雙側側腦室外引流結合腰大池持續引流治療腦室出血

於永　崔明

【摘要】 目的 探討雙側側腦室外引流結合腰大池引流治療腦室出血的臨床療效。方法 40例腦室出血患者， 均行側腦室外引流結合腰大池持續引流， 觀察臨床治療效果。結果 術后再出血死亡1例。術后對39例患者隨訪 6 個月， 行格拉斯哥預后評分（GCS）：恢復良好23例， 輕殘9例， 重殘5例， 植物生存2例。結論 側腦室體外引流結合腰大池持續引流治療腦室出血治療效果明顯， 降低了死亡率與致殘率， 提高患者生活質量。

【關鍵詞】 側腦室外引流；腰大池持續引流；腦室出血

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.041

腦室出血是神經外科急癥， 病情發展快， 死亡率及致殘率高。特別是腦室出血形成全腦室鑄型， 腦脊液循環通路被突然堵塞， 顱內壓急劇增高[1]， 腦干受壓， 患者病情快速惡化發展為腦疝， 嚴重者造成患者死亡。腦室出血分為原發性和繼發性[2]：原發性腦室出血是指腦室本身的出血；繼發性是指腦室附近腦組織出血破入腦室造成腦室積血。現對本院2011～2013年收治的40例腦室出血患者行雙側側腦室外引流配合腰大池持續引流術， 對臨床資料進行回顧性研究。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 40例患者中男15例， 女25例， 年齡41～85歲，

平均年齡56歲。有35例患者有高血壓病史， 30例服用降壓藥不規則， 5例從未服用過降壓藥。無明確誘因的5例。所有患者都排出凝血功能障礙。GCS評分：3～5分5例， 6～9分

31例， 10～12分4例。

1. 2 影像學表現 所有患者都行CT檢查確診。原發性腦室出血為6例， 丘腦出血破入腦室30例， 基底節出血破入腦室4例。全部患者腦室均有不同程度擴大。其中一側腦室鑄型為33例， 雙側腦室鑄型為7例。

1. 3 治療方法 所有患者在急癥全身麻醉下行雙側側腦室鉆孔引流術。穿刺點選擇在雙側前額發際線后2.0 cm， 距中線旁開2.5 cm處。對其的穿刺方向為平行于矢狀面， 垂直于假想的雙耳道連線， 一般穿刺深度為5～6 cm。外接引流袋為患者平臥位時， 高于外耳道水平7～15 cm。腦脊液引流量≤

250 ml/d。根據患者情況， 調節引流袋高度。通常持續引流7 d拔出或更換雙側側腦室引流管。側腦室引流術后即行腰大池持續引流術。一般取患者L3～4椎間隙為穿刺點， 穿刺針深入5～6 cm， 可見有血性液體流出， 置入引流管至腰椎蛛網膜下腔10～12 cm， 固定引流管， 常規外接引流瓶高于側腦室5～15 cm， 根據需要， 調整引流瓶高度， 需控制腰大池引流速度， 腦脊液引流量≤300 ml/d。通常14 d內拔出或更換腰大池引流管。

2 結果

40例患者中， 術后72 h內患者得到意識改善35例， 其中意識清醒20例， 無顱內感染的發生， 無腦積水發生。術后再出血死亡1例。術后對39例患者隨訪 6 個月， 行GCS評分：恢復良好23例， 輕殘9例， 重殘5例， 植物生存2例。

3 討論

腦室出血病情發展快， 腦室系統在短時間內積聚大量血凝塊， 阻塞腦脊液循環， 引起顱內壓急劇升高， 特別是血凝塊大量涌入四腦室， 壓迫腦干， 常常危及患者生命[3]。腦室出血相較于一般的基底節區腦出血， 有其特殊性。對于三腦室及側腦室的出血， 病情發展迅速， 患者可在較短時間內出現昏迷， 雙側病理癥陽性， 四肢肌張力增高。往往會出現丘腦下部損傷表現：患者出現體溫升高， 心率先慢后快， 面部潮紅。第四腦室出血患者可迅速出現意識昏迷、嘔吐、生理反射消失、體溫高熱、心率慢、心律不齊、血壓下降等。腦干壓迫嚴重者， 可在數小時內死亡[4]。除了腦室出血原發性損傷外， 腦室內出血跟隨腦脊液循環進入蛛網膜下腔， 釋放氧合血紅蛋白， 鐵離子等刺激性有害物質， 致使腦血管痙攣， 腦組織缺血缺氧[5]， 造成腦組織繼發性損害。

腦室出血治療的重點在于在短時間內迅速降低顱內壓， 清除腦室內的血腫， 保持腦脊液循環通路的順暢。解除對腦干的壓迫， 減輕對腦組織的繼發性損害。在確診為腦室出血有手術指針后， 需及時手術干預， 對患者恢復有重大意義。手術建議在出血6～12 h內進行[6]， 因為此時血腫周圍的腦組織雖有損傷， 但還有復原的機會。且腦室內的積血通過腦脊液循環易引出。雙側側腦室鉆孔引流術為腦脊液循環建立旁路， 有效的解決了腦脊液循環通路的梗阻， 迅速降低顱內壓， 引流出血性腦脊液， 雙側引流可減少對血腫堵塞引流管造成顱內壓增高的幾率， 保持雙側腦室顱內壓的平衡， 防止一邊引流過快過急， 壓力下降過快， 腦組織移位及腦組織再出血的發生， 加重病情[7]。雖雙側腦室引流術可較大程度引流出側腦室的血腫， 但對于三、四腦室的血腫， 難以引出， 患者的治療效果與預后有局限性， 這就需要腰大池持續引流。此治療方式可促進腦脊液循環， 引流出血性腦脊液及三、四腦室的血腫， 減少腦室梗阻及血性腦脊液對腦組織的刺激和破壞[8]， 預防蛛網膜粘連繼而引發腦積水的發生。

早期聯合應用雙側側腦室引流術+腰大池持續引流術治療腦室出血對患者療效及恢復都具有極大的裨益[9]。可降低死亡率， 加快患者腦室內血腫去除速度， 減少血腫對患者腦組織的損傷， 促進腦脊液循環通路的建立， 預防蛛網膜粘連， 減少腦積水的發生， 減少并發癥的發生， 改善患者預后。

參考文獻

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[收稿日期：2016-01-18]