肺所謂硬化性血管瘤臨床病理分析

張　萍，孟憲宇

(1.安陽市腫瘤醫院病理科，河南 安陽 455000；2.安陽市腫瘤醫院放療二科，河南 安陽 455000)

肺所謂硬化性血管瘤臨床病理分析

張萍1，孟憲宇2

(1.安陽市腫瘤醫院病理科，河南 安陽 455000；2.安陽市腫瘤醫院放療二科，河南 安陽 455000)

[摘要]目的探討肺所謂硬化性血管瘤(pulmonary sclerosing hemangioma，PSH)的臨床病理特征及免疫表型特點，提高對PSH的認識。方法總結分析22例PSH患者的臨床表現、組織形態及免疫組化特征，并復習相關文獻。結果本組22例患者中，男2例、女20例，年齡29～77歲，中位年齡56.6歲。PSH主要有實性結構、乳頭狀結構、血管瘤樣結構和硬化區結構4種。2種細胞：其一立方上皮細胞被覆乳頭表面、血管瘤樣區及腔隙(即Ⅱ型肺泡上皮細胞)，其二實性區及乳頭軸心的圓形及多角形細胞。免疫組化特征：2種瘤細胞均表達TTF-1、EMA，均無間皮及血管內皮表達。間質圓細胞(多角形細胞)表達vimentin，且部分不同程度散在表達CgA、syn。Ki-67特征性表達于細胞膜。結論PSH是一種肺內少見的腫瘤，多見于中青年女性，組織形態呈多樣性，以混合結構為主，免疫組化對診斷有幫助。

[關鍵詞]硬化性血管瘤；肺部；臨床病理；免疫表型

肺所謂硬化性血管瘤是一種肺內少見的腫瘤，WHO(2015)肺腫瘤組織學分類將PSH改名為硬化性肺細胞瘤。最初認為是血管起源，但隨著對本病的認識和研究的深入，大多學者支持來自肺泡原始呼吸上皮的良性腫瘤或很低級別的腫瘤。該病較少見，組織形態多樣，在臨床病理診斷尤其是術中冰凍中極易誤診為肺癌。作者對23例PSH患者進行光鏡及免疫組化觀察，結合相關文獻復習，總結報道并進一步提高對該病的認識。

1資料與方法

1.1一般資料入組安陽市腫瘤醫院2007年8月至2015年4月間經手術切除、病理確診的22例PSH患者，其中楔形切除標本18例，肺葉切除4例，并總結綜合分析患者資料。所有標本經質量分數4%中性甲醛固定，常規石蠟包埋切片，HE染色。結果均由2名高年資醫生光鏡下共同觀察。

1.2方法所用一抗TTF-1、EMA、AE1/AE3、vimentin、cgA、syn、PR、ER、ki-67均購自福州邁新生物技術開發有限公司。采用免疫組化S-P法嚴格按照操作步驟進行上述指標檢測。

1.3免疫表型判斷設立陽性內對照，依據不同抗體正確定位要求，按照表達強度著色深淺并參考陽性細胞百分比分3級：(+)表示弱陽性(≥25%)、(++)表示中度陽性(≥50%)、(+++)表示強陽性(≥75%)。

2結果

2.1一般資料本組患者22例，男2例、女20例，年齡29～77歲，中位年齡56.6歲。主要臨床表現：咳嗽9例，其中咳痰伴痰中帶血6例；5例有胸痛、胸悶癥狀；無癥狀體檢時發現8例。

2.2術前檢查22例PSH患者均行胸部CT影像檢查：大多顯示肺外周部軟組織密度尚均勻的結節影，呈圓形或類圓形，邊緣較光整，可有鈣化及囊變區。病變部位右肺9例，其中右肺中葉4例、右肺下葉4例、右肺上葉1例；左肺13例，其中左肺上葉2例、左肺下葉10例、左肺背段及舌段跨葉1例。

2.2大體及鏡下特征大體結果：腫瘤位于肺實質內，呈圓形或類圓形，大小1.8 cm×1.5 cm～6.0 cm×5.5 cm。切面大部分呈實性，呈灰白色、灰紅、灰褐色等。質中偏硬，其硬度與纖維化程度有關，可伴鈣化、出血及囊變。腫瘤與周圍組織分界清楚。鏡檢結果：組織形態多樣，4種結構混合存在。2種瘤細胞：一種被覆乳頭表面、實性區裂隙或血管瘤樣區腔面的立方細胞，胞漿嗜酸、核小而深染；另一種位于實性區及乳頭軸心為圓形及多角形細胞，細胞大小較一致、胞質嗜酸或淡染、可見到核仁、核分裂罕見。1)肺間質實性圓細胞實性片狀增生，而肺泡腔受擠壓變小或成裂隙，構成實性區；2)肺泡上皮不同程度增生、呈立方形被覆乳頭表面、核圓形，染色質較深，乳頭下方見間質圓細胞。兩者構成乳頭狀區；3)血管瘤樣區可見大量血管瘤樣腔隙，經免疫組化證實為肺泡腔，內有大量紅細胞，類似海綿狀血管瘤樣形態；4)硬化區見纖維組織增生進而纖維化、膠原變性。PSH常見伴隨病變有含鐵血黃素聚集，膽固醇裂隙，慢性炎細胞浸潤和鈣化等成分。

3討論

3.2大體及組織形態特征大體一般境界清楚，有或無包膜，切面實性呈灰白、灰紅、稍韌或硬。組織形態復雜多樣，主要有4種結構、常混合存在，可找到3種以上結構。2種瘤細胞是缺一不可的。本組22例病理切片經仔細尋找均可見復雜多樣的組織形態，3種或以上的組織結構及2種細胞特征。

由于組織形態復雜多樣，在病理診斷、特別是術中冰凍由于各種原因極易誤診。本組22例中16例進行術中冰凍：1例傾向腺癌；2例傾向PSH、不排除腺癌，待常規明確；7例考慮性診斷PSH；2例描述性診斷、未能確診；僅4例給予明確診斷PSH。因此要加深和提高對該病認識，仔細觀察切片，熟記形態特征，在不典型中找典型。

免疫組化起重要的輔助及鑒別作用。表面立方細胞表達AE1/AE3、EMA、TTF-1陽性，而Vimentin、PR、ER陰性；間質圓形或多角形細胞EMA、TTF-1、vimentin、PR、ER均陽性，部分不同程度散在表達cgA、syn，而廣譜CK陰性；ki-67特征性的表達于細胞膜；2種瘤細胞均表達TTF-1、EMA，均無間皮及血管內皮表達。所以現在一般認為這2種細胞均為上皮起源，實性間質圓細胞分化差。湯琪樂等[5]研究認為，間質圓細胞(多角形細胞)可高表達PR、ER、與女性高發病率有關。本組22例，其中9例行免疫組化，13例HE確診。9例表面上皮及間質圓細胞EMA、TTF-1均陽性。AE1/AE3上皮陽性、間質圓細胞陰性。Vimentin上皮陰性、間質圓細胞陽性。PR、ER間質圓細胞高表達；3例CgA、syn陰性。Ki-67陽性定位于細胞膜。

3.3組織起源及性質起初認為是血管起源，近年來研究認為PSH可能來源于肺泡Ⅱ型細胞或呼吸道的原始多潛能的干細胞，圓形或多角形細胞來源于立方細胞的轉化[6]。可能是2種細胞分化階段的不同，表面立方細胞有向肺泡Ⅱ型細胞分化趨勢，圓形或多角形細胞具備多向分化潛能[7]。

3.4主要鑒別診斷1)肺類癌:PSH呈實性片塊和乳頭狀時與類癌鑒別。PSH瘤細胞大小較一致，無異型及核分裂，表達EMA、TTF-1。間質瘤細胞vimentin陽性，神經內分泌標記陰性。而類癌有異型，非典型類癌有核分裂及灶狀壞死，且神經內分泌標記陽性，不表達TTF-1和vimentin；2)肺炎性假瘤：少數PSH病例伴感染時可有較多炎細胞浸潤及促纖維組織增生。炎性假瘤成分復雜有炎細胞、纖維母細胞等及增生的肺泡上皮細胞，缺乏PSH的4種組織結構和2種細胞；3)乳頭狀型腺癌：冰凍時PSH的乳頭狀結構區域上皮細胞可有異型增生，極易誤診惡性。此時應仔細觀察切片。乳頭狀型腺癌有纖維血管間質軸心，無間質圓細胞。而PSH軸心是間質圓細胞，并且可找到PSH 2種以上組織結構及2種細胞形態。免疫組化有助于鑒別；4)肺乳頭狀腺瘤：瘤細胞無異型，有纖維血管間質軸心，無間質圓細胞。PSH乳頭軸心為間質圓細胞。

3.5治療及預后雖然PSH的性質存在爭議，但目前多數學者把PSH歸入良性范疇，首選治療方法是手術切除，一般楔形切除。有研究[8]認為PSH屬于交界性腫瘤范疇，不管是否有侵犯情況，治療原則均應按低度惡性腫瘤進行，手術方式為肺葉切除，若有肺門或縱膈淋巴腫大則應予清掃。本病預后良好，但有文獻報道少數病例可有細胞的非典型增生，肺門淋巴結轉移或侵犯細支氣管[9]。因此要提高對PSH的臨床及病理的認識和掌握。對病理切片中有異型增生現象，應多取材除外惡性及注意定期復查。

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作者簡介：張萍(1981-)，女，學士，主治醫師，主要從事腫瘤病理診斷工作。E-mail：ayzp2013@sohu.com 通信作者：孟憲宇(1979-)，男，學士，主治醫師，主要從事腫瘤放療工作。E-mail：xianyu698029@sohu.com

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.03.024

[中圖分類號]R734.2

[文獻標識碼]B

[文章編號]1673-5412(2016)03-0263-03

(收稿日期：2015-12-22)