血漿置換在ICU的應用及療效分析

侯毅翰　張民偉

【摘要】 目的 分析血漿置換技術在重癥醫學科（ICU）的應用現狀和療效。方法 對ICU 73例行血漿置換患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 ①血漿置換常見適應證依次為自身免疫性疾病、肝功能衰竭并高膽紅素血癥、高脂血癥性胰腺炎和中毒。②凝血功能和血象發生變化：血漿置換使活化部分凝血活酶時間（APTT）和凝血酶時間（TT）略延長， 纖維蛋白原（Fib）輕度下降， 而對凝血酶原時間（PT）、白細胞（WBC）、血紅蛋白（HGB）、血小板（PLT）無影響。③經過1～2次血漿置換治療即可有效降低高脂血癥性胰腺炎患者體內血脂水平。④血漿置換治療過程中未出現重大不良事件， 其總體治愈緩解率為63.0%， 療效最好者依次為中毒、橫紋肌溶解和高脂血癥性胰腺炎， 療效最差者則為肝功能衰竭并高膽紅素血癥。結論 血漿置換安全可靠、療效好， 在ICU具有廣泛的應用前景。

【關鍵詞】 血漿置換；重癥醫學科；適應證；療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.009

Application of plasma exchange applied in ICU and analysis of its curative effect HOU Yi-han， ZHANG Min-wei. Intensive Care Unit， First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361000， China

【Abstract】 Objective To analyze application condition and curative effect by plasma exchange in ICU. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 73 patients receiving plasma exchange. Results ① Common indications of plasma exchange included autoimmune disease， hepatic failure complicated with hyperbilirubinemia， hyperlipidemic pancreatitis and toxication. ② Changes of coagulation function and hemogram： plasma exchange prolonged activated partial thromboplastin time （APTT）， thrombin time （TT） and slightly reduced fibrinogen （Fib）. It had no influence on prothrombin time （PT）， white blood count （WBC）， hemoglobin （HGB）， and platelets （PLT）. ③ Blood lipid level in hyperlipidemic pancreatitis patients was effectively reduced by 1～2 plasma exchange. ④ No severe adverse reactions occurred during plasma exchange， and the total cure remission rate was 63.0%. This method showed good effect in toxication， rhabdomyolysis， and hyperlipidemic pancreatitis， while its poor effect was in hepatic failure complicated with hyperbilirubinemia. Conclusion Plasma exchange is creditable， along with good curative effect. Its application prospect is bright in ICU.

【Key words】 Plasma exchange； Intensive care unit； Indication； Curative effect

血漿置換作為搶救危重病患者的有效手段， 可以快速清除循環系統中的抗原、抗體、可溶性免疫復合物及機體有害成分， 在ICU具有廣泛的適應證。目前， 已有一部分文獻分析了血漿置換術對特定適應證的治療效果， 但尚未從重癥醫學科的收治情況出發回顧分析血漿置換的應用與療效。本研究回顧分析血漿置換治療的適應證分布、使用情況及療效， 以其為血漿置換在ICU的進一步開展提供臨床借鑒， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 采用病歷回顧法收集2009年1月1日～

2013年12月31日廈門大學附屬第一醫院ICU 73例行血漿置換治療患者的資料。

1. 2 儀器與操作方法 血濾機采用Edwards Lifesciences Aquarius系統平臺4， 血漿分離器采用旭化成模型血漿分離器（OP-08W）， 通過股靜脈置入GAMBRO GDK-1115 11F留置導管建立血管通路。血漿置換前30 min常規給予地塞米松5 mg靜脈注射和非那根25 mg肌內注射防止過敏反應。血漿置換治療通過血濾機血泵將血液從股靜脈引出， 并通過血漿分離器將血細胞和血漿分離開來后棄用血漿， 通過后置換模式補充外源性血漿作為替代品。血泵控制下血流速度

110 ml/min， 外源性血漿補充速度1800 ml/h， 治療過程中常規補充10%葡萄糖酸鈣15 ml/h。

1. 3 療效判定標準 治愈：患者完全康復出院， 生活可完全自理， 無須藥物控制病情或間斷器官功能支持；病情緩解：患者需藥物控制病情， 或需間斷器官功能支持， 存在病情加重的可能性；死亡：于院內宣布臨床死亡或處于瀕死狀態自動出院者。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 基本情況 本組共73例患者（其中直接入院34例， 由他科轉入39例）， 行血漿置換245例次。73例患者中男40例， 平均年齡（45.0±17.64）歲；女33例， 平均年齡（43.6±17.62）歲。

2. 2 病種及次數 接受血漿置換的病種：自身免疫性疾病23例（其中皮肌炎及多發性肌炎6例， 系統性紅斑狼瘡6例， 格里巴利綜合征6例， 重癥肌無力4例， 天皰瘡1例）、肝功能衰竭并高膽紅素血癥18例、高脂血癥性胰腺炎14例、橫紋肌溶解10例、中毒8例（其中農藥中毒5例， 藥物中毒3例）。自身免疫性疾病患者接受血漿置換的次數高于其他病種（P<0.05）。見表1。

2. 3 凝血功能和血象的變化 血漿置換前后APTT、TT、Fib比較差異有統計學意義（P<0.05）；而PT、WBC、HGB、PLT比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2. 4 血脂變化 高脂血癥性胰腺炎患者經第1次、第2次血漿置換后血中甘油三酯和膽固醇水平明顯下降（P<0.05）；第3次血漿置換后未見明顯下降（P>0.05）。

2. 5 療效 治愈29例， 病情緩解17例， 總體治愈緩解率為63.0%， 死亡27例（含處于瀕死狀態自動出院18例）， 總體死亡率37.0%。血漿置換療效最好的病種為中毒、橫紋肌溶解和高脂血癥性胰腺炎， 療效最差者則為肝功能衰竭并高膽紅素血癥。見表3。

2. 6 并發癥 73例患者中6例（8.2%）血漿置換后出現低鉀血癥， 5例（6.8%）出現皮疹， 3例（4.1%）出現低鈣血癥， 2例（2.7%）出現血小板減少， 1例（1.4%）出現低熱。

3 討論

不同ICU單元血漿置換的應用存在著巨大的差異。澳大利亞Paton等[1]學者調查發現， 在20張床的ICU病房內， 2002～2011年僅30例患者接受共計135例次血漿置換治療， 血漿置換發生率僅0.15%；而同期在墨西哥一規模相等的ICU病房內累計有330例患者接受1188例次血漿置換治療[2]。而本研究共收治血漿置換治療患者73例， 同期共收治患者2686例， 總體血漿置換發生率為2.72%， 明顯高于Paton等[1]學者的調查研究。

本組血漿置換患者總體死亡率為38.7%， 但如果根據血漿置治療換的目的將其分成對因和對癥治療， 則效果截然不同。對因治療如中毒、橫紋肌溶解、高脂血癥性胰腺炎等患者行血漿置換治療后治愈好轉率均>70.0%；對癥治療如肝功能衰竭并高膽紅素血癥患者死亡率為94.4%， 其原因在于血漿置換不能有效去除肝功能衰竭患者的病因， 故效果不佳。日本Nakae等[3]學者的研究亦提示， 肝切除術后出現肝功能衰竭患者即使予以血漿置換治療， 其28 d死亡率仍高達54.5%， 90 d死亡率更是高達72.7%。

血漿置換本身及置換過程中的抗凝是否影響患者的凝血功能， 目前還未見報道[4]。從本研究來看， 血漿置換僅造成纖維蛋白原的輕度下降， 白細胞、血紅蛋白、血小板等指標均未見明顯改變。由此作者認為， 血漿置換并未顯著消耗患者體內的凝血物質， 而APTT和TT的延長可能與治療過程中的肝素鈉抗凝有關。關于血漿置換的抗凝， 由于肝素鈉抗凝具有誘發出血和血小板減少的風險， 國際上建議以枸櫞酸局部抗凝代替肝素鈉抗凝[5]。但枸櫞酸局部抗凝仍存在低鈣血癥、代謝性堿中毒等并發癥， Cordoba等[6]學者2008～2011年對44例患者累計行367次血漿置換治療， 均未予抗凝治療， 但也未見到管路凝血現象。這說明抗凝治療不是防止管路凝血的必要手段， 當然， 這個結論還有待大規模的臨床驗證。

由于缺乏大規模隨機對照研究的臨床證據， 2013年美國第6版《血漿置換指南》對于血漿置換治療高脂血癥性胰腺炎的推薦級別僅為2C級[7]。但國內外的臨床實踐中均對血漿置換治療高脂血癥性胰腺炎的療效作出積極的肯定[8， 9]。在本次研究中， 血漿置換對于高脂血癥性胰腺炎的治療亦有良好的療效， 14例患者中僅2例因嚴重腹腔感染難以控制而死亡， 其余均康復或好轉出院。Ramirez-Bueno等[8]學者的研究中絕大數患者（10/11）僅接受1～2次血漿置換治療血脂即可降至<1000 mg/dl， 而本次研究亦發現患者行第3次血漿置換對血脂水平無顯著影響， 因此高脂血癥性胰腺炎患者行血漿置換治療以1～2次為宜。

有研究提示， 血壓下降、心律失常、出血等嚴重并發癥發

生率均<1%[10， 11]；血漿置換治療相關的死亡率也僅為0.5%， 而且許多患者的死因與合并的嚴重基礎疾病有密切關系[12]。因此在ICU病房開展血漿置換技術是安全的。本次血漿置換治療僅出現電解質紊亂、皮疹等輕微并發癥， 這與國際上報道的血漿置換并發癥情況相符。27例死亡病例死因均為原發病無法控制或非血漿置換相關性并發癥。

血漿置換對于嚴重膿毒癥患者的療效目前仍存在爭議， 德國、瑞典、美國等學者的研究提示血漿置換有助于提高膿毒癥患者的生存率[13-15]， 但澳大利亞學者[16]在一組嬰幼兒的隨機對照實驗中發現， 聯合血漿置換治療與單純傳統治療相比并不能有效降低嚴重膿毒癥嬰幼兒的死亡率。嚴重膿毒癥是否應列為血漿置換的適應證之一， 這有待臨床醫師今后進一步開展研究。

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[收稿日期：2016-01-18]