后還會出現復發。因此，臨床醫師需加深對該病的認識，盡早明確診斷，并加強對其治療等方面的研究。

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(本文編輯：洪悅民)

Pulmonary lymphangioleiomyomatosis: a case report

ZouXiaoling,ChenZhuanggui,FengDingyun,ZhouYuqi.

TheThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510630,China

【Abstract】Pulmonary lymphangioleiomyomatosis (PLAM) is a rare diffuse pulmonary disease, frequently occurring in women of reproductive age. PLAM is clinically characterized as dyspnea, cough, hemoptysis and pneumothorax. Pulmonary function test reveals obstructive ventilatory disturbance in PLAM patients with poor clinical prognosis. In this article, a 42-year-old woman diagnosed with PLAM was reported. She presented with the clinical manifestations mainly including shortness of breath, dyspnea and hemoptysis, accompanied with hypoxemia and pulmonary diffusion function impairment. High-resolution pulmonary computerized tomography revealed thin-walled air-filled cysts were diffusively distributed throughout bilateral lungs. The diagnosis of PLAM was validated by transbronchoscopy biopsy. Clinical symptoms were alleviated after 8-month of oral administration of progestogen. However, no improvement was obtained in terms of the pulmonary lesions. The patient was being followed up and remained physically stable.

【Key words】Pulmonary lymphangioleiomyomatosis；Dyspnea； Proliferation of smooth muscle

DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2016.06.015

基金項目：國家自然科學基金資助項目(81470219)；廣東省科技計劃項目基金資助項目(2014A020212120)

通訊作者，陳壯桂，E-mail: chenzhuanggui@126.com

Corresponding author, Chen Zhuanggui, E-mail: chenzhuanggui@126.com

(收稿日期：2016-03-16)

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