藥物洗脫支架植入后冠狀動脈支架內再狹窄的相關因素分析以及相應防治措施

魏亞靜，王阿利

(陜西省咸陽市中心醫院，陜西 咸陽 712000)

藥物洗脫支架植入后冠狀動脈支架內再狹窄的相關因素分析以及相應防治措施

魏亞靜，王阿利

(陜西省咸陽市中心醫院，陜西 咸陽 712000)

[摘要]目的對冠狀動脈支架植入術(PCI)后行冠脈造影復查的患者進行回顧性分析，探討導致支架內再狹窄(ISR)的相關因素。方法收集接受PCI并進行冠脈造影復查的冠心病患者50例(包括再發心絞痛)，將其分為ISR組4例及非ISR組46例，分析可能導致ISR的可能性因素。結果通過對可能與ISR相關的因素進行多因素Logistic回歸分析顯示，ISR的危險因素包括吸煙、高血壓、2型糖尿病、脂蛋白a、血尿酸、纖維蛋白原及病變參照直徑<3 mm、靶病變長度、靶血管植入支架>1枚。結論吸煙、高血壓、2型糖尿病、脂蛋白a、血尿酸、纖維蛋白原及病變參照直徑、靶病變長度、靶血管植入支架>1枚可以獨立預測ISR發生的危險因素。

[關鍵詞]冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；支架內再狹窄；藥物洗脫支架；危險因素；回歸分析

經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention, PCI)目前已經成為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease, CHD)介入治療的主要方法[1]。盡管支架制作工藝和材料不斷改進，支架內再狹窄發生率(in-stent restenosis, ISR)從最初的裸金屬支架時代的40%～50%降至目前的藥物涂層支架的5%～10%，ISR仍為PCI術的主要并發癥[2]。既往研究發現有200多個與冠心病有關的危險因素，但其中與ISR相關的獨立因素卻并不清楚。本研究通過對在我院進行PCI后行冠狀動脈造影復查的50例患者進行回顧性分析，其中4例發生ISR，現分析引起ISR的相關危險因素。

1臨床資料

1.1一般資料選取2013年2月—2015年4月在我院行PCI術并進行冠脈造影隨訪的CHD患者50例(已排除未能按時隨訪、拒絕再次冠脈造影復查患者)進行分析。所有患者PCI所用支架均為藥物洗脫支架(drug-eluting stent, DES)，PCI成功的判定標準為在相互垂直的兩個投照體位殘余狹窄<25%，前向血流TIMI 3級[3]。術后常規服用阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、阿托伐他汀或瑞舒伐他汀，并據具體情況加服血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑。本研究征求所有患者及親屬的知情同意，并已簽署知情同意書。以冠脈造影復查時冠狀動脈支架置入段內或臨近血管管腔直徑狹窄≥50%為ISR[4]，將所有患者分為ISR組(4例)及非ISR組(46例)。

1.2觀察項目

1.2.1一般情況包括患者年齡、性別、吸煙史、高血壓、高血脂癥、2型糖尿病和體質量指數是否異常。高血壓病的診斷采用2013年中國高血壓患者教育指南的標準[5]。2型糖尿病的臨床診斷參照《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》的診斷標準[6]。體質量指數異常的標準：男性>25 kg/m2，女性>24 kg/m2。

1.2.2術前實驗室指標包括總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白a、尿酸、血清纖維蛋白原。

1.2.3術前血管病變情況及置入支架情況包括血管病變部位是否為前降支、病變參照直徑、靶病變的長度、支架釋放壓力是否≥1215.9 kPa、是否使用非順應性球囊、靶血管支架植入數量和是否為急診冠狀動脈支架植入等。

1.3統計學方法采用SPSS 20.0統計軟件，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較用t檢驗，計數資料比較用卡方檢驗。 對2組上述結果中有統計學意義的項目行Logistic回歸多因素分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

在完成冠脈造影隨訪50例CHD患者的60支靶血管中，共置入64枚DES支架。其中4例CHD患者的5處靶病變在PCI術后冠脈造影隨訪時發現ISR，PCI術后ISR發生率為8%。

2.1一般資料分析ISR組吸煙、高血壓、糖尿病比例明顯高于非ISR組，實驗室指標中脂蛋白a、血尿酸和纖維蛋白原水平高于非ISR組，差異均有統計學意義(P均<0.05)。而2組年齡、男性比例、體質量指數異常比例、三酰甘油、膽固醇(包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇)比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

2.2冠脈造影結果、操作技術及病變局部性因素的資料分析ISR組病變參照直徑<3 mm比例明顯高于非ISR組，而靶病變長度大于非ISR組，靶血管支架植入>1枚比例高于非ISR組，差異均有統計學意義(P均<0.05)。ISR組在前降支病變、支架釋放壓力及是否為急診冠狀動脈支架植入方面與非ISR組比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表1　2組一般資料對比

表2　2組血管病變情況及支架置入情況對比

2.3ISR相關因素多元Logistic回歸分析結果選取2組差異有顯著意義的參數進行回歸分析，結果表明吸煙、高血壓、2型糖尿病等傳統危險因素和脂蛋白a、血尿酸、纖維蛋白原與ISR發生有關(P均<0.05)。同時病變參照直徑、靶病變長度、靶血管植入支架>1枚等病變的解剖和支架因素對ISR的發生也有顯著影響(P均<0.05)。見表3。

表3　ISR相關因素多元Logistic回歸分析

3討論

到目前為止，ISR的具體發生機制仍不明確，目前普遍認為其主要發生機制是血管彈性回縮、內膜增生、炎癥反應和血管重構[7-8]。本研究多因素回歸分析結果顯示，吸煙、高血壓、2型糖尿病、脂蛋白a、血尿酸、纖維蛋白原及病變參照直徑<3 mm、靶病變長度、靶血管植入支架>1枚是冠心病PCI術后ISR的獨立危險因素。已經證實吸煙[9]、高血壓病[10]及糖尿病[11]是冠心病的重要危險因素，然而吸煙、高血壓病及糖尿病是否是ISR的危險因素，既往的研究存在爭議。本研究通過回歸分析發現，ISR組患者吸煙、高血壓病及糖尿病比例明顯高于非ISR組，說明戒煙、有效控制血壓、血糖有利于減少ISR發生。脂蛋白a濃度升高是冠心病獨立的危險因素[12]，本研究發現脂蛋白a與ISR的發生密切相關。脂蛋白a刺激血管內皮細胞和肝臟細胞分泌纖溶酶原抑制劑，同時也是纖溶酶原激動劑的抑制劑，因此脂蛋白a異常會造成血漿纖溶與凝血功能失去平衡，促進血栓形成和動脈粥樣硬化的進展。纖維蛋白原及其降解產物可進一步誘導和促進平滑肌細胞的黏附、遷移，引起冠狀動脈內膜增生，進而導致ISR的發生。高尿酸血癥時尿酸晶容易析出，沉積于血管壁，直接損傷血管內膜[13]。因此有效控制脂蛋白a、血清纖維蛋白及尿酸水平有助于預防ISR。

既往的研究表明，靶血管直徑<3 mm的ISR發生率較血管直徑>3 mm的明顯增高[14]。長支架比短支架的ISR發生率高。本統計結果再次印證了靶病變參照直徑與ISR發生的負相關性和靶病變長度與ISR發生的正相關性。另外，本資料中顯示靶血管植入支架>1枚者ISR發生率高，提示病變長度與ISR的正相關性。血管直徑小及病變長、多支架植入均導致血管阻力增大，而且在釋放支架時需要更大的壓力，血管內皮細胞的完整性破壞更為嚴重，因此更多的內皮下基質暴露于血液中，進而引發血小板的凝聚、黏附反應，同時血管平滑肌細胞在各種生長因子和血管活性物質的刺激誘導下，由動脈中層向內膜遷移、增殖，并分泌細胞外基質，引起細胞內膜的過度增生，最終引起ISR[2]。因此盡量減少支架植入及短病變的簡單處理能減少ISR的發生率。同時本研究顯示急診支架植入及支架釋放壓力對ISR發生無影響。

綜上所述，控制傳統危險因素包括吸煙、高血壓、糖尿病及有效降低脂蛋白a、尿酸、纖維蛋白原等可減少ISR的發生，同時術中盡量減少支架植入及短病變的簡單處理能減少ISR的發生率。

[參考文獻]

[1]Banning AP,Baumbach A,Blackman D,et al. Percutaneous coronary intervention in the UK: recommendations for good practice 2015[J]. Heart，2015，101(Suppl 3):1-13

[2]Byrne RA,Joner M,Kastrati A. Stent thrombosis and restenosis: what have we learned and where are we going? The Andreas Grüntzig Lecture ESC 2014[J]. Eur Heart J，2015，36(47)：3320-3331

[3]于輝，趙陽. 老年冠心病患者支架內再狹窄的相關因素分析[J]. 中華老年醫學雜志，2014，33(6):591-593

[4]Indermuehle A,Bahl R,Lansky AJ,et al. Drug-eluting balloon angioplasty for in-stent restenosis:a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials[J]. Heart，2013，99(5):327-333

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.10.033

[中圖分類號]R541.4

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)10-1118-03