18導聯心電圖對中老年冠心病患者的診斷價值探討*

徐春曉， 劉興德

(1.貴州醫科大學 內科教研室， 貴州 貴陽　550004； 2.貴州醫科大學附院 心血管內科， 貴州 貴陽　550004)

18導聯心電圖對中老年冠心病患者的診斷價值探討*

徐春曉1*， 劉興德2**

(1.貴州醫科大學 內科教研室， 貴州 貴陽550004； 2.貴州醫科大學附院 心血管內科， 貴州 貴陽550004)

[摘要]目的： 比較12及18導聯心電圖(ECG)對中老年冠心病(CHD)的診斷價值。方法: 204例心內科就診患者行12導聯及18導聯心電圖檢查，觀察ST段、Q波及T波對是否對CHD作出初步診斷，204例患者心電圖檢查后行冠脈造影檢查，觀察各主要冠脈血管狹窄程度，狹窄≥50%為陽性，<50%為陰性，將2種導聯心電圖結果與冠脈血流結果進行比較，評價2種心電圖在診斷中老年CHD中的價值。結果: 18導聯ECG比12導聯ECG有更高的診斷CHD的敏感度和特異度，差異有統計學意義(P<0.05)；18導聯ECG比12導聯ECG在診斷左冠狀動脈回旋支單支病變、合并三支(左前降支、左回旋支和右冠狀動脈)病變有更高的敏感度，差異有統計學意義(P<0.05)； 在診斷右冠狀動脈、左冠狀動脈前降支病變2種導聯ECG比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論: 18導聯ECG較12導聯ECG具有更高的診斷CHD的價值，尤其是對于LCX病變以及三支病變的中老年CHD患者。

[關鍵詞]心電描記術； 冠狀血管造影術; 冠狀動脈狹窄; 冠心病; 中年人； 老年人

中老年冠心病(coronary heart disease,CHD)患者的認知功能減退及疼痛感知遲鈍，首發癥狀往往不典型，容易造成診治延誤，且一旦發生CHD急性事件，病情常較重，容易失代償，甚至出現多器官功能衰竭，故對中老年CHD患者早期診斷十分重要[1]。心電圖(electrocardiogram,ECG)、冠脈320CT以及冠脈造影檢查(coronary angiography，CAG)是目前臨床上診斷CHD的主要方法，ECG具有簡單、直觀、無創、價廉的特點；冠狀動脈320CT一次心臟檢查即可獲得包括冠脈鈣化積分、冠脈320CT造影等常規形態學及功能學信息，多作為可疑CHD患者CAG前的篩選或支架置入術后病人的復查[2]。CAG可清楚了解血管有無狹窄病灶存在，對病變部位、范圍、嚴重程度、血管壁的情況等做出明確診斷。雖然冠狀動脈320CT及CAG可對CHD作出明確診斷，但因其高昂的費用、創傷性及潛在危險性一直制約其普及，尤其是在醫療條件有限的基層醫院。因此，ECG仍是臨床診斷CHD所必需的。目前臨床上心電圖檢查多為12導聯ECG，而常規12導聯ECG能對心臟左前壁、側壁、前間壁、下壁可進行較準確的定位，但因正后壁和右室的電活動表達能力差，常規12導聯ECG來診斷CHD并不是最適宜的，而18導聯ECG可在一定程度上彌補這一缺失。本研究對經冠狀動脈造影檢查確診的中老年CHD患者進行18導聯與12導聯ECG分析，探討18導聯ECG在中老年CHD患者中的診斷價值。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2014年10月～2015年9月在心血管內科住院45～80歲經冠脈造影的204例患者行18導聯心電圖(常規12導聯和右室V3R、V4R、V5R和正后壁V7、V8、V9)檢查，并與12導聯心電圖結果比較。204例患者根據冠脈造影結果分為冠心病組和非冠心病組，冠心病組121例，平均(63.2±9.1)歲，男84例，女37例；單支病變30例，雙支病變34例，三支病變58例(multiple coronaryartery group，MCA組)；在單支病變組中，右冠狀動脈單支病變(right coronary artery stenosis group，RCA組)4例，左冠狀動脈回旋支單支病變(left circumflex stenosis group， LCX組)6例，左冠狀動脈前降支單支病變(left anterior descending coronary artery stenosis group，LAD組)20例；非冠心病組83例， 平均(61.5±8.3)歲，男34例，女49例。排除對象陳舊性心肌梗死患者、心肌病患者、電解質紊亂者、急性心包炎患者、最近一周有應用洋地黃藥物者、既往有冠脈搭橋或PCI術以及已行溶栓治療者、預激綜合征及早期復極綜合征者及起搏器術后者。

1.2研究方法

1.2.1心電圖檢查采用多道心電圖機(上海光電醫用電子儀器有限公司ECG-2350)進行檢查，每位患者均記錄包括ST段抬高或下移的幅度及最高、最低導聯，T波異常(以R波為主導聯的T波低平、雙向、倒置，大于1個導聯者記錄)，Q波時間和幅度以及心率、心律等。

1.2.2冠狀動脈造影采用東芝公司數字減影血管造影機，按Judkin法多體位投射、多部位投照進行冠脈造影，由2名有豐富經驗的心內科心導管室醫師操作，根據美國心臟病協會的冠狀動脈血管圖像標準評價冠狀動脈狹窄程度。以相應血管狹窄程度≥50%或<50%分別定義為CAG(+)或CAG(-)，RCA(+)或RCA(-)，LCX(+)或LCX(-)，LAD(+)或LAD(-)；RCA(+)、LCX(+)及LAD(+)則定義為MCA(+)，如果不能同時滿足三者陽性定義為MCA(-)。RCA、LCX、LAD和左冠狀動脈主干 (left main coronary artery，LM)為冠狀動脈的4個分支，大的后降支(posterior descending branches artery，PDA)歸類RCA病變，第一鈍緣支(obtuse marginal branch 1，OM1)歸類LCX病變，第一對角支(diagonal branch 1，D1)歸類LAD病變。

1.3統計學方法

2結果

2.1一般資料

兩組患者平均年齡、收縮壓、舒張壓、體重指數、尿酸、低密度脂蛋白、甘油三酯及CHD家族史比較，差異無統計學意義(P>0.05)；吸煙史、高血壓病史比較，差異有統計學意義(P<0.001)，見表1。

表1　兩組中老年患者一般資料比較

2.2兩種導聯ECG診斷CHD的敏感度與特異度

在用于診斷CHD時，18導聯ECG較12導聯ECG有更高的敏感度和特異度，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩種導聯心電圖診斷CHD敏感度與特異度

2.3兩種導聯ECG在不同CHD分組中的敏感度

對于右冠狀動脈病變患者或左冠狀動脈前降支病變患者，18導聯ECG與 12導聯ECG敏感度比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3、表4。對于左冠狀動脈回旋支病變患者或三支冠狀動脈病變患者，18導聯ECG敏感度高于12導聯，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5、表6。

表3　兩種導聯ECG診斷RCA病變的敏感度

表4　兩種導聯ECG診斷LAD病變的敏感度

表5　兩種導聯ECG診斷LCX病變的敏感度

表6　兩種導聯ECG診斷三支病變的敏感度

3討論

隨著年齡的增加，各系統的生理功能逐漸衰退，當血管壁發生病變時會引起心律失常性心肌病、心力衰竭等，成為中老年人致殘、致死的重要病因之一[4]。在臨床診斷CHD中ECG的ST段抬高或壓低，T波低平或倒置，異常Q波等及其動態變化具有重要指導意義。正后壁心肌梗死時V7、V8、V9導聯出現的ST-T改變以及在右室梗死時集中表現在V3R、V4R、V5R的ECG變化在常規12導聯ECG上很難表現。研究發現，急性胸痛時在常規12導聯ECG上加做右室和后壁導聯，可使ST段抬高檢出率提高12%[5]。本研究結果顯示，18導聯ECG診斷中老年CHD的敏感度和特異度高于12導聯(P<0.05)；提示對懷疑CHD患者，尤其是急性冠脈綜合征的患者宜行18導聯ECG檢查，以提高陽性診斷率，減少漏診率。

RCA病變有引起雙側心室心肌缺血的危險性，甚至還會導致下壁、正后壁、右室發生心肌梗死，處理原則與其他部位心肌梗死明顯不同，主要的治療方法是擴容，不宜用利尿劑，慎用血管擴張劑，故早期明確RCA病變情況對治療意義重大。張卓慧等[6]研究發現，右胸V4R～V5R導聯可明顯提高右室梗死的陽性診斷率。本研究發現12導聯ECG與18導聯ECG診斷RCA病變的敏感度比較，差異無統計學意義(P>0.05)，與張卓慧等[6]研究結果不符，可能與本研究RCA單支病變的樣本量較少有關。

常規12導聯在LCX急性閉塞情況下心電圖表現極不敏感，可表現為ST段抬高圖形，抬高的導聯一般在I+aVL或II+III導聯，且抬高形態也不像急性前壁梗死時出現典型的弓背向上型，表現為水平型抬高，也可表現為ST段壓低，V1、V2導聯T波高尖，且R/S≥1，但一般要在癥狀出現24 h才能在心電圖上反映出來，對于早期診斷意義不大[7]。后壁導聯出現ST段抬高、T波倒置、異常Q波常被認為是正后壁心肌梗死的重要表現，同時若存在右胸導聯R波異常增高亦常提示正后壁心肌梗死。本研究顯示，18導聯ECG診斷中老年LCX病變的敏感度高于12導聯(P<0.05)，提示18導聯ECG中的后壁導聯和右室導聯可明顯增加LCX的檢出率，與李賢峰等[7]報道相符。故對懷疑LCX病變的患者宜行18導聯ECG檢查，以提高LCX病變患者的診斷率，更好地幫助對這類患者進行病情評估，使LCX病變患者可以盡早被發現而得到及時治療。LAD病變ECG主要表現在面向胸前導聯ST段抬高或異常Q波，有時在高側壁導聯也會出現ST段抬高及異常Q波改變。本研究結果顯示，對于LAD病變，12導聯ECG與18導聯ECG在敏感度上無明顯統計學差異， 18導聯ECG在診斷LAD病變時無明顯優勢。

近年來，國內外對于三支血管病變的預測主要集中在aVR導聯ST段抬高上，但由于多支冠狀動脈有各種不同程度的狹窄，ECG改變可能僅表現缺血最重的冠狀動脈(靶病變)，如靶病變為LAD，ECG改變出現在前壁、前間壁、側壁導聯上，亦可見于正后壁[9]。如靶病變為LCX，ECG在下壁，正后壁、側壁導聯出現改變，如靶病變為RCA，ECG改變的主要表現在下壁、正后壁以及右心室導聯上，故對于三支血管病變的犯罪血管為LCX或RCA，甚至僅有正后壁改變的LAD，臨床上單憑aVR導聯ST段抬高判斷是遠遠不夠的，18導聯ECG較12導聯ECG增加了正后壁及右室6個導聯，能夠更加全面觀察各個部位ST段、T波及Q波等ECG的重要變化，為早期篩查這類病人，更早的進行再灌注心肌治療改善心功能，防止不良并發癥的發生具有重要的臨床價值。本研究發現18導聯ECG中的后壁和右室導聯明顯增加合并三支血管變中老年CHD患者的檢出率，與12導聯ECG比較，18導聯ECG診斷合并三支血管病變的CHD的敏感度更高(P<0.05)，提示對于懷疑患多支血管病變的中老年CHD患者宜行18導聯心電圖檢查，對于判斷冠狀動脈多支病變患者的預后具有一定的臨床價值。

4參考文獻

[1] 何強.130例中老年急性冠脈綜合征回顧分析[J].航空航天醫學雜志, 2015(1):16-17.

[2] 李健洪,陳建初,陳清群,等.320排螺旋CT冠脈成像對可疑冠心病患者的診斷價值[J].中外健康文摘, 2012(16):83-85.

[3] 中國心電學會,中國心律學會編譯.心電圖標準化和解析的建議與臨床應用國際指南2009[M].北京:中國環境科學出版社, 2009:103.

[4] 唐功峰.中老年患者心血管病危險因素與冠狀動脈病變程度的相關性分析[J].醫學信息, 2014(3):140-141.

[5] 高巖萍.心肌梗死超急期不典型心電圖分析[J].臨床心電學雜志, 2014(5):351-353.

[6] 張卓慧，高飛，董少紅,等.心電圖右胸導聯對急性右室心肌梗死早期診斷的臨床價值[J].吉林醫學, 2011(15):2964-2965.

[7] 李賢峰,楊曄.左回旋支閉塞急性心肌梗死的診斷研究進展[J].山東醫藥, 2013(23):86-87.

[8] 臧海英,李濤,劉素佳,等.中老年人群冠狀動脈斑塊特點的對比研究[J].河北醫藥, 2014(22):3452-3453.

[9] 梁允蘭,史海波.冠心病三支病變心電圖特點與冠脈造影對比研究[J].中西醫結合心腦血管病雜志, 2011(7):883-884.

(2016-03-14收稿，2016-05-29修回)

中文編輯： 劉平； 英文編輯： 劉華

Diagnostic Value of 18 Lead ECG in Middle Aged and Old Aged Patients with Coronary Heart Disease

XU Chunxiao1, LIU Xingde2

(1.DepartmentofInternalMedicine,GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China; 2.DepartmentofCardiovascularMedicine,theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To compare the diagnostic value between 12 lead electrocardiogram (ECG) and 12 lead electrocardiogram among middle aged and old aged patients with coronary heart disease (CHD). Methods: 204 patients in department of cardiology received 12 lead and 18 lead ECG examinations. The tentative diagnosis was obtained on the basis of observing the ST segment, Q wave and T wave. Then, 204 patients received coronary angiography examination, and the degree of stenosis of major coronary vessels was observed.Stenosis greater or equal to 50% was positive and stenosis less than 50% negative. The results of two kinds of lead ECG were compared with the results of coronary flow, and the value of two kinds of lead ECG in the diagnosis of CHD among middle aged and aging patients was evaluated. Results: 18 lead ECG had a significantly higher sensitivity and specificity than those in 12 lead ECG in diagnosis of patients with CHD (P<0.05). 18 lead ECG had a significantly higher sensitivity than that in 12 lead ECG in diagnosis of patients with LCX stenosis and multiple coronary artery (P<0.05). 18 lead ECG has no significant difference in the sensitivity compared with that in 12 lead ECG in diagnosis patients with RCA stenosis and LAD stenosis. Conclusion: 18 lead ECG is more valuable than 12 lead ECG in diagnosis of middle aged and old aged patients with CHD, especially with LCX stenosis and multiple coronary artery stenosis.

[Key words]electrocardiography; coronary angiography; coronary stenosis; coronary disease; middle aged; old aged

[中圖分類號]R541.4; R540.41

[文獻標識碼]A

[文章編號]1000-2707(2016)06-0706-04

DOI:10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.06.019

*貴州醫科大學2013級碩士研究生

**通信作者 E-mail:2360040895@qq.com

網絡出版時間：2016-06-16網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160616.1644.018.html