Wiltse入路與傳統后正中入路治療無神經表現的腰椎骨折

李桓宇（湖北中醫藥大學2013級骨傷碩士研究生　武漢430065）

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Wiltse入路與傳統后正中入路治療無神經表現的腰椎骨折

李桓宇
（湖北中醫藥大學2013級骨傷碩士研究生武漢430065）

摘要：目的：探討Wiltse入路與傳統后正中入路治療無神經表現的腰椎骨折的臨床療效。方法：選擇2013年8月～2015年8月符合標準的腰椎骨折患者68例，隨機分為觀察組和對照組各34例，觀察組采用Wiltse入路，對照組采用傳統后正中入路，行釘棒撐開復位內固定，觀察手術效果。68例患者均獲得隨訪，平均隨訪18個月。結果：觀察組患者手術時間、術中出血量、術后引流量及術后（1周）視覺模擬評分（VAS評分）與對照組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），兩組術后椎體高度矯正率及Cobb’s角矯正率差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：在腰椎手術中，相比傳統后正中入路，Wiltse入路治療無神經表現的腰椎骨折更安全有效，有創傷小、出血少及術后恢復快等優點。

關鍵詞：腰椎骨折；無神經表現；Wiltse入路；后正中入路

隨著我國經濟的發展，高能量損傷導致的脊柱創傷骨折在臨床日趨增多，尤以腰椎骨折更為常見，重建脊柱穩定性、恢復椎體高度及腰椎的功能，成為了手術的目的。手術入路的選擇至關重要，傳統后正中入路需廣泛剝離，軟組織損傷嚴重。1968年Wiltse采取經多裂肌和最長肌間隙入路來取代傳統后正中入路，用于椎弓根置釘固定治療無神經癥狀且不需椎管減壓的腰椎骨折。本文筆者對68例無神經表現的腰椎骨折患者分別采用Wiltse入路和傳統后正中入路進行手術治療，旨在評價兩組手術入路的臨床療效。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年8月～2015年8月在湖北省中醫院，廣州軍區武漢總醫院手術治療的爆裂性腰椎骨折患者68例，經X線、CT或MRI檢測確診為單一腰椎新鮮骨折，排除椎管內占位、脊髓損傷及下肢神經癥狀。應用電腦隨機抽樣方法分為觀察組和治療組各34例，觀察組：男20例，女14例；年齡25～55歲，損傷到手術時間3～5 d；骨折部位：L1有15例，L2有10例，L3有9例，Cobb角14～56°。對照組：男22例，女12例；年齡25～55歲，損傷到手術時間3～6 d；骨折部位：L1有13例，L2有12例，L3有8例，L4有1例，Cobb角13～58°。觀察組和治療組在性別、年齡、骨折部位及Cobb角等方面進行比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者一般資料具有可比性。

1.2手術方法

1.2.1觀察組患者俯臥位，令脊柱損傷部位對準手術臺“橋”處，并于胸腹兩側各墊軟枕。以骨折椎體為中心作腰背部正中切口，依次切開皮膚、皮下組織后，略向兩側分離顯露腰背筋膜，于后正中旁開2 cm處切開腰背筋膜后尋找最長肌和多裂肌間隙，用食指插入做鈍性分離至關節突，充分顯露傷椎椎體、上下各一椎體的橫突基底部及上下關節突，保護關節囊，C臂機下透視定位椎弓根螺釘置入點，置入椎弓根螺釘，并連接固定棒，撐開復位、固定。

1.2.2對照組患者俯臥位，令脊柱損傷部位對準手術臺“橋”處，并于胸腹兩側各墊軟枕。以骨折椎體為中心作腰背部正中切口，長12～14 cm。切開皮膚皮下組織，于棘突中線切開棘上韌帶，用骨膜剝離器沿棘突及椎板行骨膜下剝離。牽開骶棘肌，顯露椎板及上、下關節突和橫突根部，采用Weistein解剖定位法結合人字嵴頂點法進行定位進針，C臂機下透視見位置滿意后再置入椎弓根螺釘，并連接固定棒，撐開復位、固定。

1.3術后處理觀察組和治療組術后常規雙側放置負壓引流24～48 h，預防性使用抗生素2～3 d，術后4～6周佩戴支具下床活動，術后定期復查X線及CT。

1.4觀察指標及方法記錄比較兩組的手術時間、術中出血量及術后引流量；術后疼痛視覺模擬評分（VAS），Cobb’s角矯正率及椎體高度矯正率。Cobb角矯正率= [（術前Cobb角－術后Cobb角）/術前Cobb角]×100%，椎體高度矯正率=[（術后椎體高度-術前椎體高度）/術前椎體高度]×100%。

1.5統計學分析所有數據采用SPSS13.0軟件進行統計學分析，數據以均數±標準差表示，計量資料比較采用t檢驗，以α=0.05為檢驗標準，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時間18個月，觀察組和治療組腰椎骨折椎體均骨性愈合，沒有出現骨折復位的丟失或內固定裝置的松動和斷裂。觀察組患者手術時間、術中出血量、術后引流量及術后（1周）疼痛視覺模擬評分（VAS）與對照組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），兩組術后椎體高度矯正率及Cobb’s角矯正率差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1　Wiltlse入路和傳統后正中入路患者結果比較（±s）

表1　Wiltlse入路和傳統后正中入路患者結果比較（±s）

圍手術期參數　Wiltse入路　傳統后正中入路　t值　P值手術時間（min）術中出血量（ml）術后引流量（ml）術后（1周）VAS評分cobb’s角矯正率椎體高度矯正率62.5±15.2 80.8±26.8 30.0±18.5 3.50±0.80 82.9±2.65 83.9±2.36 82.8±16.4 270±30.2 255±50.8 7.20±0.70 82.6±2.54 84.2±2.25 5.29 27.34 24.27 20.55 0.477 0.536 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3　討論

3.1腰背部解剖腰背部軟組織的解剖學中，腰椎周圍肌肉主要分為淺層及深層，淺層肌肉為豎脊肌，包括最外側的髂肋肌，中間的最長肌和最內側棘肌；深層肌肉有多裂肌和回旋肌等[1～2]。經觀察發現最長肌的肌纖維相比之下較為細小，同內側多裂肌之間形成明顯的肌間隙，形成了一個肌間隙即Wiltse間隙。探查該肌間隙可發現其間填充了些許脂肪組織，很容易能快速輕松地進行鈍性顯露分離，因其在該間隙無血管、神經走行[3]。在腰背部肌肉軟組織中，多裂肌在脊柱的穩定性和功能上有決定性作用，多裂肌在下腰段相比較更為發達，由許多腱性及肌性束組成，這些肌性和腱性束起自腰椎上關節突乳突外側，止于其上方某一椎體棘突下緣。目前臨床和學術上公認為，多裂肌只受腰神經后支的內側支配，它穿行于上關節突與橫突底部結合處的溝內，于關節突關節的下方向內扭轉，經過骨纖維管道，向下橫過椎板，進入多裂肌的深面，并且支配多裂肌，同時分支間不存在交通。

3.2Wiltse手術入路的優缺點及適應癥1959年Watkins等學者[4]第一次應用腰方肌與骶棘肌間隙手術入路治療脊柱相關疾病如腰骶椎滑脫等。1968 年Wiltse等學者對Watkins入路做了部分修改，并且第一次提出通過最長肌與多裂肌間隙入路的手術方法，在臨床上取得了很好療效。Wiltse入路并非一開始就是后正中單切口，而是一種雙切口的手術方法，直至1988年，Wiltse和Spencer在臨床上應用這種手術切口進行治療時，發現雙側切口嚴重影響美觀等原因，隨后將皮膚的雙側切口改為后正中單側切口，通過兩側逐層向下顯露至肌間隙，即是現在我們常用的Wiltse手術入路。那孟奇[5]進行研究得出結論，通過對術中出血量、手術時間和平均住院時間的比較，選用Wiltse手術入路要明顯優于傳統后正中入路。在臨床上傳統后正中手術入路的應用較為頻繁，可是經眾多學者的研究發現該入路在顯露過程中需要廣泛過多地剝離腰椎周圍的肌肉，術中容易損傷腰動脈后支的降肌支，出血量明顯增多，很容易導致腰椎周圍肌群缺血萎縮、瘢痕化及脂肪化，甚則壞死；同時因術中牽拉強度過大，極易損傷腰背部脊神經后內支造成肌肉的失神經支配，從而誘發頑固性腰痛[6]。而Wiltse手術入路整個分離顯露過程都是在肌間隙內完成的，經多裂肌與最長肌間進入隙除掉單側的關節突，不改變椎旁肌同棘突及椎板本身的解剖結構，從而維持了腰椎的生物力學方面的穩定性。因肌間隙內無血管、神經，并且還有些許脂肪組織填充，術中視野清晰，經鈍性分離就可輕松顯露，大大縮短了手術時間，同時術中對腰椎旁肌肉（特別是多裂肌）基本沒有任何的創傷，完整的保留了多裂肌的結構和功能的完整性，這對維持脊柱本身的功能和術后行腰背部功能鍛煉起了決定性作用。國外日本學者Tsutsuminoto等[7]于2009年研究椎間隙入路方法后，將Wiltse入路與傳統后正中入路的椎旁肌肌肉損傷及相關影像資料進行比較，利用MRI研究術后多裂肌萎縮和變性，最后表明Wiltse入路組萎縮和變性明顯要少。同時手術本身對多裂肌的損傷越小，則后期遺留腰背部隱痛不適的可能性就越低。當然Wiltse入路本身也有它的局限性，在臨床上對病例的選擇亦至關重要。因Wiltse入路是經最長肌與多裂肌間隙進行顯露，避開了脊柱正中的組織結構，這種方式對椎管顯露不太理想，通過此手術入路進行椎管內減壓有一定難度。所以，針對椎管被骨折塊侵及，并出現了下肢神經癥狀或馬尾綜合征的患者，筆者不建議選用Wiltse入路。因此這種手術入路更多適用于無椎管占位、不需椎管減壓的釘棒內固定術，還可應用于腰椎后外側橫突間融合及極外側椎間盤突出的摘除。

綜上所述，對于無神經癥狀的腰椎骨折在手術入路的選擇上，同傳統后正中手術入路相比較，Wiltse手術入路具有以下明顯優越性：出血少、明顯縮短手術時間、大大減小了對腰椎周圍軟組織的創傷，安全有效，更加符合現在提倡的微創手術理念，在臨床上值得推廣運用。

參考文獻

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[6]董錫亮,楊燕瓊,楊子斌,等.不同手術入路治療爆裂性胸腰椎骨骨折的臨床分析[J].中國傷殘醫學,2012,20(12):37-38

[7]Tsutsumimoto T,Shimogata M,Ohta H,et al.Mini-open versus conventional open posterior lumbar interbody fusion for the treatment of lumbar degenerative spondylolisthesis: comparison of paraspinal muscle damage and slip reduction [J].Spine (Phila Pa 1976),2009,34(18):1923-1928

Wiltse Approach and Posterior Midline Approach for the Treatment of Vertebral Fractures without Neurological Symptom

LI Huan-yu
（Department of Orthopedics, Hubei University of Chinese Medicine, Wuhan430065）

Abstract:Objective: To evaluate the clinical efficacy of Wiltse approach and posterior midline approach for the treatment of vertebral fractures without neurological symptom. Methods: From August 2013 to August 2015, 68 cases were divided into observation group (34 cases) and control group (34 cases), the observation group were treated with Wiltse approach, the control group were treated with posterior midline approach. All patients were received nail fixation rod distraction and the operation efficacy was observed. 68 Patients were followed up for a mean of 18 months. Results: There were no significant difference in postoperative Cobb angle correction rate and vertebral collapse rate (P＞0.05) between groups; While in the operating time, blood loss, postoperative drainage and VAS score one week after operation in the observation group were better than those in the control group (P＜0.05). Conclusion: The Wiltse approach is better than the posterior midline approach for lumbar spine operation, which develops less injury and less bleeding and faster postoperative recovery, etc.

Key words:Vertebral fractures; No neurological symptom; Wiltse approach; Posterior midline approach

中圖分類號：R683.2

文獻標識碼：B

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.02.005

收稿日期：（2015-10-22）