基于控制論為導向的護理模式對血液透析患者焦慮情緒及并發癥的影響

李　芬,高　珺,時淑俠,王艷芬,吳　嶺,董振燕

(江蘇省徐州市中心醫院,江蘇 徐州 221009)

護理研究

基于控制論為導向的護理模式對血液透析患者焦慮情緒及并發癥的影響

李芬,高珺,時淑俠,王艷芬,吳嶺,董振燕

(江蘇省徐州市中心醫院,江蘇 徐州 221009)

[摘要]目的探究引入基于控制論為導向的護理模式對血液透析患者焦慮情緒及并發癥的影響。方法選取86例行血液透析治療患者，隨機分為研究組和對照組各43例。對照組開展常規護理干預，研究組則在對照組基礎上引入基于控制論為導向的護理模式實施干預。2組均于干預前及干預后14 d、28 d接受焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)測評，并比較2組患者在干預1個月內的并發癥發生情況及護理滿意度。結果干預后14 d、28 d研究組SAS和SDS評分均顯著低于干預前及對照組(P均<0.05)。研究組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，患者的護理滿意度顯著高于對照組(P<0.05)。結論基于控制論為導向的護理干預有助于減輕血液透析患者焦慮情緒，且能降低并發癥發生率。

[關鍵詞]血液透析；基于控制論為導向的護理干預；焦慮情緒；護理滿意度；并發癥

尿毒癥是臨床上常見的一類腎衰竭綜合征，目前最為有效的治療手段為血液透析，俗稱為“人工腎替代療法”，隨著這類措施在臨床上的普及，為腎衰竭晚期患者提供了治療福音，它能解決機體因腎功能不足所致的毒素蓄積的窘境，從而可使患者的生命周期得以延續[1-2]。但由于血液透析治療往往涉及患者的自尊，同時透析過程實則打通了人體與外界的通道，故而易伴發多種并發癥，這更易使患者出現明顯的焦慮、抑郁情緒[3]。據有關文獻指出，血液透析患者出現負性情緒的概率為62.7%[4]，大多數患者出于對病情預后狀態的擔憂以及透析所致的生理困擾，這種極不愉悅的情感體驗將會愈演愈烈，若不及時開展相應干預，將會誘發情感應激的出現[5]，導致機體的交感神經張力增強，而迷走神經張力減弱，從而誘發心率加快、血壓驟升，更有甚者，會改變人體的血流動力學，不利于透析治療的順利開展[6]。此外，持續性不佳的情緒體驗，會間接地影響機體的免疫功能，從而導致人體對外界的防御能力削弱，最終會伴發一系列不良事件的出現[7]。鑒于此，重視這類特殊群體的心理情感狀況成為日常護理內容中的重點，亦是保證患者配合各項遵醫行為的前提條件。既往的護理模式更多地僅是注重患者在生理層次的對癥照護，而忽視了患者在心理及精神層面上亦有相應的內在訴求[8]。在該背景下，有學者提出了將控制論理念應用于臨床護理中的觀點，并在臨床實踐應用中取得了一定的成績[9]。該觀察點是心理學在醫學領域中的延伸性擴展，它利用患者的心理特征，以反饋性的手段提高自我情感及自我照護的控制水平，從而促進病情向著正性方向發展。本研究旨在進一步驗證其應用于臨床實際中所產生的成效，為其在我國的應用提供循證支撐，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取我院2012年9月—2015年4月收治的86例行血液透析治療的患者，其中男49例，女37例，年齡32～75(50.4±3.2)歲。患者均經常規腎功能檢查，結合細胞免疫表型檢查，確診為相應腎病，符合《內科學》7版中關于尿毒癥診斷標準。患者無其他心、肝、腦等實質臟器疾患；無原發性或繼發性癡呆；具備基本的言語交流能力；病情穩定，維持透析時間超過6個月；無透析相關禁忌證；患者對本研究內容知悉并簽署同意書。應用隨機數字表法將患者分為研究組和對照組，每組各43例。2組性別、年齡、疾病種類、透析時間及透析頻率方面差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法

表1　2組基線資料比較

1.2.1對照組開展常規護理干預。根據患者在血液透析期間出現的癥狀予以對癥處理；對患者的透析環境做好護理，保證患者能享受到較為舒心、整潔的環境；向患者做好血液透析相關的健康宣教；做好相應藥物的護理指導。

1.2.2研究組在對照組常規護理干預基礎上引入基于控制論的護理干預。①組建干預小組：由護士長牽頭，組建干預小組，其中護士有3名，主管護師2名。事先由護士長召開座談會，要求所有組員一同參與，由護士長向其講解控制論的基本理念以及具體的實踐技能，培訓時長共計4 h。所有護士經相應理論及技能考核合格后，方可進入下個操作流程。②情感自我控制管理：護士采取誘導式提問的方式，深入患者的內心境界，引導患者傾吐自己當前心境，在溝通的過程中，護士指導患者在情緒波動最明顯時，釋放壓抑已久的情緒，可以采用哭訴的方式宣泄內心的負面情感。待患者的消極情感得以消除后，護士再次指導患者將自己的注意力從足尖開始，先自我控制局部微小肌肉使其開展自主收縮及舒張，再緩慢過渡至腳踝、下肢、臀部、腹部、胸部、背部、雙上肢、頭頸部。其中每個局部進行收縮及舒張的循環次數為5次，訓練時間控制在30 min，1次/d。③自我認知控制管理：在病房中播放柔美的輕音樂，指導患者取平臥位躺臥于柔軟的硬板床，由專人充當催眠師的角色，倒著數數，說著：“現在你感覺自己的眼皮越來越重，視力越來越模糊，大腦逐漸趨向于平和的狀態，3、2、1……進入夢鄉吧！”此時，再由專人在一旁話白，讓患者設想自己身處廣闊的大自然中，感受周邊一切生靈的氣息，包括風聲、雨聲、鳥鳴音、海浪聲……待患者的呼吸節律逐漸趨于平緩后，護士則以通俗易懂的語言向其介紹疾病發生、發展、預后及轉歸方面的知識體系，在宣教過程中，注意應保持語速，每講完一句話，應停留2 s，再接下去闡述下一句話。④自我照護管理：指導患者養成每日記錄自我照護項目的工作，即找一本空白的筆記本，寫上日期，按照從清晨醒來直至晚上入睡這一段時間內所發生的事件，包括膳食構成、運動情況、透析時間、透析頻率，身體不適癥狀，情感狀況等內容。護士則仔細地查閱患者每天所記錄的日記情況，并摘錄其在自我照護過程中存在的不足以及踐行錯誤的行為模式。在自我照護操作方面，若從其日記中發現存有不足之處，護士可開展現場示范，以保證患者能實時掌握相關理論及技能。

1.3觀察項目①2組均于干預前及干預后14 d、28 d進行焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)測評。②記錄2組干預1個月內的并發癥發生情況，包括呼吸道感染、尿路感染、腹膜炎、血管通路感染。③均于干預后第1個月進行自制的護理滿意度問卷測評，分為非常滿意、滿意及不滿意。總滿意為非常滿意+滿意。

1.4統計學方法由專人將數據錄入SPSS 19.0統計學軟件進行處理。計量資料以均數±標準差作為統計描述，組間比較采取兩獨立樣本t檢驗；計數資料以率作為統計描述，采取2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.12組不同時間點的焦慮、抑郁情緒評分比較2組干預前SAS和SDS評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；干預后14 d、28 d研究組SAS和SDS評分均顯著低于對照組及干預前組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組不同時間點的焦慮、抑郁情緒評分比較，分)

注:①與干預前比較，P<0.05。

2.22組并發癥情況比較研究組并發癥發生率為14%(6/43)，對照組為23%(10/43)，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組并發癥發生情況　例

注：①與對照組比較，2=15.278，P=0.05。

2.32組患者護理滿意度比較研究組患者護理總滿意度為98%(42/43)，對照組為79%(34/43)，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4　2組患者護理滿意度比較　例

注：①與對照組比較，2=14.294,P=0.05。

3討論

慢性腎衰竭晚期患者由于其殘存的腎單位非常有限，這導致機體無法滿足自身日常代償物質的有效排出，為保證生命周期的維護，患者不得不長期接受血液透析治療[10]。血液透析是當前較為有效的治療措施，但由于這項操作的醫療花費較高，以及其對人體存在一定的創傷性操作，這將在無形中加增患者的精神、情感障礙[11]。由于患者對血液透析的長期依賴性，可以說在患者的“余生”中均要接受透析治療，這就衍生出一系列不良問題，包括對其生理層面及心理層面的影響。在生理層面來說，有些患者的自我管理能力較差，使得其自主踐行出來的行為模式可能是消極的，甚至是對病情有害的，進而大大加增了透析相關性并發癥的發生情況；在心理層面來說，持續性的不良軀體感知以及負性情感的滋生，將會誘發強烈的生理應激狀況的出現。故而，如何指導患者有效管理情緒，并改善其認知狀況，提高其對自我行為的管理能力，將能有效規避不良事件的發生，亦能促進其病情向著正性及積極的方向轉歸[12]。當前的醫學模式已逐漸從傳統的生物醫學，向著“生物-心理-社會”模式的一體化轉變，即將當前患者與醫務人員之間的關系視為一個統一的整體，包含兩方面的因素，分別是獲取及給予，而兩者又彼此影響，相互控制。在這個契機下，有學者提出了控制論，該理論強調護士和患者均是該系統中的主體。它認為護士應當根據患者的各種內心訴求，即以馬斯洛需要理論模式為契機，對患者的整體病情予以確切的評判，從而滿足患者個人的內在訴求及對當前境況的正性反應。在這個過程中，護士一方面密切地監測每位患者的信息，動態地依據其個人的具體情況予以針對性的干預，從而幫助患者能適應自己的角色功能，最終建立攻克疾病的心理認知。在本研究中，筆者引入控制論，并將其應用于血液透析患者，取得了較為可觀的臨床成效。

本次調研結果顯示，2組干預前SAS和SDS評分比較差異均無統計學意義，且該數值較對應量表的國內常模值顯著增高，這表明行血液透析治療的腎衰竭患者的心理情感狀況較為敏感，極易對外界環境的變化產生明顯的焦慮、抑郁情緒。故而，對于這類群體，醫務人員及患者家屬均需給予必要的情感安撫及言語支持，以減輕其心理壓力。研究組干預后14 d、28 d SAS和SDS評分均顯著低于對照組，表明控制論有助于減輕患者的焦慮、抑郁情緒。究其原因，筆者認為主要在于如下幾方面的原因：①首先，通過情感自我控制，借助指導患者傾吐自己當前心境，有助于宣泄內心的不良情緒。這這個過程中，患者的有效溝通實則還能拉近護患之間的關系，進而保證醫患和諧關系的構建，利于患者配合依從度的提高，使其產生心理安全感及舒適度。另外，通過指導患者以意念指導肌肉的收縮及放松，能提高腦組織對特定的信息處理的專注度，進而可促使神經元細胞釋放一定量的組胺，這類物質能使機體產生較為愉悅的情感[13]。②其次，借助音樂背景下的冥想訓練，能幫助患者回歸到內心的本原狀態，使患者以較為平和的心態重新審視自我，明確自己當前的內心訴求，利于自我人格的重塑及客觀地評價自己當前的生理、社會及心理功能，并調整心境，使自己較為從容地應對疾病及透析治療。該舉措亦能有效減輕患者的精神心理負擔，也能減輕其焦慮、抑郁情緒。在本研究中，研究組患者在觀察期間發生不良事件的比率要低于對照組，表明控制論有助于減輕透析相關并發癥的發生情況。原因：①患者在音樂的安撫下步入冥想階段，此時患者的心境較為安詳平靜，最容易理解并接受新的知識。故而，護士須充分把握時機，以平實的語言向患者緩慢地介紹疾病發生、發展、預后及轉歸方面的知識內容，且在每說完一句話，均有合理的停頓時間，以使患者能最大限度地內化相關知識。②通過培養患者記錄日常自我照護行為，能有效幫助患者構建爭取的自我認知能力，使其站在整體把控的角度去審視自己一天當中所經歷的種種境況。而患者亦能將自己的實際情況反饋給自己的責任護士，再通過護士對信息進行整合及處理，能評判患者自我護理措施的可靠性及有效性，從而進一步強化其自我照護行為。在使用控制論的過程中，護士與患者之間借助這種交互性及反饋性溝通策略的執行，在幫助患者獲得最適合其內在需求護理的同時，還能幫助護士不斷積累臨床實踐經驗，使其更好地內化控制論精髓，起到良好的前饋協調及控制效應，最終可預防感染及低血壓等并發癥的發生。伴隨著控制論護理模式的引進，能使患者得到更好的照護，并提高自身與護士之間配合的默契度；另外，還能充分調動患者的自身主觀能動性，提高其對血液透析的理解度及對疾病知識的掌握情況，進而提高患者對護理工作的滿意度，這與本研究結果相符。

綜上所述，基于控制論為導向的護理干預模式，應用于血液透析患者能有效減輕患者的焦慮、抑郁情感，還能降低透析相關性不良事件的發生率，且能提高護患關系，利于護理滿意度的提升，值得在臨床上推廣。

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[基金項目]徐州市中心醫院博士(碩士)創新團隊科技項目(xzs2013037)

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.10.035

[中圖分類號]R473.5

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)10-1123-03

[收稿日期]2015-10-20