頸動脈支架成形術治療癥狀性頸動脈狹窄的效果觀察*

吳志忠　徐春燕　曹紅飛（江西省新余市人民醫院神經內科　新余338000）

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頸動脈支架成形術治療癥狀性頸動脈狹窄的效果觀察*

吳志忠徐春燕曹紅飛
（江西省新余市人民醫院神經內科新余338000）

摘要：目的：觀察頸動脈支架成形術治療癥狀性頸動脈狹窄的療效。方法：收集2013年1月～2014年3月我院治療的癥狀性頸動脈狹窄患者119例，其中觀察組60例，給予頸動脈支架成形術治療，對照組59例，采用內科保守治療，比較兩組患者的治療效果，記錄手術并發癥，術后一年隨訪比較復發情況。結果：觀察組共置入63枚支架，手術成功率達100%。治療后觀察組病變狹窄率明顯低于對照組（P＜0.05）；分別于治療后3、6、12個月對兩組患者行NIHSS評分隨訪，觀察組評分明顯均低于對照組（P＜0.05）。治療后12個月隨訪，觀察組復發率5.00%，病死率5.00%；對照組復發率達22.03%，病死率為18.64%，兩組比較均有顯著差異（P＜0.05）。結論：應用頸動脈狹窄支架成形術治療癥狀性頸動脈狹窄安全有效，復發少，并發癥少，值得臨床推廣。

關鍵詞：癥狀性頸動脈狹窄；缺血性腦卒中；血管內治療；支架置入術

腦血管病是造成人類死亡的三大疾病之一，是成人致殘的主要病因，其中以缺血性腦血管病所占比例最大。20%～30%的缺血性腦卒中是由頸動脈狹窄、栓子脫落所致[1]。隨著血管外科向腔內發展的迅猛趨勢，頸動脈支架成形術（Carotid Angioplasty and Stenting，CAS）作為一種微創治療方式，已成為臨床治療頸動脈狹窄的優先選擇術式。在患者癥狀改善及血管狹窄程度改善方面得到廣泛認可[2]。本研究對60例癥狀性頸動脈狹窄患者給予頸動脈支架成形術治療，取得滿意成效。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料收集2013年1月～2014年3月我院治療的癥狀性頸動脈狹窄患者共119例，年齡45～79歲，平均（58.4±10.2）歲，全部由腦血管造影檢查確診，其中60例患者給予頸動脈支架成形術治療，設定為觀察組，均簽署知情同意書，選擇病例的適應癥為：癥狀性狹窄超過60%，或無癥狀但狹窄嚴重者（超過75%）；對有明顯頸動脈夾層或嚴重活動性潰瘍斑患者，上述指證可適當放寬；病變側腦血流檢查明顯低于健側者，不適合行頸動脈內膜剝脫術者、高位頸動脈狹窄、病人一般情況差不能耐受手術、外傷性或醫源性頸動脈狹窄、伴有頸動脈夾層動脈瘤、頸動脈內膜纖維組織形成不良、腫瘤壓迫性頸動脈狹窄、頸動脈內膜切除術后再狹窄者[3～5]。其余59例患者由于經濟或者擔心手術風險等其他原因，給予內科藥物治療，設定為對照組。兩組患者在年齡、性別、合并疾病等方面比較差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

表1　兩組一般資料比較（±s）

表1　兩組一般資料比較（±s）

組別　n　平均年齡（歲）　男[例（%）]高血壓[例（%）]血脂異常[例（%）]糖尿病[例（%）]　冠心病[例（%）]吸煙[例（%）]飲酒[例（%）]觀察組對照組t/χ2P 60 59 65.3±10.2 67.1±11.5 0.34 ＞0.05 43（71.67）46（77.97）0.46 ＞0.05 39（65.00）43（73.88）0.43 ＞0.05 30（50.00）29（49.15）0.39 ＞0.05 20（33.33）22（37.29）0.78 ＞0.05 24（40.00）19（32.20）0.57 ＞0.05 28（46.67）26（44.07）0.31 ＞0.05 30（50.00）28（47.46）0.35 ＞0.05

1.2治療方法

1.2.1觀察組患者采取頸動脈支架成形術治療。（1）手術前準備：設備：BSA機（美國GE公司）大型C型臂機。術前完善常規檢查排除手術禁忌，術前1周口服氯吡格雷（國藥準字：H20000542）75 mg/d及阿司匹林（國藥準字：H37022276）300 mg/d。術前8 h空腹禁食水。（2）手術操作方法：采用局部麻醉，右側股動脈穿刺。具體操作：股動脈穿刺置鞘后，將7～9 French導引導管（或7Fr長鞘）送至頸總動脈。對動脈迂曲患者，應用交換導絲導引方法。行血管造影確定病灶確切部位及導管頭位置。在頸內動脈狹窄遠端放置保護裝置。預擴張：對于狹窄嚴重（血管腔直徑小于2 mm），支架直接通過困難者，可選用直徑為3.5～4.5 mm球囊進行預擴張。測定狹窄兩端正常頸動脈直徑，決定支架型號和大小。通常選擇比擬成型血管最寬處直徑大1～2 mm的支架；或以病灶近端血管內徑為標準，支架徑與管徑比值為1.0～1.1︰1；一般頸內動脈在5～6 mm，頸總動脈在8～10 mm。支架長度以能將病灶完全覆蓋為宜。對頸動脈狹窄治療通常采用自膨式支架。沿保護裝置的微導絲輸送支架，到達狹窄血管段適當位置；釋放自膨式支架；行血管造影，檢查支架放置的位置、解除狹窄程度以及血管狹窄段和遠側段血流情況；后擴張：如未行預擴張，支架放置后狹窄血管擴張程度低于60%，可用球囊再次擴張狹窄部位；造影證實支架放置滿意后，撤出擴張球囊、收回保護裝置；導引導管造影，觀察顱內腦血供情況，排除腦栓塞事件。（3）術后處理：術后給予低分子肝素鈣5 000 U腹部皮下注射，連續5 d，每天2次；口服藥物同術前，3個月后阿司匹林改為100 mg/d維持治療。

1.2.2對照組患者給予內科藥物保守治療。每天早上口服阿司匹林（國藥準字：H37022276）300 mg，氯吡格雷（國藥準字：H20000542）75 mg進行抗血小板強化治療，每晚口服阿托伐他汀（國藥準字：H20093819）20 mg進一步調節血脂，另據患者病情給予個體化抗凝血，調節血壓血糖。在治療10 d后，阿司匹林減量至100 mg/d，1個月后阿司匹林停藥。1.3觀察指標及療效評價標準對患者治療前及術后3、6、12個月進行隨訪調查，比較療效，手術前后均給予頸動脈超聲檢查判定狹窄改善情況，對神經系統癥狀進行美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）評分以及復發情況進行比較。NIHSS神經功能缺損評分中11項具體檢查內容分別包括意識、凝視、視野、面癱、上肢功能、下肢功能、共濟失調、感覺、語言、構音障礙以及忽視癥等，總分共42分，分值越低則神經功能越好。再狹窄定義為造影隨訪時發現狹窄程度＞50%[6]。記錄觀察組患者圍手術期并發癥發生情況，包括急性頸動脈閉塞、高灌注綜合征、局部血腫形成、腦神經損傷等。

1.4統計學處理采用SPSS17.0統計軟件，計量資料以（±s）表示，用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1兩組治療效果比較觀察組60例患者共置入63枚支架，所有患者支架均釋放滿意，獲得成功，手術成功率達100%。治療后兩組病變狹窄率均有所下降，觀察組更為明顯，差異顯著。術后分別于3、6、12個月對兩組行NIHSS評分隨訪，差異顯著，觀察組評分明顯低于對照組。見表2。

表2　兩組NIHSS評分及病變狹窄率比較（±s）

表2　兩組NIHSS評分及病變狹窄率比較（±s）

組別n NIHSS評分（分）治療前　治療后　治療后　治療后3個月　6個月　12個月病變狹窄率（%）治療前　治療后觀察組對照組60 59 t P 4.5±2.1 4.7±1.9 1.43 ＞0.05 2.0±1.7 3.5±1.8 5.92 ＜0.05 1.2±0.9 2.5±1.4 5.77 ＜0.05 0.7±0.3 1.5±0.6 4.25 ＜0.05 82.3±9.2 80.2±8.7 1.21 ＞0.05 15.0±5.8 63.4±12.3 11.37 ＜0.05

2.2圍手術期并發癥觀察組60例患者，術中有1例出現高灌注綜合征，給予硝普鈉50 mg+5%葡萄糖注射液250 ml靜脈滴注及甘露醇按體重0.25～2.00 g/kg，配制為15%～25%濃度于30～60 min內靜脈滴注，后癥狀減輕，血壓恢復平穩；1例患者術后出現穿刺部位血腫。并發癥發生率為3.33%。

2.3隨訪期間復發及死亡治療后12個月隨訪，觀察組有2例因腦卒中搶救無效死亡，1例因心肌梗死搶救無效死亡，病死率5.00%；對照組有6例因腦卒中搶救無效死亡，5例因心肌梗死搶救無效死亡，病死率18.64%，兩組復發率及病死率比較均有顯著差異（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組治療后復發及死亡情況[例（%）]

3　討論

腦血管病是人類三大主要死亡原因之一。我國腦卒中發病率大大高于冠心病（心梗和猝死，134/10萬），是其3～5倍。我國腦卒中每年新發病例超過150萬，患病人數高達500～600萬，2015年最新數據顯示，每21秒有1人死于卒中，近年來已成為我國城市各種死因的首位，農村地區也已上升為第二位。存活者中約3/4不同程度地喪失勞動力，重度致殘者約占40%。估計每年因本病造成的直接經濟損失超過100億元，且每年以8.7%速率上升[7]。成年人群腦血管病發病率為150/10萬～200/10萬，其中缺血性腦血管病占75%～85%，在腦卒中患者中，有20%～25%病例由顱外動脈疾病引起。積極治療動脈狹窄對預防缺血性卒中，降低致殘率和病死率有極為主要的意義[8]。國外從kerber于1980年完成第一例頸動脈血管成形術后，頸動脈支架成形術操作也逐漸成熟[9]，材料學業日新月異，到2001年底，全球已經完成頸動脈支架成形術20 000余例。腦動脈保護裝置出現，術中斑塊脫落造成遠端顱內血管栓塞風險從原來的5%降至2%，支架置入術可代替內膜剝脫術[10]。1998年在國內開始進行頸動脈支架置入術治療顱內動脈粥樣硬化狹窄[11～13]。國家衛生部于2001年11月～2005年5月組織國家“十五”攻關課題，行支架和內膜剝脫術的多中心隨機對照研究。初步結果和國際較大規模研究結果一致，6個月頸動脈支架成形術和頸動脈內膜剝脫術（CEA），總并發癥相似（9.8%～10.7%），安全性和有效性方面與頸動脈內膜剝脫術是相同的[14～15]。2011年12月中華醫學會神經病學分會發布了《中國缺血性腦血管病介入治療指南》，為臨床選擇介入治療患者行標準化評估和制定介入治療策略提供參考[16～17]。目前我國很多醫院開展了此項技術，且逐漸成熟。從各專業醫藥期刊上發表的文章顯示該手術開展讓有效率大大提高，并發癥少，術后狹窄率低，具有廣闊發展前景。我市缺血性卒中發病比例較高，每年新增大約2 500～3 000個腦卒中患者，其中頸動脈狹窄患者就有300～600個，市場需求大。我科主要收治以腦血管疾病為主患者，此項技術開展約有1/3患者獲益，節約患者外出求醫費用，對防治腦血管病起良性循環作用。頸動脈狹窄支架成形術治療應用前景廣闊，減少致殘率和病死率，患者獲益明顯，減少家庭陪護和減輕社會負擔，為實現新余人均80歲以上壽命的夢想提供堅強的醫療保障。

神經介入治療是指在X線透視下利用數字減影血管造影技術，在血管內注射含碘顯影劑，將信號輸入計算機，行減影處理，使充盈造影劑的血管圖像保留下來，而骨骼、腦組織等影像均被減影除去，保留下的血管圖像經過再處理后轉送到監視器上，得到清晰血管影像，顯示血管狹窄部位和程度。在X線監視下利用導管導絲技術，對狹窄處行球囊擴張和血管內支架成形術，直接改善腦供血。在施術過程中，需要注意的是：（1）支架移位：在展開支架前要反復觀察，直到支架處于最理想位置后展開；要選擇適當大小和型號支架。（2）腦動脈遠端栓塞：在置入支架時，脫落碎屑造成動脈遠端栓塞。MRI顯示發生率接近30%，中風發生率3%。過去曾采用置入支架時遠端球囊暫時閉塞頸動脈以減少脫落碎屑引起腦梗塞的方法，現多采用傘狀濾過裝置保護，是較為理想預防措施。萬一發生血栓形成，可行血管內溶栓治療。（3）血管破裂：選擇適當直徑支架，一般不超過狹窄段近端1.5倍。一旦出現破裂，立即用球囊將破裂處動脈閉塞，有條件作外科治療。（4）心動過緩和低血壓：由于操作時對頸動脈竇（球）刺激或損傷所致。在手術前應用阿托品。在手術中或手術后出現，可應用升壓和加快心率等對癥治療。（5）腦再灌注出血：一側頸動脈嚴重狹窄且腦側支循環不佳患者，在頸動脈支架成型術后，有可能發生再灌注出血。術中、術后控制血壓為主要預防措施。（6）血管再狹窄：抗凝治療防止血栓形成、局部放射抑制內膜增生、盡可能減輕對血管損傷等。藥物涂層支架是值得研究的方向。術后肝素化24 h，但目前無證據顯示其有益或者有害。術后應用Aspirin（長期）和Ticlodine（或泰嘉、玻立維，4～l2周）。術后繼續應用Nimodi pine，防止血管痙攣。術后l～2個月行頸動脈超聲檢查，6個月時復查DSA。以后定期隨訪。

對頸內動脈狹窄治療可采用藥物治療、顱內-外動脈吻合術、頸動脈內膜剝脫術、經皮血管成形術等。目前頸動脈內膜剝脫術作為頸動脈狹窄治療的金標準，有幾個多中心大樣本的研究證實CEA治療頸動脈狹窄有效性及安全性。但是CEA作為一種操作要求較高的治療、患者又需全麻等因素限制了其在臨床應用，頸內動脈狹窄伴有冠心病的患者，行CEA治療，死亡率可高達14%。而且目前非配對比較研究發現CEA并發癥較頸動脈支架置入術高。CEA術后神經障礙發生率為10%～12%，并發癥發生率為5%～20%[18]。而支架成型術治療頸動脈狹窄，其有效率可達98.8%，并發癥發生率5.05%，其中輕微腦卒中率2.89%，嚴重卒中率1.08%[18]。所以越來越多人選擇頸動脈支架置入術。而頸動脈支架置入術不需要行頸動脈切開，無需血液斷流和分流；患者只需局部麻醉，術中病人始終清醒狀態，術后恢復快，次日即可下床活動；作為一項微創手術，針孔大小3～5 mm[19～20]。

本研究總結頸動脈支架成形術治療癥狀性頸動脈狹窄的風險如下：技術風險：操作不夠熟練、不規范及設備不夠完善；人員風險：患者個體差異及嚴重基礎疾病，操作者熟練程度、對適應癥把握程度及團隊應急處理能力不夠；市場風險：醫療環境差，術前評估不到位，術前與患者家屬溝通不到位。對此醫院應進行適當政策改變以進一步大力支持本項目及兄弟科室團結協作，這是化解風險的主要力量。總之，應用頸動脈狹窄支架成形術治療癥狀性頸動脈狹窄，可明顯減低致殘率和病死率，病人獲益明顯，減少家庭陪護和減輕社會負擔，經濟效益和社會效益顯著。

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Observation on the Curative Effect of Carotid Stenting for Symptomatic Carotid Stenosis

WU Zhi-zhong, XU Chun-yan, CAO Hong-fei
(Department of Neurology, Xinyu People's Hospital, Xinyu, Jiangxi338000)

Abstract:Objective: To observe the curative effect of carotid stenting for symptomatic carotid stenosis. Methods: The cases with symptomatic carotid stenosis were treated in the hospital from January 2013 to March 2014 were collected. 60 Cases for the observation group were treated by the carotid stenting, and 59 cases were treated by the medical treatment. The therapeutic effect was compared between two groups, the operative complications were recorded, and recurrence rate was compared after one year. Results: In the observation group, there were 63 stents implanted, and the success rate was 100%. The stenosis rate of the observation group (5.0±5.8)% was significantly lower than of the control group (63.4±12.3)% (P＜0.05). The NIHSS score of two groups were followed up for 3, 6 and 12 months after treatment, the scores were significantly better in the observation group than in the control group (P＜0.05). Followed up for 1 year after treatment, the recurrence rate was 5.00% and the mortality rate was 5.00% in the observation group; the recurrence rate reached 22.03% and the mortality rate was 18.64% in the control group. There were significant difference between the two groups (P＜0.05). Conclusion: Carotid stenosis is a safe and effective treatment for symptomatic carotid stenosis, has fewer recurrence and less complications, and is worthy of clinical promotion.

Key words:Symptomatic carotid artery stenosis; Ischemic stroke; Endovascular treatment; Stenting

*基金項目：新余市科技局“社會發展支撐計劃”項目（編號：2013001015）

中圖分類號：R653

文獻標識碼：B

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.02.002

收稿日期：（2016-12-24）