腹腔鏡下置管灌洗引流治療早期重癥急性胰腺炎12例臨床分析

涂云飛

【摘要】 目的 探討經腹腔鏡下置管腹腔灌洗引流（LPLD）治療早期重癥急性胰腺炎（SAP）的療效。方法 回顧性分析12例早期重癥急性胰腺炎病例， 觀察經腹腔鏡下置管腹腔灌洗引流治療療效。結果 12例患者無死亡病例， 其中2例因胰周嚴重感染開腹行壞死組織清除， 置管引流術， 其余10例患者治愈出院。結論 SAP早期使用LPLD治療能夠有效控制病情， 減少并發癥， 降低死亡率。

【關鍵詞】 腹腔鏡；早期重癥急性胰腺炎；臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.035

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis）在外科屬于常見病， 具有并發癥多、病情兇險、死亡率高、治療復雜等特點。近年來， 有研究發現經腹腔鏡下置管腹腔灌洗引流創傷小、腹腔探查充分、置管灌洗引流徹底， 為SAP提供全新的治療思路。本次研究選取本院2012年9月～2013年9月收治的12例SAP患者， 對其進行LPLD治療， 現將結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院于2012年9月～2013年9月收治的12例早期重癥急性胰腺炎患者， 其中男7例， 女5例， 年齡28～70歲， 平均年齡（43.6±8.2）歲；就診于發病后3～24 h。患者均符合有關SAP的診斷標準及分級標準[1]。根據病情判定， 重癥1級8例， 重癥2級4例；其中合并原發高血壓5例， 合并冠心病3例， 合并2型糖尿病2例。12例患者均經過明確診斷， 然后給予補液、抑制胃酸、抑制胰液分泌、抗感染等， 并完善檢查， 積極做好術前準備。

1. 2 手術方法 全身麻醉后， 指導患者取仰臥位， 頭抬高30°。閉合法建立二氧化碳氣腹， 控制腹壓在12～15 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）。經臍上切口進鏡， 行腹腔探查。在腔鏡下， 分別于劍下3 cm、左右鎖中線肋緣下3 cm處穿刺， 置入套管和腹腔鏡下操作器械。吸盡腹腔內積液， 留取標本生化檢驗， 淀粉酶測定及培養+藥敏試驗， 然后反復生理鹽水沖洗至吸引液清亮。顯露胃結腸韌帶， 用超聲刀或電刀經無血管區進入小網膜囊， 顯露胰腺。探查胰腺頭、體、尾。打開被膜， 清除胰腺壞死組織， 鹽水反復沖洗。根據病情， 分別于小網膜囊內、胰周、肝下、脾窩及盆腔放置雙套管引流管并固定。

1. 3 術后處理 患者術后進行常規胃腸減壓、補液、抑制胃酸、抑制胰液分泌、胃腸外營養支持、抗感染等綜合治療。術后行網膜囊和腹腔持續灌洗， 保持引流管通暢， 嚴格記錄沖洗出入量， 防止灌洗液潴留引起或加重腹壓升高。

2 結果

12例患者的手術均順利完成， LPLD的平均手術時間（71.2±24.3）min， 術中出血量少。手術同期行腹腔鏡膽囊切除術的患者4例， 行膽總管切開取石、T管引流1例， 腹腔鏡單純經膽囊取石1例， 術后并發急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

1例， 凝血功能異常1例?；颊叩难矸勖杆降幕謴蜁r間為（12.6±8.2）d， 尿淀粉酶水平的恢復時間為（19.2±8.9）d。術后平均灌洗時間（11.5±7.6）d。拔除雙套管后換導尿管， 持續引流2～4 d后將尿管拔除。2例患者在LPLD術后10 d由于胰周嚴重感染， 又實施了開腹壞死組織清除以及置管引流術。其余10例患者的臨床癥狀和體征均完全消失， B超或CT檢查結果顯示， 腹腔及胰腺周圍的積液消失， 胰腺的輪廓清晰， 患者血生化水平恢復正常， 血、尿淀粉酶水平也恢復正常。12例患者均痊愈出院， 平均住院時間（32.5±11.5）d。出院后隨訪6～24個月， 預后良好。

3 討論

重癥急性胰腺炎在發病早期， 胰腺組織出現水腫及充血， 且通常伴隨著小網膜囊內、胰腺周邊以及腹膜腔不同程度的積液現象， 少部分患者的積液較嚴重。同時， 被激活的胰酶會引起胰腺細胞的自身損傷， 甚至還會導致胰腺局部嚴重的炎癥反應， 激活淋巴細胞、內皮細胞、胰腺腺泡細胞、單核或巨噬細胞等， 從而產生多種炎性介質， 主要有一氧化氮（NO） 、血小板活化因子（PAF）、腫瘤壞死因子（TNF） 等。這些炎性介質進入大腹腔后， 如果沒有被及時、有效地清除， 就會很快通過腹膜吸收入血， 從而產生瀑布樣級聯反應（cascade） ， 最終導致全身炎癥反應綜合征[2]。

近來隨著腹腔鏡設備和技術日臻完善， LPLD作為一種新型的SAP治療方法迅速發展， 運用微創理念， 能充分灌洗和引流。通過LPLD可以阻止局部病變的進展， 減少炎性介質的腹膜吸收， 從而減少其對周圍器官和組織的損傷， 進而保護腦、肝、肺等重要臟器的功能， 減少臟器損傷的發生， 使重癥急性胰腺炎早期病死率盡量降到最低。

LPLD手術具有創傷小、治療時間短、患者術后恢復快等優點， 從而避免了開腹手術對身體的創傷。LPLD對機體內環境的影響小， 拓寬了SAP的手術適應證。LPLD的探查范圍：可對后腹膜腔以及整個大腹腔進行徹底準確的探查， 特別是對于術前診斷不明的患者， LPLD探查能準確了解胰腺病變的波及范圍以及嚴重程度。同時再配合術中腹腔鏡的超聲檢查， 有著非常好的效果。

關于SAP的早期治療， 目前LPLD還未普及， 對于其手術指征和時機， 國內外的學者認識不盡相同[3]。一般認為具備以下條件中的3項以上則可以進行LPLD手術：①明確診斷為SAP； ②影像學檢查支持診斷， 如B超、CT提示胰周或及腹腔內有明顯積液；③腹腔穿刺液為血性， 生化檢查淀粉酶測量值明顯高于血液淀粉酶含量；④有彌漫性腹膜炎癥狀；⑤有重要臟器損傷表現；⑥經1～3 d規范的內科保守治療后， 病情沒有好轉甚至加重。作者認為對于SAP病例及時診斷且有明確的手術指征， 宜盡早進行LPLD治療， 盡早置管、灌洗及引流， 這樣有利于及時控制胰腺炎患者的病情。

SAP患者采用LPLD治療具有組織損傷輕、術后恢復快、患者痛苦小且安全等優點， 但其操作技術要求高， 還有很多需要探索的問題。

參考文獻

[1] 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組. 重癥急性胰腺炎診治指南. 中華外科雜志， 2007， 45（11）：727-729.

[2] 何沙. 經腹腔鏡灌洗引流治療急性重癥胰腺炎11例臨床分析. 中國初級衛生保健， 2015， 29（7）：130-131.

[3] 劉繼東， 閻玉礦， 廖紅霞， 等. 腹腔鏡早期手術聯合清胰湯治療重癥急性胰腺炎臨床分析.山西醫科大學學報， 2014（8）：764-767.

[收稿日期：2016-01-26]